LAPORAN HASIL IMUNISASI RUTIN BAYI DESA

DESA : PANDANSARI LAP.DES. I b

PUSKESMAS : NGANTANG
BULAN/ TAHUN : JANUARI 2016

BAYI DIIMUNISASI
TARGET HBO(0<7)HARI BCG / POLIO 1 HBC1 / P2 HBC 2 / P3 HBC3 / P4 CAMPAK PENTABIO CAMPAK BOOSTER
NO POSYANDU
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
BAYI
L P ∑ % L P ∑ % L P ∑ % L P ∑ % L P ∑ % L P ∑ % L P ∑ % L P ∑ %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 28 29 30 31

1 PLUMBANG 15 0 0 1 2 3 20 0 0 1 1 6.67 1 1 6.67 0 0 1 1 0

2 BALES 8 0 0 0 0 2 2 25 1 1 12.5 1 1 12.5 0 0 0 2 2

3 MUNJUNG 9 1 1 11.1 1 1 11.1 0 0 1 2 3 33.3 1 1 11.1 1 1 11.1 1 1 0

4 SAMBIREJO 14 1 1 7.14 2 2 14.3 1 1 7.14 1 1 7.14 2 2 14.3 2 2 14.3 4 4 0

5 WONOREJO 9 0 0 0 0 1 1 2 22.2 2 2 22.2 0 1 1 11.1 0 3 1 4

6 KLANGON 7 1 1 2 28.6 1 1 2 28.6 1 1 2 28.6 0 0 0 0 1 1 14.3 0 0

7 SEDAWUN 15 3 3 20 2 2 13.3 1 1 6.67 1 1 6.67 1 1 6.67 1 1 6.67 2 2 1 1

PANDANSARI 77 2 5 7 9.09 2 8 10 13 2 6 8 10.4 4 5 9 11.7 4 2 6 7.79 5 1 6 7.79 7 1 8 5 2 7

*(TOTAL BULAN INI
**)TOTAL KUMULATIF
***) LUAR WILAYAH
1 BANTUREJO 1 3 4 1 1 1 1 1
2 SIDODADI 1 1
3
4
5

PANDANSARI, 25 Januari 2016

PENANGGUNG JAWAB IMUNISASI
TT HAMIL (T5) : 2
TT CANTIN :3

SISA VAKSIN : BCG : 1 Pentabio : 2

POLIO : 0
CAMPAK : 1 WIN KUSANTI Amd.Keb
DPT HB Com : 2 NRPTT. 13.4.047.13583
 HB unije : 5
REKAP LAPORAN HASIL IMUNISASI RUTIN BAYI DESA
DESA : PANDANSARI LAP.DES. I b
PUSKESMAS : NGANTANG
BULAN/ TAHUN : 2015

BAYI DIIMUNISASI
TARGET HBO(0<7)HARI BCG / POLIO 1 HBC1 / P2 HBC 2 / P3 HBC3 / P4 CAMPAK IDASKAP
NO BULAN
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
BAYI
L P ∑ % L P ∑ % L P ∑ % L P ∑ % L P ∑ % L P ∑ % L P ∑ %
1 2 3 4 5 6 13 14 15 19 20 21 25 26 27 31 32 33 34 35 36 37 38 39

1 JANUARI 7 3 3 6 6 4 10 4 7 11 2 2 4 1 3 4 3 3 6 3 3 6

2 PEBRUARI 7

3 MARET 7

4 APRIL 7

5 MEI 7

6 JUNI 7

7 JULI 7

8 AGUSTUS 6

9 SEPTEMBER 6

10 OKTOBER 6

11 NOPEMBER 6

12 DESEMBAER 6

TOTAL 77 3 3 6 6 4 10 4 7 11 2 2 4 1 3 4 3 3 6 3 3 6 0
 LAPORAN HASIL IMUNISASI RUTIN BAYI DESA
DESA : BANJAREJO LAP.DES. I b
PUSKESMAS : NGANTANG
BULAN/ TAHUN :

SASARAN BAYI DIIMUNISASI

HBO(0<7)HARI BCG DPT/HB(1) DPT/HB(2) DPT/HB(3) POLIO4 CAMPAK
NO POSYANDU
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
BAYI
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑
1 2 3 4 5 6 13 14 15 19 20 21 25 26 27 31 32 33 34 35 36 37 38 39

1 LAJU 1

2 LAJU 1

3 TURUS

4 BABEH

5 SELOBROJO

BANJAREJO
*(TOTAL BULAN INI
**)TOTAL KUMULATIF
***) LUAR WILAYAH
1
2
3
4
5

BANJAREJO
PENANGGUNG JAWAB IMUNISASI
TT HAMIL (T5) :
TT CANTIN :
AGUSTIN PUJI R
 LAPORAN HASIL IMUNISASI RUTIN BAYI DESA
DESA : PANDANSARI
PUSKESMAS : NGANTANG
BULAN/ TAHUN :

SASARAN BAYI DIIMUNISASI

HBO(0<7)HARI BCG DPT/HB(1) DPT/HB(2) DPT/HB(3) CAMPAK
NO POSYANDU
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
BAYI
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑
1 2 3 4 5 6 13 14 15 19 20 21 25 26 27 31 32 33 37 38 39

1 PLUMBANG 15

2 BALES 8

3 MUNJUNG 9

4 SAMBIREJO 14

5 WONOREJO 9

6 KLANGON 7

7 SEDAWUN 15

PANDANSARI 77
7
 REKAP
DESA : PANDANSARI
PUSKESMAS : NGANTANG
BULAN/ TAHUN :

BAYI DIIMUNISASI
HBO(0<7)HARI BCG DPT/HB(1) DPT/HB(2) DPT/HB(3) CAMPAK
NO JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑
1 4 5 6 13 14 15 19 20 21 25 26 27 31 32 33 37 38 39

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

3 AGUSTUS

4 SEPTEMBER

5 OKTOBER

6 NOPEMBER

7 DESEMBER

TOTAL
 JADWAL POSYANDU DESA PANDANSARI TH 2016

BULAN
NO NAMA POSYANDU
JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER

12 9 8 5 17 7 19 9 13 11 8 13
1 PUMBANG
Selasa Selasa Selasa Selasa Selasa Selasa Selasa Selasa Selasa Selasa Selasa Selasa

2 BALES
8 5 4 8 13 3 1 5 2 7 4 2
Jumat Jumat Jumat Jumat Jumat Jumat Jumat Jumat Jumat Jumat Jumat Jumat

3 MUNJUNG
11 10 7 11 16 6 11 8 5 10 7 5
Senin Rabu Senin Senin Senin Senin Senin Senin Senin Senin Senin Senin

7 4 3 7 12 2 14 4 1 6 3 1
4 SAMBIREJO
Kamis Kamis Kamis Kamis Kamis Kamis Kamis Kamis Kamis Kamis Kamis Kamis

14 11 10 17 19 9 14 11 8 13 10 8
5 WONOREJO
Kamis Kamis Kamis Kamis Kamis Kamis Kamis Kamis Kamis Kamis Kamis Kamis

5 2 1 5 10 31 12 2 6 4 1 6
6 KLANGON
Selasa Selasa Selasa Selasa Selasa Selasa Selasa Selasa Selasa Selasa Selasa Selasa

15 12 11 15 20 10 15 12 9 14 11 9
7 SEDAWUN
Jumat Jumat Jumat Jumat Jumat Jumat Jumat Jumat Jumat Jumat Jumat Jumat

8 PERTEMUAN KADER 18 15 14 18 23 13 18 15 14 17 14 14
 JADWAL POSYANDU DESA BANJAREJO TH 2013

BULAN
NO NAMA POSYANDU
JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER

8 PERTEMUAN KADER
 DATA SASARAN BIAS CAMPAK PUSKESMAS NGANTANG TAHUN 2014
KEBUTUHAN VAKSIN DAN LOGISTIK

SASARAN SASARAN SASARAN CAKUPAN CAMPAK KEBUTUHAN VAKSIN KEBUTUHAN LOGISTIK

NO NAMA SEKOLAH
ADS 5 ML ADS 0,5 ML
KELAS 1 KELAS 2 KELAS 3 ABS % TERIMA DIPAKAI SISA
TERIMA DIPAKAI SISA TERIMA DIPAKAI SISA

1 SDN PANDANSARI II 40 41 34 5

2 SDN PANDANSARI III 5

3 SDN PANDANSARI IV 22 22 28 3

TOTAL 62 13

Pandansari , 23 Desember 2014

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngantang

dr. EKO NOFIYANTO

NIP. 19831105 2010011 009
 KEGIATAN KERJA HARIAN PEGAWAI
PUSKESMAS NGANTANG
BULAN :

NO TGL KEGIATAN TUJUAN HASIL KET

Ngantang, ____________
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS NGANTANG

dr. EKO NOFIYANTO WIN KUSANTI AMD.KEB

NIP.
BUKU KEGIATAN HARIAN

BIDAN DESA
PANDANSARI

WIN KUSANTI AMd.Keb

BUKU KEGIATAN HARIAN

PONKESDES
PANDANSARI

ERY SUWASTIYANI AMd.Kep

 JUMLAH BAYI DAN BALITA RIIL BULAN JANUARI 2016

BAYI BALITA JUMLAH

DUSUN
L P L P L P TOTAL

PLUMBANG 5 3 35 33 40 36 76

BALES 2 4 13 22 15 26 41

MUNJUNG 5 5 14 23 19 28 47

SAMBIREJO 7 7 28 32 35 39 74

WONOREJO 8 4 21 9 29 13 42

KLANGON 2 3 20 17 22 20 42

SEDAWUN 11 4 26 24 37 28 65

40 30 157 160 197 190 387

JUMLAH
70 317 BAYI / BALITA 387

Balita yang Datang Posyandu Bulan JANUARI 2016

BAYI BALITA JUMLAH

DUSUN TOTAL %
L P L P L P RANKING
PLUMBANG 7 5 22 15 29 20 49 64.47 6
BALES 4 7 10 14 14 21 35 85.37 4
MUNJUNG 2 7 13 19 15 26 41 87.23 1
SAMBIREJO 9 5 12 18 21 23 44 59.46 7
WONOREJO 5 3 18 6 23 9 32 76.19 5
KLANGON 3 4 18 14 21 18 39 92.86 3
SEDAWUN 7 6 24 21 31 27 58 89.23 2
JUMLAH 37 37 117 107 154 144 298 77
 DAFTAR SASARAN IMUNISASI BALITA

BULAN : PEBRUARI 2016

NO NAMA BALITA ALAMAT TGL LHR USIA NAMA ORTU IMUNISASI KET

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
 MENINGGAL
NO NAMA ALAMAT USIA SEBAB WAFAT TGGL WAFAT KET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 DAFTAR BALITA DI IMUNISASI CAMPAK BOOSTER
BULAN : NOPEMBER 2014

NO NAMA BALITA SEX ALAMAT TGL LHR USIA NAMA ORTU IMUNISASI KET
1 Fahrikul Rozikin L Plumbang 29 -10 -2011 36 Ika _ Basoni Campak Booster
2 Aryasatya Arka L Plumbang 4/2/2012 33 Farida - Setyo Campak Booster
3 Faldhy Rizky L Plumbang 14 - 2 - 2012 33 Sefa - Widianto Campak Booster
4 Labib Abidin Yuniko L Plumbang 25 - 6 - 2012 29 Jutitik - Meseri Campak Booster
5 Nadira P Plumbang 27 - 12 - 2012 35 Rahayu - Slamet Campak Booster
6 Maulida Zakiya P Plumbang 19 - 1 - 2012 34 Hartatik - Harmaji Campak Booster
7 Zahra nur Faiza P Plumbang 13 - 7 - 2012 28 Nuraini - Pujiono Campak Booster
8 Diandra feriska P Plumbang 14 - 4 - 2012 35 Suyana - aang Campak Booster
9 Inesca P Plumbang 2/5/2012 34 Campak Booster
10 Rizki Dimas p L Bales 21 - 9 2012 26 Etik - Guntono Campak Booster
11 Miranti Fernanda P Bales 21 - 5 -2012 30 Nurliani - Supani Campak Booster
12 Windy Angelina P Bales 7/8/2012 27 Wiwik - Paniaji Campak Booster
13 Revy Natasya P Bales 15 - 8 - 2012 27 Tatik - Teguh Campak Booster
14 Dervianca Firstanta L Munjung 2/12/2011 35 Siti K - Admadi Campak Booster
15 M. Eka zakaria L Munjung 19 - 12 - 2011 35 Kolila - Budianto Campak Booster
16 Datu Laradipa L Munjung 26 - 1 - 2012 34 Yeyen - Rudi Campak Booster
17 M. Alhafid L Munjung 1/4/2012 31 Pipit - Elip Campak Booster
18 Aslan aprilio L Munjung 19 - 4 - 2014 31 Endah - Solikin Campak Booster
19 Zaki Azka Pratama L Munjung 11/7/2012 28 Nurul - Anto Campak Booster
20 Richo Agustian L Munjung 28 - 8 - 2012 27 Sri wid - Pardi Campak Booster
21 Aliya P Munjung 19 - 1 - 2012 34 Rini - Ali Campak Booster
22 Melia Dewi P Munjung 5/5/2012 30 Muliati - agus Campak Booster
23 Livia P Munjung 11/6/2012 29 Mariatin - Sunyoto Campak Booster
24 Oxtalita P Munjung 14 -10 - 2012 25 Sumiarti - Tohir Campak Booster
25 Zidni Kahnania P Munjung 20-10-2012 25 Mujiasih - Riduwan Campak Booster
26 Ferish Albaktiar L Wonorejo 3/1/2012 34 Tutut - Rokim Campak Booster
27 Alvin Geo Andita L Wonorejo 28-1-2012 34 Nur Kalimah - MisenanCampak Booster
28 Galih sutan Zahir L Wonorejo 13-3-2012 32 Sumaati - Karni Campak Booster
29 Zainal Arif L Wonorejo 10/9/2012 26 Tutik - Barno Campak Booster
30 Silvia Dewi P Wonorejo 16-4-2012 31 Nanik - Miskan Campak Booster
31 Asya Syafira P Wonorejo 19-6-2012 29 Sinah - Wahyudi Campak Booster
32 Sayid Burhanudin L Sedawun 1/1/2012 34 Soliyah - budiono Campak Booster
33 Najwa bahar L Sedawun 22-5-2012 30 Lailatul - Abdul Campak Booster
34 Ziyo Alfaridzi L Sedawun 21-10-2012 25 Yarti - Misji Campak Booster
35 Dinda Adelia P Sedawun 14-3-2012 32 Lasianah- Ponari Campak Booster
36 Mei Sisca P Sedawun 4/5/2012 30 Zeny - Fandy Campak Booster
37 Isnaini f P Sedawun 1/9/2012 26 dewi w- Agis I Campak Booster
38 Nabilatus S P Sedawun 25-10-2012 25 Rodiyah - Arif Campak Booster
JANUARI FEBRUARI
POSYANDU HB 0 BCG D1 D2 D3 C POSYANDU HB 0 BCG D1 D2 D3 C
PLUMBANG PLUMBANG
BALES BALES
MUNJUNG MUNJUNG
SAMBIREJO SAMBIREJO
WONOREJO WONOREJO
KLANGON KLANGON
SEDAWUN SEDAWUN

MARET APRIL
POSYANDU HB 0 BCG D1 D2 D3 C POSYANDU HB 0 BCG D1 D2 D3 C
PLUMBANG PLUMBANG
BALES BALES
MUNJUNG MUNJUNG
SAMBIREJO SAMBIREJO
WONOREJO WONOREJO
KLANGON KLANGON
SEDAWUN SEDAWUN

MEI JUNI
POSYANDU HB 0 BCG D1 D2 D3 C POSYANDU HB 0 BCG D1 D2 D3 C
PLUMBANG PLUMBANG
BALES BALES
MUNJUNG MUNJUNG
SAMBIREJO SAMBIREJO
WONOREJO WONOREJO
KLANGON KLANGON
SEDAWUN SEDAWUN

JULI AGUSTUS
POSYANDU HB 0 BCG D1 D2 D3 C POSYANDU HB 0 BCG D1 D2 D3 C
PLUMBANG PLUMBANG
BALES BALES
MUNJUNG MUNJUNG
SAMBIREJO SAMBIREJO
WONOREJO WONOREJO
KLANGON KLANGON
SEDAWUN SEDAWUN

SEPTEMBER OKTOBER
POSYANDU HB 0 BCG D1 D2 D3 C POSYANDU HB 0 BCG D1 D2 D3 C
PLUMBANG PLUMBANG
BALES BALES
MUNJUNG MUNJUNG
SAMBIREJO SAMBIREJO
WONOREJO WONOREJO
KLANGON KLANGON
SEDAWUN SEDAWUN

NOPEMBER DESEMBER
POSYANDU HB 0 BCG D1 D2 D3 C POSYANDU HB 0 BCG D1 D2 D3 C
PLUMBANG PLUMBANG
BALES BALES
MUNJUNG MUNJUNG
SAMBIREJO SAMBIREJO
WONOREJO WONOREJO
KLANGON KLANGON
SEDAWUN SEDAWUN
 DAFTAR SASARAN IMUNISASI BALITA DAFTAR SASARAN IMUNISASI BALITA

NO NAMA BALITA ALAMAT IMUNISASI KET NO NAMA BALITA ALAMAT IMUNISASI KET
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25

NO NAMA BALITA ALAMAT IMUNISASI KET NO NAMA BALITA ALAMAT IMUNISASI KET
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25

NO NAMA BALITA ALAMAT IMUNISASI KET NO NAMA BALITA ALAMAT IMUNISASI KET
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
JANUARI 2014
HB 0 BCG/P1 DPT 1/P2 DPT 2/P3 DPT 3/ P4 CAMPAK
POSYANDU
L P L P L P L P L P L P
PLUMBANG 1 3 1 1 1
BALES 2 2 1 1 1 1 2
MUNJUNG 1 1
SAMBIREJO 1 2 2 1
WONOREJO 2 2
KLANGON 1
SEDAWUN 1 1 1 1
5 3 4 4 1 0 4 4 4 1 2 2
8 8 1 8 5 4

PEBRUARI 2014
HB 0 BCG/P1 DPT 1/P2 DPT 2/P3 DPT 3/ P4 CAMPAK
POSYANDU
L P L P L P L P L P L P
PLUMBANG 1 1 1 2
BALES 1 1 1
MUNJUNG 1 1 2
SAMBIREJO 1 1 1 1 1
WONOREJO 1
KLANGON 1 1
SEDAWUN 1
2 2 3 1 1 1 1 0 0 5 4 1
4 4 2 1 5 5

MARET 2014
HB 0 BCG/P1 DPT 1/P2 DPT 2/P3 DPT 3/ P4 CAMPAK
POSYANDU
L P L P L P L P L P L P
PLUMBANG
BALES 1 1
MUNJUNG 1 3
SAMBIREJO
WONOREJO 1 1
KLANGON 1
SEDAWUN
3 4 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0
7 0 1 1 0 0

APRIL 2014
HB 0 BCG/P1 DPT 1/P2 DPT 2/P3 DPT 3/ P4 CAMPAK
POSYANDU
L P L P L P L P L P L P
PLUMBANG 4 1 4 1 1 1 2 2 1
BALES 1 1 2 2 1 1
MUNJUNG 1 4 1 1 1 1
SAMBIREJO 1 1 2 1 1
WONOREJO 1 1 1 1 1 1 2
KLANGON 1 1 2 1
SEDAWUN 1 2 3 1 1 2
5 4 8 10 8 8 3 0 2 0 8 7
9 18 16 3 2 15

MEI 2014
HB 0 BCG/P1 DPT 1/P2 DPT 2/P3 DPT 3/ P4 CAMPAK
POSYANDU
L P L P L P L P L P L P
PLUMBANG 1 1 1 1 2 1 1 1 2
BALES 1 2
MUNJUNG 1 4 1 1 1
SAMBIREJO 1 1 1
WONOREJO 1 1 1
KLANGON 1 1 1 3 1 1 2
SEDAWUN 2 1 1 3
4 3 3 2 3 5 9 8 2 0 1 5
7 5 8 17 2 6

JUNI 2014
HB 0 BCG/P1 DPT 1/P2 DPT 2/P3 DPT 3/ P4 CAMPAK
POSYANDU
L P L P L P L P L P L P
PLUMBANG 1 1 2 2
BALES 2 1 1 1 3 2
MUNJUNG 1 1 1 3 1 1
SAMBIREJO 1 1 1 1 2
WONOREJO 1
KLANGON 1 1 2
SEDAWUN 1 2 1 3 1
3 6 3 2 0 1 3 4 8 6 6 1
9 5 1 7 14 7
JULI 2014
HB 0 BCG/P1 DPT 1/P2 DPT 2/P3 DPT 3/ P4 CAMPAK
POSYANDU
L P L P L P L P L P L P
PLUMBANG 1 1 2 1 1
BALES 2 1 1
MUNJUNG 1 1 1 3
SAMBIREJO 3 1 1 1 1 1
WONOREJO
KLANGON 1 1 1 1 1
SEDAWUN 1 1
1 4 2 5 2 3 0 0 3 6 2 3
5 7 5 0 9 5

AGUSTUS 2014
HB 0 BCG/P1 DPT 1/P2 DPT 2/P3 DPT 3/ P4 CAMPAK
POSYANDU
L P L P L P L P L P L P
PLUMBANG 1 1 2 3 3 1
BALES 1 1 3 1 2 2 1
MUNJUNG 1 1 1
SAMBIREJO 3 1 1 2
WONOREJO 1 1 1 1 1
KLANGON 1 2 1 1
SEDAWUN 2 1 1 1
2 3 5 3 9 8 2 4 1 4 3 3
5 8 17 6 5 6

SEPTEMBER 2014
HB 0 BCG/P1 DPT 1/P2 DPT 2/P3 DPT 3/ P4 CAMPAK
POSYANDU
L P L P L P L P L P L P
PLUMBANG 1
BALES
MUNJUNG
SAMBIREJO 2 2
WONOREJO
KLANGON 1
SEDAWUN
3 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1
3 2 0 0 0 1

OKTOBER 2014
HB 0 BCG/P1 DPT 1/P2 DPT 2/P3 DPT 3/ P4 CAMPAK
POSYANDU
L P L P L P L P L P L P
PLUMBANG 2 1 2 2 1
BALES 1 3 1 1
MUNJUNG 1 2
SAMBIREJO 1 1 1 4 1 1 1
WONOREJO 1
KLANGON 1 1 1 2
SEDAWUN 1 1 2 1 1
4 3 1 1 7 4 4 6 2 3 2 2
7 2 11 10 5 4

NOPEMBER 2014
HB 0 BCG/P1 DPT 1/P2 DPT 2/P3 DPT 3/ P4 CAMPAK
POSYANDU
L P L P L P L P L P L P
PLUMBANG 1 1 2 2 2 2 1
BALES 1 1 1 4 1
MUNJUNG 1 1 1 1 2
SAMBIREJO 1 1 4
WONOREJO 1 1 1 2 1
KLANGON 1 1 1 1 1
SEDAWUN 4 1 3 1 2 3
2 6 4 7 1 1 11 3 4 6 5 6
 8 11 2 14 10 11

DESEMBER 2014
HB 0 BCG/P1 DPT 1/P2 DPT 2/P3 DPT 3/ P4 CAMPAK
POSYANDU
L P L P L P L P L P L P
PLUMBANG
BALES
MUNJUNG
SAMBIREJO
WONOREJO
KLANGON
SEDAWUN
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
JANUARI - OKTOBER
HB 0 BCG/P1 DPT 1/P2 DPT 2/P3 DPT 3/ P4 CAMPAK
BULAN
L P L P L P L P L P L P
JAN 5 3 4 4 1 0 4 4 4 1 2 2
FEB 2 2 3 1 1 1 1 0 0 5 4 1
MAR 3 4 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0
APR 5 4 8 10 8 8 3 0 2 0 8 7
MEI 4 3 3 2 3 5 9 8 2 0 1 5
JUN 3 6 3 2 0 1 3 4 8 6 6 1
JUL 1 4 2 5 2 3 0 0 3 6 2 3
AGUS 2 3 5 3 9 8 2 4 1 4 3 3
SEPT 3 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1
OKT 4 3 1 1 7 4 4 6 2 3 2 2
NOP
DES
32 32 31 28 32 30 27 26 22 25 28 25
64 59 62 53 47 53
30 26 26 37 28 23 24 33 27 24 27 24

JANUARI - NOPEMBER
HB 0 BCG/P1 DPT 1/P2 DPT 2/P3 DPT 3/ P4 CAMPAK
BULAN
L P L P L P L P L P L P
JAN 5 3 4 4 1 0 4 4 4 1 2 2
FEB 2 2 3 1 1 1 1 0 0 5 4 1
MAR 3 4 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0
APR 5 4 8 10 8 8 3 ### 2 0 8 7
MEI 4 3 3 2 3 5 9 8 2 0 1 5
JUN 3 6 3 2 0 1 3 4 8 6 6 1
JUL 1 4 2 5 2 3 0 0 3 6 2 3
AGUS 2 3 5 3 9 8 2 4 1 4 3 3
SEPT 3 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1
OKT 4 3 1 1 7 4 4 6 2 3 2 2
NOP 2 6 4 7 1 1 11 3 4 6 5 6
DES
34 38 35 35 33 31 38 ### 26 31 33 31
72 70 64 #REF! 57 64

96 93.33333333 85.33333333 89.33333333 76 85.33333333

18
 LAPORAN BULANAN IMUNISASI
DESA : KAUMREJO
TAHUN : 2016
DPT/HB/HIB 1/ DPT/HB/HIB 2/ DPT/HB/HIB 3/
BAYI BARU LAHIR SURVIVING INFANT HB UNIJECT BCG/POLIO 1 CAMPAK
NO BULAN POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4
L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML
1 JANUARI 2 5 7 2 5 7 2 5 7 2 8 10 2 6 8 4 5 9 4 2 6 5 1 6
2 PEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOPEMBER
12 DESEMBER

TOTAL 2 5 7 2 5 7 2 5 7 2 8 10 2 6 8 4 5 9 4 2 6 5 1 6

IMUNISASI BATITA IMUNISASI BATITA

IMUNDASKAP BATITA TT WUS / TIDAK HAMIL TT HAMIL
NO BULAN DPT/HB/HIB 4 CAMPAK 2 KET
L P JML L P JML L P JML L P JML TT 1 TT 2 TT 3 TT 4 TT 5 TT 1 TT 2 TT 3 TT 4 TT 5
1 JANUARI 5 1 6 117 111 228 7 1 8 5 2 7 3 2
2 PEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOPEMBER
12 DESEMBER

TOTAL 5 1 6 117 111 228 7 1 8 5 2 7 0 0 0 0 3 0 0 0 0 2

 14 19
26 11
43 43
34 38
117 111
 LAPORAN SASARAN DAN LOGISTIK VAKSIN
DESA : PANDANSARI
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2016
PERKIRAAN
JUMLAH (STOK + TOTAL CAKUPAN / SASARAN BULAN
NO NAMA VAKSIN / LOGISTIK STOK AWAL BULAN PENERIMAAN PENERIMAAN) PEMAKAIAN SISA LOGISTIK SASARAN DEPAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 A VAKSIN

1 BCG 3 3 2 1 10 10

2 POLIO 7 7 7 0 33 35

3 DPT / HB / HIB 10 10 10 0 35 35

4 HB - UNIJECT 15 15 13 2 13 10

5 CAMPAK 5 5 4 1 13 15

6 TT 4 4 1 3 7

B ADS / SPUIT

1 0.5 ML 100 100 68 32

2 0.05 ml 15 15 12 3

3 5 ml 10 10 10 0

C SAFETY BOX

1 0.25 L 1 1 1 0

Mengetahui Ngantang, 27 Januari 2016

Kepala Puskesmas Ngantang
Bidan Desa

dr. EKO NOFIYANTO

NIP. 19830511 201001 1009 WIN KUSANTI Amd.Keb
NRPTT. 13.4.047.13583
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI
TEMPAT PELAKSANAAN : DESA KAUMREJO
KABUPATEN/ KOTA : MALANG
PROVINSI : JATIM
BULAN TAHUN : JANUARI 2017

JENIS IDENTITAS GEJALA YANG DIALAMI

KELAMI TEMPAT
NO Batch/ NO Batch/ PEMBERI TANGGAL DEMAM BENGKAK MERAH MUNTAH
NO N TANGGAL PELAYANAN LAIN LAIN
NAMA ANAK UMUR NAMA ORTU ALAMAT Exp Date JENIS Exp Date IMUNISASI IMUNISASI
LAHIR IMUNISASI (sebutkan )
L P JENIS VAKSIN 1 Vaksin 1 VAKSIN 2 Vaksin 2 Jika YA ditandai V
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 FADIA P 1-1-2017 2 MGG WINARTI KAUMAN HB UNIJECT BIDAN POSYANDU 18-1-2017
BCG,P 1
2 ERMA P 11-4-2016 9 BL SULSTINING KAUMAN CAMPAK BIDAN POSYANDU 18-1-2017

3 FAWAS L 17-12-2016 1 BL IDA GADING HB UNUJECT BIDAN POSYANDU 18-1-2017

BCG, POLIO 1
4 NAURA P 5-12-2016 1,5 BL ANIS GADING HB UNIJECT BIDAN POSYANDU 18-11-2017
BCG,POLIO 1
5 FIDA P 15-11-2016 2 BL JUMAROH GADING DPT 1, POLIO 2 BIDAN POSYANDU 18-11-2017

6 NADIN P 31-7-2016 5 BL MITA GADING DPT3, POLIO4 BIDAN POSYANDU 18-1-2017

7 ALIF L 14-12-2016 1 BL SURYANI KRGSARI HB UNIJECT BIDAN POSYANDU 18 -1-2017

BCG,POLIO 1
8 INAS P 22-10-2016 3 BL RENGGA KRGSARI DPT1, POLIO 2 BIDAN POSYANDU 18-1-2017

9 ARKANA L 23-8-2016 5 BL FRIA KRGSARI DPT3,POLIO 4 BIDAN POSYANDU 18-1-2017

10 NUR ARSYA L 3-9-2016 4 BL NUR KRGSARI DPT3,POLIO 4 BIDAN POSYANDU 18-1-2017

Jika ditemukan gejala :

1. Tida minumk mau menetek atau Ngantang, 21 Januari 2017
2. kejang Mengetahui
3. Pucat /biru Kepala Puskesmas
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (> 39 ) lebih dari 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaranmenurun
9. Anafilaktik dr. RURI PUJIANTI
10. Abces NIP 19830523 201101 2 007

Lanjutkan ke formulir pelaporan KIPI serius

 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI
TEMPAT PELAKSANAAN : DESA KAUMREJO
KABUPATEN/ KOTA : MALANG
PROVINSI : JATIM
BULAN TAHUN : JUNI 2017
NO NO
IDENTITAS Batch/ Batch/ PEMBERI TEMPAT TANGGAL GEJALA YANG
NO JENIS KELAMIN TANGGAL Exp Date JENIS Exp Date IMUNISAS PELAYANAN IMUNISAS DEMAM
NAMA ANAK UMUR NAMA ORTU ALAMAT I IMUNISASI I
L P LAHIR JENIS VAKSIN 1 Vaksin 1 VAKSIN 2 Vaksin 2 Jika YA ditandai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 NAKLA L 14-4-2017 2 BL DWI KAUMAN DPT 1, P 2 BIDAN POSYANDU 14-6-2017

2 AKBAR L 15-5-2015 24 BL FITRI KAUMAN C. BOOSTER BIDAN POSYANDU 14-6 -2017

3 LEO L 5-4-2017 2,5 BL TYAS GADING DPT 1, P 2 BIDAN POSYANDU 14-6-2017

4 NUR L 9-9-2016 9 BL SIAMI GADING DPT 2, P 3 BIDAN POSYANDU 14-6-2017

BCG, P 1
5 DAFA L 8-2-2017 4 BL SITI MEI GADING DPT 3, P 4 BIDAN POSYANDU 14-6-2017

6 ALISHA P 7-2-2017 4 BL DENI GADING DPT 2, P 3 BIDAN POSYANDU 14-6-2017

7 ASYAM L 20-2-2017 4 BL VINA GADING DPT 3, P 4 BIDAN POSYANDU 14-6-2017

8 NADIA P 23-3-2017 2, 5 BL SARTI KRGSARI DPT 2, P 3 BIDAN POSYANDU 14-6-2017

9 ANDRA L 10-2-2017 4 BL SOFA KRGSARI DPT 2, P 3 BIDAN POSYANDU 14-6-2017

10 FADILA L 11-11-2015 18 BL NURI KRGSARI PENT.BOOSTER BIDAN POSYANDU 14-6-2017

Jika ditemukan gejala :

1. Tida minumk mau menetek atau Ngantang, 20 Juni 2017
2. kejang Mengetahui
3. Pucat /biru Kepala Puskesmas
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (> 39 ) lebih dari 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaranmenurun
9. Anafilaktik dr. RURI PUJIANTI
10. Abces NIP 19830523 201101 2 007

Lanjutkan ke formulir pelaporan KIPI serius

 GEJALA YANG DIALAMI
BENGKAK MERAH MUNTAH LAIN LAIN
(sebutkan
Jika YA ditandai V )
16 17 18 19

, 20 Juni 2017
ngetahui
Puskesmas

RI PUJIANTI
23 201101 2 007