Servicio de Pediatría - HOSCA - San Felipe

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Fiebre sin foco

2014

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Servicio de Pediatría - HOSCA

Revisor: Dr Daniel Cortés

Síndrome Febril sin Foco - Página 1

 Servicio de Pediatría - HOSCA - San Felipe
Introducción

1. Declaración de intención 3. Usurarios a los que está destinada esta guía

El presente documento pretende guiar Equipo de salud a cargo de la atención
al equipo de salud encargado de la atención pediátrica, quienes por área geográfica
pediátrica frente al problema clínico de un deban referir a sus pacientes en cuestión al
niño con fiebre sin clara etiología. Se intenta Hospital San Camilo de San Felipe (HOSCA).
a b a r c a r l o s d iv e r s o s e s c e n a r i o s d e !
enfrentamiento inicial, acorde a la evidencia • Médicos generales en centros de
científica actual y los recursos clínicos atención primaria u hospitalario que
disponibles para ello. deban referir a HOSCA
! • Enfermeras y/o matronas en control de
2. Alcance de la guía niño sano
• Médicos a cargo de pediatría de servicio
Se detalla el proceso diagnóstico y de urgencia de HOSCA
terapéutico inicial recomendado de un • Pediatra residente o staff del servicio de
paciente que presenta fiebre sin clara Pediatría de HOSCA

etiología en forma aguda (fiebre de menos de
7 días de evolución).
!

Síndrome Febril sin Foco - Página 2


I. Aspectos conceptuales
1. Definición
El síndrome de fiebre sin foco (SFSF)
corresponde al paciente que registra una
temperatura igual o superior a 38°C, y en el cual
no es posible localizar el sitio de la infección tras
anamnesis y examen físico detallado.
Si bien registros de temperatura en sitios
distintos a la rectal revelan variabilidad de
50-65%, el sitio al cual se recurrirá con mayor
frecuencia es la región axilar.
Elementos anamnésticos y de examen
físico que deben indagarse para establecer
ausencia de foco clínico figuran en la tabla 1.1
! Bacteremia
Tabla 1.1: Evaluación clínica para determinar
ausencia foco clínico
Anamnesis
Ausencia síntomas tracto respiratorio alto y bajo:
coriza, tos, respiración ruidosa, otalgia, odinofagia.
Sin rechazo de marcha (si previamente la presenta)
Ausencia de irritabilidad y/o cefalea persistente
Sin erupción cutánea
Sin diarrea
Examen físico
Signos vitales en rango normal para edad (excepto
fiebre); incluye SpO2 como quinto elemento de
registro.
Piel: ausencia de púrpura y exantemas
Examen sistema respiratorio alto normal: oídos, nariz
y cavidad oral
Examen pulmonar normal
E x a m e n o s t e o a r t i c u l a r ( i n c l u ye m a rch a o
equivalente) normal
Signos meníngeos ausentes; fontanelas a tensión
normal
Abdomen normal, sin signos peritoneales
! registros de bacteremia oculta, al punto de hacer
2. Epidemiología
La fiebre es uno de los signos más
frecuentes en servicio de urgencia y la principal
causa de consulta ambulatoria, describiéndose
que representa entre 20-40% de las consultas y
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en los lactantes puede alcanzar hasta el 60% de
las consultas. No obstante, lo habitual es que
existan síntomas o signos que nos indiquen cual
es el origen de la infección (cuadros respiratorios,
diarrea, etc), sin embargo en un 20% de los
cuadros febriles en menores de dos años no
logramos identificar el origen (Barraf, 2008)
El problema del paciente pediátrico
menor de 3 años con fiebre es la posibilidad de
que presente una infección bacteriana severa o
invasora (IB1), las que se listan en la tabla 1.2
!
Tabla 1.2: IBI como SFSF
Meningitis
Artritis - osteomielitis
Sepsis urinaria
Celulitis - fasceitis necrotizante
Neumonia bacterémica
!
La probabilidad de que exista una IBI que
se presenta como SFSF, es diferente de acuerdo a
la edad, considerándose más alta en neonatos,
menor durante el primer trimestre y aún menor
entre los 3 meses y los 3 años.
3. Etiología
La mayor parte de los cuadros catalogados
como fiebre sin foco corresponden a enfermedad
de etiología viral y autolimitada, sin embargo,
existe un 1 - 2% de pacientes que corresponden a
IBI.
La etiología es variable y se establece
como punto de corte los 3 meses para considerar
las etiologías de IBI propias del RN y las de los
lactantes.
Los gérmenes más frecuentes en estos
grupos etarios se lista en la tabla 1.3.
La incorporación de vacunas contra
Haemophilus influenzae tipo b y Streptococcus
pneumoniae, han modificado ostensiblemente los
casi nula la presencia de enfermedad invasora
por Haemophilus influenzae tipo b (38 casos en
menores de 5 años en 2010 en Chile) y cifras de
menos de 1% para bacteremia por Streptococcus
pneumoniae en países con registros post-
inmunización universal. Situaciones ambas que

impactan principalmente a los mayores de 3
meses
! respuesta fisiológica generalmente a una proceso
Tabla 1.3: Etiologías asociadas a IBI
Recién Nacidos
Group B streptococcus
Escherichia coli y otras enterobactereas
Listeria monocytogenes
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Neisseria meningitidis
Salmonella spp.
Streptococcus grupo D
Lactantes mayores de 3 meses
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
Escherichia coli
Staphylococcus aureus
! a los pacientes de mayor riesgo de presentar IBI
4. Fisiopatología
El mecanismo fisiopatológico fundamental
de la fiebre es el cambio en en punto de
regulación de la temperatura a nivel hipotalámico
a nivel de temperatura más alto, debido a algún
proceso patológico.
Este cambio en la configuración funcional
del centro regulador de la temperatura podría ser
mediado por la liberación de prostaglandinas,
(PgE principalmente) por las células endoteliales
de la microvasculatura cerebral cercana al área
hipotalámica termorreguladora. Este mecanismo
es estimulado por dos tipos de sustancias
circulantes:
! 38°C
4.1. Pirógenos exógenos: Se refieren a las
diferentes moléculas que provenientes de
diversos agentes (infecciosos, fármacos, etc)
pueden actuar directamente sobre el centro
regulador o estimular la liberación de
pirógenos endógenos por macrófagos y otras
fuentes.
4.2. Los principales pirógenos endógenos son la
interleucina 1, el factor de necrosis tumoral
(TNF) y los interferones. Estos últimos
producen la activación de los macrófagos y
pueden incrementar la producción de
interleucina 1 y el TNF.
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!
Debe entenderse a la fiebre como una
infeccioso que activa una respuesta inmunitaria y
liberación de citoquinas. De lo anterior, se
desprende una naturaleza beneficiosa desde el
punto de vista inmunitario, sabemos por ejemplo
que a temperaturas mayores de 38º existe una
optimización del funcionamiento de la
inmunidad natural.
En suma, la fiebre tiene el mismo
mecanismo fisiopatológico aunque sea producida
por muy diferentes etiologías, infecciosas y no
infecciosas, lo que la convierte en un signo
totalmente inespecífico. Habitualmente la fiebre
es causada por patologías banales y suele ser de
corta duración, resolviéndose sin necesidad de
tratamiento.
!
5. Racionalidad de la Conducta
El manejo del SFSF consiste en identificar
para solicitar en ellos exámenes e iniciar
eventualmente tratamiento empírico. El riesgo
está determinado principalmente por la edad, la
clínica y presencia o no del antecedente de
inmunización.
!
6. Manejo sintomático de la fiebre
Si bien ya se analizó el rol beneficioso de
la fiebre, ésta es generadora de malestar.
Acorde a las recomendaciones actuales,
se sugiere:
• Tranquilizar a los familiares respecto a
naturaleza de la fiebre. Disminuir la pirofobia.
• Explicar que fiebre es temperatura mayor a
• Evitar combinaciones de medicamentos.
Aumenta error de administración de fármaco
• No indicar antipirético a horario
preestablecido
• Emplear acetaminofeno a dosis 10-15 mg/kg/
dosis hasta un total de 90 mg/kg/d (c/4 h). o;
Ibuprofeno 5-10 mg/kg/d (c/ 6 h) hasta dosis
máxima de 40 mg/kg/d. Éste último puede ser
empleado a contar de los 6 meses.
• Las medidas físicas no son recomendables,
dado que su efecto benéfico es marginal
respecto al uso de antipirético aislado y
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existe eventuales efectos adversos (incomodidad)


!
!
!

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II. Conducta según edad

1. Recién nacido Si existe duda clínica, hemograma o PCR
alterados se debe mantener antibióticos por 7
El recién nacido (RN), corresponde a un
días y dar de alta con paciente afebril y
grupo de alto riesgo por la inmadurez de sus
exámenes normalizados
mecanismos inmunitarios y lo inespecífico de sus
manifestaciones clínicas. Protocolos de estudio
!
revelan que tras evaluación y categorización de 2. Lactante de 1 a 3 meses
paciente como bajo riesgo de IBI, éstas se dan en
En este grupo de pacientes aún se
un 7%, revelando la imprecisión de dichos
presentan infecciones por los microrganismos
criterios para este grupo etario.
que se transmiten en período perinatal, aunque la
El manejo inicial de estos pacientes será
infección bacteriana invasiva predominante en
hospitalizado, de acuerdo al flujograma 1.
este grupo es la infección urinaria.
Se debe considerar en el diagnóstico
A diferencia del RN, en este grupo, la
diferencial la existencia de sobreabrigo, por lo
clínica permite identificar los pacientes del alto
que se debe objetivar fiebre, por el equipo de
riesgo, por lo que se puede, tras la evaluación
s a l u d , a n t e s d e d e fi n i r n e c e s i d a d d e
clínica, indicar manejo ambulatorio y evitar
hospitalización y estudio, salvo que el paciente
exposición innecesaria a antimicrobianos.
se aprecie clínicamente comprometido.
Nuestro servicio adopta la estrategia de
De esta forma, se propone para estos
estudio parcial de sepsis, basada en los Criterios
pacientes hospitalización y estudio completo de
de Rochester (tabla 2.2). que tiene un valor
sepsis como se detalla en la tabla 2.1,
predictivo negativo de 98,9% una vez
independiente del aspecto clínico del paciente.
! categorizado los pacientes como de bajo riesgo.
!
Tabla 2.1: Estudio completo de sepsis Tabla 2.2: Criterios de Rochester de bajo riesgo
Hemograma (con diferencial blancos) ; Clínica
Sangre
Hemocultivos (2) ; Proteína C reactiva
Buen aspecto
Orina completa + Urocultivo (muestreo
Orina Ausencia foco osteoarticular y ótico
válido para edad)
Citoquímico ; Cultivo ; Si meningitis Previamente sano
LCR
aséptica: PCR virus Herpes RNT
Imágenes Rx Tórax AP-Lat Sin uso previo de ATB
! Alta con su madre;
Se inicia de inmediato terapia antibiótica Sin enfermedad subyacente;
empírica con el siguiente esquema: Ausencia fototerapia
Laboratorio Normal
• Gentamicina ev, 8 mg/Kg primera dosis,
Leucocitos > 5.000 y < 15.000 ;
luego 6 mg/Kg/día en una sola dosis diaria
• Ampicilina ev, 200 mg/Kg/día en 4 dosis Baciliformes < 1.500
! Orina: < 10 leucocitos x campo
En caso de prematuros o RN de menos de Deposiciones: < 5 leucocitos/campo si hay diarrea
1 semana de vida, ajustar dosis según neofax.
! !
Adicionalmente a estos criterios, se
Si a las 24 horas el paciente tiene utilizará también la proteína C reactiva (PCR),
hemocultivos negativos y clínicamente se cuyo valor considerado significativo en esta edad,
aprecia en buenas condiciones y resto del para considerar riesgo, será ≥ 40 mg/L.
estudio normal, se suspende el antibiótico y se
observa por 24 horas antes del dar el alta.
!
Debemos considerar que la estrategia
Si el paciente presenta cultivos positivos basada en los criterios de Rochester, que excluye
se ajusta tratamiento según foco y antibiograma. la realización de punción lumbar en pacientes de

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bajo riesgo, tiene un riesgo de 1:500 a 1:1000 de
no diagnosticar una meningitis bacteriana oculta.
! recién nacido.
El manejo sugerido para este grupo de
pacientes queda graficado en el flujograma 2 y se
puede resumir en:
!•
Estudio con hemocultivos, orina completo y
urocultivo, histograma y PCR para todos los
pacientes en que se haya objetivado la fiebre
• Aplicar critérios de Rochester + PCR, si el
paciente es de bajo riesgo se indica manejo
sintomático ambulatorio
• Si el paciente es sospechoso de ITU manejar
según protocolo respectivo (hospitalizar e
iniciar cefotaxima)
• Si el paciente es de alto riesgo y estudio
inicial no es sugerente de ITU se debe
realizar punción lumbar para estudio de LCR
e iniciar terapia empírica
! Streptococcus pneumonie en nuestro medio (10
La indicación de punción lumbar y
estudio de LCR se realizará en todo paciente que:
!•
Presente toxicidad clínica, irritabilidad
desproporcionada o fontanela abombada
• Criterios de Rochester alto riesgo, en
ausencia de infección urinaria
• Bacteremia con hemocultivo positivo en
ausencia de infección urinaria
∗ PCR ≥ 40 mg/L
! invasiva. Tales condiciones implicarán búsqueda
Si el paciente con Rochester en nivel de
riesgo o PCR alta presenta PL normal y no es
Tabla 2.3: Escala de Observación de Yale
Parámetro Normal=1
Calidad llanto Fuerte ; contento
Reacción a estímulo Llanto breve o
parental contento
Mantiene vigilia o
Variación del estado
fácil despertar
Color Rosado
Hidratación Normal
Reactividad social Sonríe; alerta
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sugerente de ITU se iniciará tratamiento empírico
con esquema biasociado similar al usado en
!
En paciente de alto riesgo que se decide
inicio de antibióticos, se recomienda suspensión
de antibioticoterapia si los cultivos son negativos
a las 48 horas y el paciente se encuentra con
buen aspecto clínico o evoluciona con cuadro
sugerente de etiología viral.
!
2. Lactante de 3 a 36 meses
Grupo particular de pacientes, en quienes
se considerará fiebre con riesgo de IBI
temperatura sobre 39°C (como factor predictor
único, presenta un riesgo 3% de infección
bacteriana invasora).
En la actualidad existe cobertura universal
contra Haemophilus influenzae tipo b y
valente). En otras regiones se ha evidenciado con
esta estrategia de inmunización un marcado
descenso de bacteremia por neumococo, así
como la incidencia global de bacteremia oculta.
Para la evaluación de estos pacientes, se
deberá considerar toxicidad clínica de paciente,
estableciéndose que valores de la Escala de
Obsveración de Yale - YOS (Tabla 2.3) 11-15
predicen 26% riesgo infección bacteriana
invasiva y 16 un 92% riesgo de infección
dirigida de infección urinaria oculta, bacteremia
oculta, neumonía oculta o meningitis bacteriana
Moderado= 3 Severo= 5
Sollozo o apagado Débil; con quejido
Llora, se adormece y
Llanto inconsolable
cuesta activarlo
Se adormece; cuesta Si está dormido, casi
despertarlo imposible despertar
Acrocianosis Pálido cianótico; moteado
Piel pastosa; enoftalmo,
Mucosas secas
mucosas secas
Facies ansiosa, no alerta,
Sonrisa o alerta breve
embotada
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de sospecharse. Por otra parte, valores inferiores a
10 se relaciona con un riesgo de 3% o menos y
podrá optarse conducta expectante.
! hospitalizado el paciente, la decisión de
Se propone que ante mujeres menores de
2 años u hombres menores de 1 año (6 meses en
caso de estar circuncidados), el estudio inicial se
realice con orina completa y urocultivo por
método válido. De confirmarse infección
urinaria, se debe tratar acorde a las condiciones
de paciente y el protocolo pertinente. Ante
!
ausencia de este escenario clínico, se sugiere
conducta acorde a flujograma 3.
Debe considerarse que una vez
antibioticoterapia empírica deberá decidirse
prioritariamente en relación al aspecto clínico del
paciente. De no existir toxicidad clínica, se
recomienda esperar el resultado de cultivos ó la
detección de foco tras evaluación clínica seriada.
En caso de decidir uso de ABT empírico la
recomendación es Cefotaxima 150 mg/Kg en 4
dosis y ajustar de acuerdo a cultivos


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Flujograma

Flujograma!1:!Algoritmo!manejo!Recién!nacido!fiebre!sin!foco.!

RN#(<28#días)$con$fiebre$
objetivada

Hospitalizar

Estudio(sepsis(completo((tabla(3)
Coprocultivo+si+diarrea
Inicio&antibioticoterapia:
• Gentamicina!
• Ampicilina!!

! !

24#h#evaluación"cultivos
T +

Suspender)antibiótico%%si% Tratamiento*según"
buen%aspecto%paciente aislamiento*y*foco

Alta!si!afebril!y!buen! Mantener!hospitalizado!
aspecto!general si!persiste!fiebre:!
evaluar!foco.
Si!mal!aspecto:!
mantenga!antibiótico,!
Control!en!24!h! considere!Sepsis!o!
Policlínico!Pediatría diagnóstico!diferencial!
pertinente!

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 subyacente;!Ausencia!fototerapia!
Examen!Físico! Buen!aspecto.!Ausencia!foco!osteoarticular!y!ótico!
Parámetros!laboratorio! Leucocitos!>!5.000!y!<!15.000!;!!
Baciliformes!<!1.500! Servicio de Pediatría - HOSCA - San Felipe

! Orina:!<!10!leucocitos!x!campo!
Deposiciones:!<!5!leucocitos!por!campo!si!diarrea!
RNT:!recién!nacido!término!;!ATB:!antibiótico!

Flujograma!2!!
Lactante!1!a!3!meses!
! !

!
Criterios!de!Rochester!
! +!Hemocultivos!(2)!+!
Urocultivo!
!

! BAJO!RIESGO! !!ALTO!RIESGO!

! Manejo!sintomático! !!HOSPITALIZAR!

Manejo!ambulatorio! Si! orina! completa! Si!No!ITU:!!

! !
sugerente,! manejo! según!
Seguimiento!Policlínico! Adicionar!estudio!LCR!e!
! Pediatría!24!h!
protocolo!pertinente!
inicio!ATB!biasociado.!
! Continuar!según!
!
Flujograma!1!a!la!espera!
! resultado!cultivos!
!
!
!

!
Si!cultivos!negativo!a!las!
! 48!h!en!paciente!de!buen!
aspecto:!suspender!
! antibioticoterapia!y!
mantener!observación!
! por!24!h.!*!

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Flujograma!3.!! Lactante!3!a!36!meses!!
Anamnesis!y!Ex!físico!
!
detallado!
!
! T°!≥!39°C!
Sin!Foco!
! !

! Escala!YOS!(sin!fiebre)!
Tóxico!>!10!!
No!
! Sí!

Manejo!sintomático! Orina!Completa!+!Urocultivo!!
! Sí! Tratamiento!según!
Control!48!h!APS!o!UE!
protocolo!ITU!
No!
!
Persiste!

! Se!deberá!continuar! ! Reevaluación!y!Sin!foco:!
estudio!de!foco!con! Solicite!Hemograma!y!PCR!
! exámenes!
Si!
!

! Leucocitos!<!15000! Bacteriemia!oculta!si:! Sospeche!Neumonia!oculta!

y!PCR!<!40!mg/L! Leucocitosis!>!15.000! con!Leucocitos!>!20.000!o!
! y/o!Fiebre!>!40°!**! signos!respiratorios!
!
! Sí! Rx!tórax! Sí!
Persiste!
Manejo!sintomático!y! Hospitalizar,! Amoxicilina!80T100!
! Reevaluar!y!Tomar! mg/k/d!
reevaluación!48!h!si!buen!
aspecto!paciente.!*! Hemocultivos!(2)! Considerar!criterios!
! Hospitalizacion!NAC!

! !
No!tóxico:!Manejo!sintomático! Si!aspecto!tóxico!sin!fiebre:!
! y!reevaluación!clínica!de!foco! Realizar!Punción!lumbar!

! No!

! Si!MBA:! Cefotaxima!150!mg/kg/d.!
!
Traslado!a!UCI! Ajuste!según!Hemocultivos.!!
Inicie!tratamiento!ATB! Reevalúe!foco!clínico!
!

∗ Considere!ruralidad!o!mal!acceso!a!centro!salud!para!hospitalizar!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
**!Considere!mayor!probabilidad!de!infección!bacteriana!invasiva!si!PCR!>!70!mg/L!

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