SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ______________________________________________________________

Jabatan : ______________________________________________________________

No HP : ______________________________________________________________

Alamat : ______________________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar tidak bersedia memindahkan kartu kesehatan saya
subsidi dari pemerintah (JAMKESMAS) ke kartu kesehatan yang difasilitasi Rumah Sakit Umum
Prasetya Bunda.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun juga.

Tasikmalaya, ________________

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

____________________________

(Nama Lengkap dan tanda tangan)