Anda di halaman 1dari 22

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN


PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. K DENGAN DIAGNOSA G3P1A2 UK. 11-12


MINGGU DENGAN ABORTUS INKOMPLIT
DI VK BERSALIN RSUD DR. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN

Tanggal Masuk : 11 April 2017 Jam Masuk : 20.45 WITA


Ruang/Kelas : VK Bersalin Lantai 2 No. Kamar :
Tanggal Pengkajian : 11 April 2017 Jam : 20.45 WITA

II. IDENTITAS KLIEN


2.1 Identitas Klien
Nama Klien : Ny. K
Umur : 36 tahun / 30 Agustus 1980
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Kolonel Sugiono Gg. ABC No. XX
Status perkawinan : Menikah
Lama pernikahan : 12 tahun
Diagnosa medis : G3 P1 A2 Uk. 11-12 Minggu Dengan Abortus
Inkomplit
No. register : 34-23-XX

2.2 Identitas Penangung Jawab


Nama : Tn. A
Umur : 37 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat :Jl. Kolonel Sugiono Gg. ABC No. XX
Hubungan dengan Klien : Suami

1
2

III. STATUS KESEHATAN SAAT INI


3.1 Keluhan utama
Saat dikaji klien mengeluh mual muntah, nyeri dibagian abdomen kuadran
kiri bawah. Pengeluaran darah sejak selasa siang dan sudah berganti
pembalut sebanyak 5x namun dari sore sudah tidak terlalu banyak lagi keluar
darah. Darah yang keluar berbentuk gumpalan berwarna merah kehitaman.
Klien sangat menyayangkan untuk kehamilan nya yang ke-3 ini harus
keguguran kembali.
P : Nyeri dibagian abdomen hilang timbul ketika bergerak
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk

R: Nyeri menyebar ke seluruh bagian perut

S : Skala nyeri 5/sedang (skala 0-10)

T : Nyeri muncul hilang timbul ±10 menit

3.2 Alasan masuk rumah sakit


Klien mengatakan nyeri dibagian abdomen kuadran kiri bawah. Pengeluaran
darah sejak selasa siang dan sudah berganti pembalut sebanyak 5x dengan
tekstur berbentuk gumpalan. Dan saat dilakukan pemeriksaan USG dari Dr.
Halim selasa sore dikatakan sudah mengalami keguguran. Setelah itu klien
dianjurkan untuk ke RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin untuk
dilakukan tindak lanjutan. Klien masuk IGD dan diantar ke VK Bersalin
pukul 18.00 WITA.

IV. RIWAYAT KEPERAWATAN


4.1 Riwayat obstetri
 Riwayat menstruasi
Usia menarche klien 12 tahun. Siklus menstruasi klien teratur dengan
lamanya 7 hari. . Darah menstruasi keluar banyak pada hari kedua.
Tidak ada keluhan selama menstruasi. HPHT 24 Januari 2017 HPL 31
Oktober 2018
3

 Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

No 1 (pertama) 2 (kedua) 3 (ketiga)


Anak ke
Tahun 2016 2016 2017

Umur Aterm 16-17 mgg 11-12 mgg

Kehamilan kehamilan

Penyulit Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Persalinan
bantuan/
Persalinan Jenis Abortus Abortus
vacum

Penolong dokter Dokter Dokter

Penyulit Tidak ada Kuret Kuret

Komplikasi Laserasi Tidak ada Tidak ada Tidak ada


Nifas
Infeksi Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Perdarahan Tidak ada Ada Ada

Anak Jenis Laki-laki - -

BB 2500gram - -

PB - - -
4

 Genogram

X Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

X : Meninggal

: Klien

:Tinggal satu rumah

Nama: Ny. K
Umur: 36 tahun
Diagnosa : G3 P1 A2 Uk. 11-12 Minggu Dengan Abortus Inkomplit

4.2 Riwayat keluarga berencana


Klien melaksanakan KB. Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelumnya
adalah metode kontrasepsi suntik 3 bulan
4.3 Kesehatan
Klien mengatakan penyakit yang pernah dialami klien sebelumnya adalah
demam biasa. Dan sembuh dengan obat yang dibeli diwarung.
4.4 Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit
apapun.

V. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS


5.1 Pola Nutrisi
 Nafsu makan : Baik
 TB dan BB
TB : 155 cm, BB : 60 kg
 Pola makan
Di rumah : Pagi, siang dan malam
Di rumah sakit: 3 x sehari (pagi, siang, malam) dengan 3 porsi makan
habis.
5

 Riwayat alergi terhadap makanan : Klien mengatakan tidak memiliki


alergi terhadap makanan.
 Gangguan pencernaan : Tidak ada masalah pada BAB.
 Saraf pengecapan & penciuman : Berfungsi dengan baik (klien
mampu membedakan rasa dan bau)
 Makanan yang dipantang : Klien mengatakan tidak memiliki
pantangan makanan.
 Perubahan Setelah masuk rumah sakit
klien tidak mengalami perubahan pola makan.

5.2 Pola Eliminasi


 BAK
Klien BAK kurang lebih 6-7 kali dalam 24 jam. Urine berwarna
kuning.
 BAB
Klien BAB 1 x dalam 24 jam. Karakteristik feses lunak dengan warna
kuning gelap.
 Perubahan setelah masuk rumah sakit
Klien setelah masuk rumah sakit belum ada BAB

5.3 Pola Personal Hygiene


 Mandi
Klien mampu mandi 2x dalam sehari.
 Oral hygine
Klien dapat membersihkan mulut dan gosok gigi 2x sehari.
 Cuci rambut
Klien mampu mencuci rambut 2 hari sekali.

5.4 Pola Istirahat dan Tidur


Klien mengatakan tidur normal ±7 atau 8 jam biasanya tidur pukul 22.00
WITA – 05.00 WITA.
6

5.5 Pola aktivitas dan latihan


Klien hanya berbaring atau duduk di tempat tidur saja, dan apabila ingin ke
toilet klien dibantu dengan keluarga untuk berjalan.
VI. PEMERIKSAAN KHUSUS
6.1 Keadaan umum
Klien klien baik terpasang infuse pada ekstremitas atas kanan, kesadaran
Composmentis (GCS E4V5M6)

6.2 Tanda-tanda vital


TD : 100/90 mmHg N : 72 x/menit
R : 24 x/menit T : 36.0oC
6.3 Pemeriksaan head to toe
 Kepala
Tidak ada benjolan pada kepala klien. Warna rambut hitam, tidak ada
lesi atau luka pada kepala.
 Mata
Mata simestris, skelera ikteri, konjungtiva anemis. Klien tidak
memakai alat bantu penglihatan.
 Hidung
Terlihat tidak ada kotoran di dalam lubang hidung, tidak ada polip,
tidak ada cairan yang keluar. klien tidak memiliki reaksi terhadap
alergi.
 Mulut dan tenggorokan
Mulut terlihat bersih. Bibir tampak kering. Tidak ada kesulitan pada
saat menelan.
 Dada dan axilla
Dada klien simetris, tidak terdapat benjolan, tidak menggunakan alat
bantu pernapasan, payudara simetris, tidak ada benjolan, irama
teratur, kedalaman normal, bunyi nafas normal. Tidak ada
pembesaran kelenjar pada axsilla.
 Abdomen
Terdapat nyeri tekan pada bagaian abdomen kuadaran kiri bawah.
Ketika dilakukan perkusi terdapat bunyi timpani. Bising usus 17x/m.
7

 Genitourinary
Klien mengatakan BAK nya keluar banyak, warna urine kuning.
Pengeluaran cairan vagina ada darah dengan berbentuk gumpalan-
gumpalan. VT : Portio lunak, 1 cm, p/u tidak aktif.
 Indera
Penglihatan normal, pendengaran normal, pengecapan normal.
 Ekstremitas (kulit/musculoskeletal)
a. Kulit
Kulit klien berwarna gelap, tekstur kulit kering. Turgor kulit baik,
terpasang infus RL di tangan sebelah kanan.
b. Kuku
Warna kuku putih, kuku pendek dan terlihat tampak bersih. CRT<
2 detik.
c. Skala Otot :
5555 5555

5555 5555

d. Skala aktivitas : 2 (Memerlukan bantuan atau pengawasan orang

lain)

 Pemeriksaan penunjang
Laboratorium Patologi Anatomi
12 April 2017
WBC : 14,1 (normal: 4,0-10,0)
Lymph# : 3,5 x 10 ^3/uL (normal: 0,8 -4,0)
Mid# : 0,9 x 10^3/uL (normal: 0,1-1,5)
Gran# : 9,7 x 10^3 /uL (normal: 2,0-7,0)
Lymph% : 24,6 x 10 ^3/uL (normal: 20,0-40,0)
Mid% : 6,5 % (normal:3,0-15,0)
Gran% : 68,9 % (normal: 50,0-70,0)
HGB : 9,7 g/dL (normal: 11,0-16,0)
RBC : 3,47 x 10^6/uL (normal: 3,50-5,50)
HCT : 29,7 % (normal: 37,0-54,0)
MCV : 85,6 fL (normal: 80,0-100,0)
MCH : 27,9 pg (normal: 27,0-34,0)
8

MCHC : 32,6 g/dL (normal: 32,0-36,0)


RDW-CV : 12,9 % (normal: 11,0-16,0)
RDW-SD : 45,9 fL (normal: 35,0-56,0)
PLT : 315 x 10 ^3/uL (normal: 100-300)
MPV : 6,8 fL (normal: 6,5-12,0)
PDW : 15,0 (normal: 9,0-17,0)
PCT : 0,214 % (normal: 0,108-0,282)

6.4 Therapy yang didapat

Jenis Indikasi dan Kontraindikasi


Dosis
Terapi
Inf. RL 500 cc Indikasi :
Mual dan muntah akibat kemoterapi, dan
radioterapi, pencegahan mual dan
muntah pasca operasi.

Kontraindikasi :
Hipersensitivitas, sindroma perpanjangan
interval QT bawaan.
VII. ANALISA DATA
No Tanggal/jam Data Fokus Etiologi Problem

1 Selasa, 11- DS : Agen cedera biologis Nyeri akut (Buku Diagnosa


04-2017 -Klien mengatakan apabila perut nya ditekan akan terasa (abortus) Keperawatan Definisi dan
keluar darah klasifikasi 2015-2017 Edisi
18.00 WITA
-Klien mengatakan pengeluaran darah sejak selasa siang dan 10, hal 469)
sudah berganti pembalut sebanyak 5x namun dari sore sudah
tidak terlalu banyak lagi keluar darah
P : Nyeri dibagian abdomen hilang timbul ketika bergerak
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk

R: Nyeri menyebar ke seluruh bagian perut

S : Skala nyeri 5/sedang (skala 0-10)

T : Nyeri muncul hilang timbul ±10 menit

DO :
- Pasien tampak meringis dan sering memejamkan mata untuk
menahan nyerinya.

9
10

- TTV :
Tekanan darah : 100/90 mmHg
Suhu : 36,0 0C
Nadi : 72 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Selasa, 11- DS : Resiko Perdarahan (Buku
04-2017 Diagnosa Keperawatan
- Klien mengatakan perdarahan yang dialami klien saat siang
Definisi dan klasifikasi
18.05 WITA hari berbentuk gumpalan berwarna merah kehitaman dan
2015-2017 Edisi 10, hal 408)
sudah berganti pembalut sebanyak 5x.
-Klien mengatakan badan terasa lemas.
Setelah dilakukan kuretase
-Klien mengatakan masih ada terasa darah yang keluar dari
vagina nya

DO:
-Konjungtiva tampak anemis
-Bibir klien tampak kering
TTV :
Tekanan darah : 100/90 mmHg
11

Suhu : 36,0 0C
Nadi : 72 x/menit
Respirasi : 24 x/menit

Selasa, DS: Resiko infeksi (Buku


11-04-2017 -Klien mengatakan terasa nyeri dibagian abdomen bawah Diagnosa Keperawatan
18.10 setelah dilakukan kuretase Definisi dan klasifikasi
WITA P: Kuretase 2015-2017 Edisi 10, hal 405)
Q: Seperti disayat-sayat
R: Abdomen bawah
S: Skala nyeri 3/ ringan (1-10)
T: hilang timbul ±5 menit

DO:
-Darah yang keluar pervagina berwarna kemerahan
12

VIII. PRIORITAS ASUHAN KEPERAWATAN


1. Nyeri b.d Agen cidera biologis (abortus)
2. Resiko perdarahan
3. Resiko infeksi

IX. PERENCANAAN KEPERAWATAN


NO No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
1. 00132 Nyeri b.d Agen cidera Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 1 x 6 Pengkajian :
biologis (abortus) jam, nyeri Klien terkontrol dengan kriteria hasil : 1. Lakukan pengkajian nyeri
1. Laporan dari Klien sendiri
 Memperlihatkan pengendalian nyeri, yang yang komperhensif meliputi
sebagai pilihan pertama untuk
dibuktikan oleh indicator sebagai berikut ( lokasi, karakteristik, awitan
mengumpulkan informasi
sebutkan 1-10, tidak pernah, jarang, kadang- dan durasi, frekuensi, kualitas,
pengkajian
kadang, sering atau selalu) : intensitas atau keparahan nyeri
2. Isyarat non verbal dapat
- Mengenali awitan nyeri dan faktor presipitasinya.
mengetahui ketidaknyamanan
- Menggunakan tindakan pencegahan 2. Observasi isyarat nonverbal
dirasakan Klien
- Melaporkan nyeri dapat dikendalikan ketidaknyamanan
3. Lingkungan yang panas, gaduh
 Menunjukan tingkat nyeri, yang dibuktikan oleh
Mandiri : dan sebagainya dapat
indicator sebagai berikut( sebutkan 1-10: sangat
mempengaruhi keadaan Klien
berat, berat, sedang, ringan, atau tidak ada): 1. Kendalikan faktor lingkungan
yang dapat berdampak pada
 Ekspresi nyeri pada wajah yang dapat mempengaruhi
13

 Gelisah atau ketegangan otot respon Klien terhadap rasa nyeri.


 Durasi episode nyeri ketidaknyamanan. 4. Mencegah bertambahnya rasa
 Merintih dan menangis 2. Pastikan pemberian analgesia nyeri yang dirasakan klien.

 Gelisah terapi atau strategi 5. Klien mampu menggunakan


nonfarmakologi sebelum teknik nonfarmakologi dalam
melakukan prosedur yang memanajemen nyeri yang
menimbulkan nyeri. dirasa.

Penyuluhan pada Klien/ keluarga:

Ajarkan penggunaan teknik


nonfarmakologi (misalnya : teknik
relaksasi dan distraksi, terapi
music, kompres hangat atau
dingin, masase dan tindakan
pereda nyeri lainnya.

Kolaboratif :

Kolaborasi pemberian analgetik


seperti ketorolac jika nyeri tidak
berkurang dengan tindakan
mandiri atau penyuluhan
14

2. 00206 Resiko perdarahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 1 x 6 1. Monitor ketat tanda-tanda 1. Mengetahui jumlah darah
jam, resiko perdarahan klien terkontrol dengan perdarahan yang keluar
kriteria hasil : 2. Catat nilai Hemoglobin dan 2. Mengetahui klien
1. Tidak ada hematuria dan hematemesis Hematokrit sebelum dan mengalami kekurangan
2. Kehilangan darah yang terlihat sesudah terjadi perdarahan darah atau tidak
3. Tekanan darah dalam batas normal sisstole dan 3. Monitor TTV 3. Mengetahui keadaan fisik
diastole 4. Pertahankan bed rest selama dasar pasien

4. Tidak ada perdarahan pervagina perdarahan aktif 4. Mengurangi perdarahan


5. Hemoglobin dan hematokrit dalam batas normal. 5. Kolaborasi dalam pemberian yang terjadi
produk darah (platelet atau 5. Memulihkan pengemablian
fresh frozen plasma) darah apabila terjadi
6. Lindungi klien dari trauma perdarahan
yang dapat menyebabkan 6. Meminimalkan resiko bagi
perdarahan klien mengalami trauma
7. Pertahankan potensi IV line 7. Memudahkan cairan infuse
masuk kedalam tubuh
secara intensif
3. 00004 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 1 x 6 1. Bersihkan lingkungan setelah 1. Meminimalkan resiko
jam, resiko infeksi klien terkontrol dengan kriteria dipakai infeksi pada perawat
hasil : 2. Gunakan sabun antimikroba maupun pada klien
1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi untuk cuci tangan 2. Meminimlakan mikro
15

2. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah 3. Cuci tangan setiap sebelum dan organism
timbulnya infeksi sesudah tindakan keperawatan 3. Meminimalkan
3. Jumlah leukosit dalam batas normal 4. Gunakan baju, sarung tangan mikroorganisme
sebagai alat pelindung 4. Menjaga kesterilan alat,
5. Pertahankan lingkungan aseptik dan menjadikan pelindung
selama pemasangan alat diri bagi perawat
6. Monitor tanda dan gejala infeksi 5. Mengetahui tanda tanda
sistemik dan local infeksi yang ssistemik
7. Monitor kerentanan terhadap 6. Mengetahui klien akan
infeksi rentan terkena infeksi atau
tidak
X. IMPLEMENTASI
Selasa : 11 April 2017
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Diagnosa
NANDA
1 19.15 00132 1. Melakukan pengkajian nyeri -Klien mengatakan nyeri masih dirasakan
WITA 2. Mengkaji tekanan darah nadi dan P : Nyeri dibagian abdomen hilang timbul ketika bergerak
pernapasan Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
3. Mengobservasi isyarat nonverbal R: Nyeri menyebar ke seluruh bagian perut
ketidaknyamanan yang dirasa klien
S : Skala nyeri 5/sedang (skala 0-10)
dengan melihat ekspresi wajah
klien. T : Nyeri muncul hilang timbul ±10 menit
4. Mengendalikan lingkungan yang -Klien tampak meringis kesakitan
dapat mempengaruhi respon klien
-TTV:
terhadap ketidaknyamanan dengan
caramengajarkan teknik relaksasi. Tekanan darah : 100/90 mmHg
Suhu : 36,0 0C
Nadi : 72 x/menit
Respirasi : 24 x/menit

-Setelah diajarkan teknik relaksasi dengan napas dalam, klien paham


dan mengerti dan dapat melakukannya berulang.

16
2. 19.25 00206 1. Monitor ketat tanda-tanda - Klien mengatakan masih ada terasa darah yang keluar dari vagina
WITA perdarahan nya
2. Catat nilai Hemoglobin dan -TTV:
Hematokrit sebelum dan sesudah Tekanan darah : 100/90 mmHg
terjadi perdarahan Suhu : 36,0 0C
3. Monitor TTV Nadi : 72 x/menit
4. Pertahankan bed rest selama Respirasi : 24 x/menit
perdarahan aktif -Terpasang infuse RL
5. Kolaborasi dalam pemberian
- Mukosa klien tampak kering
produk darah
6. Lindungi klien dari trauma yang
dapat menyebabkan perdarahan
7. Pertahankan potensi IV line
3. 19.30 00004 1. Bersihkan lingkungan setelah -Klien mengatakan terasa nyeri dibagian abdomen bawah setelah
WITA dipakai dilakukan kuretase
2. Gunakan sabun antimikroba untuk
P: Kuretase
cuci tangan
Q: Seperti disayat-sayat
3. Cuci tangan setiap sebelum dan
R: Abdomen bawah
sesudah tindakan keperawatan
S: Skala nyeri 3/ ringan (1-10)
4. Gunakan baju, sarung tangan
T: hilang timbul ±5 menit
sebagai alat pelindung
-Darah yang keluar pervagina berwarna kemerahan

17
18

5. Pertahankan lingkungan aseptik


selama pemasangan alat
6. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan local
7. Monitor kerentanan terhadap
infeksi
19

XI. (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)


Selasa: 11 April 2017
Jam Nomor Respon Subjektif Respon Objektif Analisis Masalah (A) Perencanaan Selanjutnya
NO Evaluasi Diagnosa (S) (O) (P)
NANDA
1 21.30 00132 Klien mengatakan Klien tampak meringis Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan
WITA nyeri masih dirasakan Skala nyeri 5 - Mengkaji TTV
P : Nyeri dibagian TD : 100/90 mmHg - Memberikan lingkungan yang
abdomen hilang N : 72 x/mnt nyaman dan tenang.
timbul ketika bergerak R : 24 x/mnt - Mengkaji karakteristik nyeri
o
Q : Nyeri seperti T : 36.0 C - Memberikan posisi yang nyaman.
ditusuk-tusuk - Mengajarkan teknik relaksasi dan
R: Nyeri menyebar ke distraksi
seluruh bagian perut - Berkolaborasi pemberian obat

S : Skala nyeri analgetik.


5/sedang (skala 0-10)

T : Nyeri muncul
hilang timbul ±10
menit

2 21.35 00206 - Klien mengatakan TTV: Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan
WITA masih ada terasa darah TD : 100/90 mmHg 1. Monitor ketat tanda-tanda
yang keluar dari N : 72 x/mnt perdarahan
20

vagina nya R : 24 x/mnt 2. Catat nilai Hemoglobin dan


-Klien mengatakan T : 36.0oC Hematokrit sebelum dan
badan masih terasa -Terpasang infuse RL sesudah terjadi perdarahan
lemas -Mukosa klien tampak kering 3. Monitor TTV
4. Pertahankan bed rest selama
perdarahan aktif
5. Kolaborasi dalam pemberian
produk darah
6. Lindungi klien dari trauma yang
dapat menyebabkan perdarahan
7. Pertahankan potensi IV line
3. 21.40 00004 Klien mengatakan -Darah yang keluar pervagina Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan:
WITA terasa nyeri dibagian berwarna kemerahan 1. Bersihkan lingkungan setelah
abdomen bawah dipakai
setelah dilakukan 2. Gunakan sabun antimikroba
kuretase untuk cuci tangan
3. Cuci tangan setiap sebelum dan
P: Kuretase
sesudah tindakan keperawatan
Q: Seperti
4. Gunakan baju, sarung tangan
disayat-sayat
sebagai alat pelindung
R: Abdomen
5. Pertahankan lingkungan aseptik
bawah
selama pemasangan alat
S: Skala nyeri 3/
6. Monitor tanda dan gejala
ringan (1-10)
21

T: hilang timbul infeksi sistemik dan local


±5 menit 7. Monitor kerentanan terhadap
infeksi
Banjarmasin, April 2017

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(……………………………………..) (……………………………………..)

22