Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN BANTUL


FORMULIR PERMOHONAN KARTU INSENTIF ANAK

No: _______________________

NIK Anak: : ____________________________________________________________

No. Akta Kelahiran : ____________________________________________________________

Nama Anak : _____________________________________________________________

Tempat / Tgl. Lahir : _____________________________________________________________

Nama Ayah : _____________________________________________________________

Nama Ibu : _____________________________________________________________

Alamat Anak : _____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Bantul, ........................................

Pemohon,

Foto ( __________________________ )
3x4

PERSYARATAN :
1. Mengisi formulir pemohon KIA
2. Fotocopi Akta Kelahiran Anak
3. Pas photo anak berwarna ukuran 2x3 (2 lbr)
4. Fotocopi KK SIAK dan KTP Orang Tua