No KTP : 1371110108930005
Pekerjaan : Mahasiswa PPG UNIMED
Alamat Tempat Kerja : Jl. Willem Iskandar Pasar V, Medan
No Tlp/HP : 085264160774
Nama Orang Tua/ Sdr : Ririn Safitri
No HP Orang Tua/Sdr : 0895613855392
Alamat Orang Tua/Sdr : Lubuk Rayo, RT 03 RW IV, Kel. Koto Panjang Ikua Koto, Kec.
Koto Tangah, Kota Padang, Sumatera Barat
Tanda Tangan
..........................