RUMAH SAKIT GINJAL NY RA HABIBIE

JL.TUBAGUS ISMAIL NO.46 BANDUNG

FORMULIR PEMAKAIAN AMBULANCE

BULAN : JULI 2018
TANGGAL NAMA JAM TOTAL KM TUJUAN PARAF
SUPIR TERIMA KESIAPAN WAKTU AWAL AHIR
TELEPON (MENIT)

Penanggung jawab Mengetahui

Didi Rusmadi Titin Suartini

RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY.R.A. HABIBIE
JL.TUBAGUS ISMAIL NO.46 BANDUNG

CEK LIS PERAWATAN AMBULANCE

BULAN :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
NO JENIS PERAWATAN KONDISI : B= baik,C= cukup, K= kurang
A MESIN
1 Kelayakan olie mesin
2 Kelayakan air radiator
3 Kelayakan baterai
4 Kelayakan tali kipas
5 Kelayakan selang radiator
B MEKANIKAL
1 Kelayakan minyak rem
2 Kelayakan rem tangan
3 Kelayakan kopling
4 Kelayakan oli perseneleng
5 Kelayakan power steering
6 Kelayakan roda kemudi
7 Kelayakan wipper kaca
8 Kelayakan cairan wipper
9 Kelayakan gemouk kolong
10 Kelayakan suspensi
C ELECTRIK
1 Kelayakan LAMPU
2 Kelayakan sistem strater
3 Kelayakan sistem charge accu
4 Kelayakan sistem sirene
5 Kelayakan indikator suhu
6 Kelayakan indikator BBM
7 Kelayakan indikator speedo
8 Kelayakan charger HP
D BODY/INTERIOR
1 Kondisi cat mobil
2 Kondisi pintu dan kunci
3 Kebersihan jok
4 Kebersihan karpet
5 Kebersihan Plafond cabin
6 Kebersihan tandu pasien
7 Kesegaran udara cabin
8 Kebersihan kolong mobil
9 Kesiapan alat bantu pasien
CATATAN :
 CEK LIS PERAWATAN AMBULANCE
BULAN :
TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NO JENIS PERAWATAN KONDISI : B= baik,C= cukup, K= kurang
A MESIN
1 Kelayakan olie mesin
2 Kelayakan air radiator
3 Kelayakan baterai
4 Kelayakan tali kipas
5 Kelayakan selang radiator
B MEKANIKAL
1 Kelayakan minyak rem
2 Kelayakan rem tangan
3 Kelayakan kopling
4 Kelayakan oli perseneleng
5 Kelayakan power steering
6 Kelayakan roda kemudi
7 Kelayakan wipper kaca
8 Kelayakan cairan wipper
9 Kelayakan gemouk kolong
10 Kelayakan suspensi
C ELECTRIK
1 Kelayakan LAMPU
2 Kelayakan sistem strater
3 Kelayakan sistem charge accu
4 Kelayakan sistem sirene
5 Kelayakan indikator suhu
6 Kelayakan indikator BBM
7 Kelayakan indikator speedo
8 Kelayakan charger HP
D BODY/INTERIOR
1 Kondisi cat mobil
2 Kondisi pintu dan kunci
3 Kebersihan jok
4 Kebersihan karpet
5 Kebersihan Plafond cabin
6 Kebersihan tandu pasien
7 Kesegaran udara cabin
8 Kebersihan kolong mobil
9 Kesiapan alat bantu pasien
CATATAN :
RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY.R.A. HABIBIE
JL.TUBAGUS ISMAIL NO.46 BANDUNG

PEMAKAIAN BBM
BULAN : JANUARI 2017
TANGGAL
NO JENIS KENDARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 LIVINA ### 34 32 41 27 166.23
2 AVANZA 27 30 30 87.4
3 GRAND MAX 34 27 61.22
4 AMBULANCE APV 20 20 27 68.03
5 AMBULANCE KIJANG 27 27.21
6 MOTOR SUPRA 1 1 2.72
7 MOTOR SUPRA X 125 2 3 3 3 5 3 3 1 3 25.71 438.52
8 BMW 0
0
PEMAKAIAN BBM 0
BULAN : FEBRUARI 2017 0
TANGGAL 0
NO JENIS KENDARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 496
1 LIVINA 32 34 32 27 124.72
2 AVANZA 27 27 33 27 27 32 30 204.38
3 GRAND MAX 34 27 31 21 34 147.93
4 AMBULANCE APV 32 32
5 AMBULANCE KIJANG 27 30 57.21
6 MOTOR SUPRA 3 3 1 1 3 3 13.88
7 MOTOR SUPRA X 125 3 4 3 3 3 3 3 20.68
8 BMW 38 34 72.35 673.15
0
 PEMAKAIAN BBM 0
BULAN : MARET 2017 0
TANGGAL 0
NO JENIS KENDARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 496
1 LIVINA 41 27 29 32 27 37 35 27 30 284.88
2 AVANZA 30 30 27 17 20 34 40 34 34 266.98
3 GRAND MAX 27 27 33 86.92
4 AMBULANCE APV 27 27 27 81.63
5 AMBULANCE KIJANG 27 20 47.62
6 MOTOR SUPRA 3 3 3 1 4 3 2 4 23.26
7 MOTOR SUPRA X 125 3 3 3 3 3 2 3 3 21.08
8 BMW 27 27.21 839.58

PEMAKAIAN BBM
BULAN : APRIL 2017
TANGGAL
NO JENIS KENDARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 LIVINA 31 27 20 34 31 34 177.27
2 AVANZA 27 30 34 34 27 27 27 206.86
3 GRAND MAX 32 34 34 100.4
4 AMBULANCE APV 27 27.21
5 AMBULANCE KIJANG 34 20 54.42
6 MOTOR SUPRA 3 3 5.44
7 MOTOR SUPRA X 125 3 3 3 3 3 3 3 3 21.83
8 BMW 27 27.21 620.64
0
0
 PEMAKAIAN BBM
BULAN : MEI 2017
TANGGAL
NO JENIS KENDARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 LIVINA 34 27 29 32 34 156.25
2 AVANZA 29 34 34 27 34 158.33
3 GRAND MAX 34 32 66.19
4 AMBULANCE APV 27 27 54.42
5 AMBULANCE KIJANG 33 33.4
6 MOTOR SUPRA 1 1 3 2 3 3 12.92
7 MOTOR SUPRA X 125 3 3 3 3 3 3 3 20.55
8 BMW 34 27 61.22 563.28

PEMAKAIAN BBM
BULAN : JUNI 2017
TANGGAL
NO JENIS KENDARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 LIVINA 27 27 27 34 37 30 182.23
2 AVANZA 27 27 27 34 115.64
3 GRAND MAX 31 34 64.62
4 AMBULANCE APV 20 26 45.92
5 AMBULANCE KIJANG 20 20 27 68.03
6 MOTOR SUPRA 3 1 3 3 1 3 3 1 17.68
7 MOTOR SUPRA X 125 3 3 3 3 3 14.01
8 BMW 34 34.01 542.14
 PEMAKAIAN BBM
BULAN : JULI 2017
TANGGAL
NO JENIS KENDARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 LIVINA 27 41 34 26 127.55
2 AVANZA 27 27 27 34 34 27 32 208.83
3 GRAND MAX 20 27 31 78.94
4 AMBULANCE APV 26 27 27 27 107.24
5 AMBULANCE KIJANG 20 20.41
6 MOTOR SUPRA 3 1 2 3 3 3 3 3 20.03
7 MOTOR SUPRA X 125 3 3 3 3 3 13.87
8 BMW 27 34 61.22 638.09
0

PEMAKAIAN BBM
BULAN : AGUSTUS 2017
TANGGAL
NO JENIS KENDARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 LIVINA 29 27 34 27 27 34 20 199.31
2 AVANZA 34 27 27 27 27 32 174.93
3 GRAND MAX 27 34 27 88.43
4 AMBULANCE APV 27 27 27 81.63
5 AMBULANCE KIJANG 20 27 27 74.83
6 MOTOR SUPRA 1 3 1 3 3 2 1 2 3 20.54
7 MOTOR SUPRA X 125 4 3 3 3 3 3 18.91
8 BMW 34 34 68.02 726.6
 PEMAKAIAN BBM
BULAN :SEPTEMBER 2017
TANGGAL
NO JENIS KENDARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 LIVINA 34 27 31 27 20 27 39 206.25
2 AVANZA 31 27 27 85.03
3 GRAND MAX 27 34 27 88.43
4 AMBULANCE APV 27 27 27 34 115.64
5 AMBULANCE KIJANG 34 34.01
6 MOTOR SUPRA 3 3 3 1 1 3 13.97
7 MOTOR SUPRA X 125 2 3 3 3 3 1 14.96
8 BMW 34 34.01 592.3

PEMAKAIAN BBM
BULAN : OKTOBER 2017
TANGGAL
NO JENIS KENDARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 LIVINA 34 42 31 54 61 27 249.65
2 AVANZA 34 34 27 27 27 27 31 207.47
3 GRAND MAX 27 32 34 93.4
4 AMBULANCE APV 20 27 20 68.03
5 AMBULANCE KIJANG 27 27 29 27 110.88
6 MOTOR SUPRA 1 3 5 3 2 1 2 5 1 3 25.83
7 MOTOR SUPRA X 125 3 2 3 3 3 3 2 17.55
8 BMW 27 27.21 800.02
 PEMAKAIAN BBM
BULAN : NOVEMBER 2017
TANGGAL
NO JENIS KENDARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 LIVINA 27 34 27 32 34 154.55
2 AVANZA 27 27 27 27 ? 27 136.05
3 GRAND MAX 27 27 34 88.43
4 AMBULANCE APV 27 20 27 74.83
5 AMBULANCE KIJANG 34 20 27 81.66
6 MOTOR SUPRA 3 1 1 1 1 3 1 3 2 1 18.36
7 MOTOR SUPRA X 125 3 3 2 3 3 3 2 3 3 23.6
8 BMW 27 27 54.42 631.9 7066.22

PEMAKAIAN BBM
BULAN : DESEMBER 2017
TANGGAL
NO JENIS KENDARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 LIVINA
2 AVANZA
3 GRAND MAX
4 AMBULANCE APV
5 AMBULANCE KIJANG
6 MOTOR SUPRA
7 MOTOR SUPRA X 125
8 BMW
642.3836
 FORMULIR PEMAKAIAN KENDARAAN DINAS
JENIS KENDARAAN SEPEDA MOTOR
NO POL : D 2136 MJ
BULAN :
NO TANGGAL NAMA SUPIR NAMA PEMAKAI TUJUAN KM AWAL KM AKHIR KETERANGAN

PENANGGUNG JAWAB MENGETAHUI

DIDI RUSMADI TITIN SUARTINI