Anda di halaman 1dari 27

BAB I

TINJAUAN TEORI

A. KEHAMILAN

1. Definisi

Kehamilan adalah suatu proses yang dimulai dari konsepi sampai dari
mulai nya persalinan atau lahirnya janin. Lamanya kehamilan yaitu 280 hari
atau 40 minggu. Dihitung dari hari pertama haid terakhir. Kehamilan normal
merupakan kehamilan yang tidak mengalami gejala-gejala atau kelainan
maupun komplikasi dari usia kehamilan 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7
hari), dihitung dari hari pertama haid terakhir.

2. Perubahan Fisiologis Yang Terjadi Pada Saat Kehamilan

Ketika hamil akan banyak perubahan fisik pada tubuh wanita, perubahan
tersebut terjadi karena respon tubuh terhadap kehamilan dimana organ-organ
tubuh menyesuaikan kapasitas dengan bertambahnya tugas dan fungsi serta
sebagai pemberitahuan bahwa perubahan tersebut terjadi sebagai tanda adanya
sebuah proses.
Perubahan tersebut meliputi:
a. Perubahan uterus.
Uterus akan mengalami pembesaran pada bulan-bulan pertama
kehamilan yang dipengaruhi oleh peningkatan hormon estrogen dan
progesteron. Uterus pada wanita yang tidak hamil kira-kira sebesar
telur ayam atau kurang lebih 30 gram karena peningkatan hormon
tersebut pada akhir kehamilan menjadi 1000 gram. Bentuk uterus
pada bulan-bulan pertama kehamilan seperti buah alpukat, agak
gepeng. Pada bulan keempat akan berbentuk bulat. Selanjutnya pada
akhir kehamilan akan kembali seperti semula, lonjong seperti telur.

b. Serviks uteri
Serviks uteri pada kehamilan juga mengalami perubahan karena
peningkatan hormon estrogen. Serviks lebih banyak mengandung
jaringan ikat dan banyak mengandung kolagen, jaringan otot hanya

1
10%. Akibat kadar estrogen meningkat dan dengan adanya
hipervaskularisasi maka konsistensi serviks uteri menjadi lebih
lunak.
c. Vagina dan vulva
Pada vagina dan vulva mengalami perubahan akibat hormon
estrogen . Hipervaskularisasi mengakibatkan vagina dan vulva
tampak lebih merah, agak kebiruan (livide), tanda ini disebut juga
tanda Chadwick. Pembuluh-pembuluh darah alat genetalia interna
akan membesar karena oksigenasi dan nutrisi pada alat-alat genetalia
tersebut meningkat.
d. Payudara ( mamae)
Payudara akan membesar dan tegang akibat hormon
somatomammotropin, estrogen, dan progesteron, akan tetapi belum
mengeluarkan air susu. Estrogen menimbulkan hipertropi sistem
saluran, sedangkan progesteron menembah sel-sel asinus pada
payudara. Disamping itu, dibawah pengaruh progesteron dan
somatomammotropin, terbentuk lemak di sekitar alveolus, sehingga
payudara menjadi lebih besar.
e. Sirkulasi darah ibu
Sirkulasi darah ibu dalam kehamilan dipengaruhi oleh adanya
sirkulasi ke plasenta, uterus yang membesar dengan pembuluh-
pembuluh darah yang membesar pula. Volume darah ibu dalam
kehamilan bertambah secara fisiologi dengan adanya pencairan
darah yang disebut hidremia. Volume darah akan bertambah
banyak, kira-kira 25% dengan puncak kehamilan 32 minggu.
f. Sistem respirasi (pernafasan)
Pada wanita hamil sering ditemukan keluhan rasa sesak dan nafas
pendek yang ditemukan pada kehamilan 32 minggu keatas, hal ini
disebabkan karena usus-usus yang tertekan oleh uterus yang
membesar kearah diafragma, sehingga diafragma tertekan dan
kurang leluasa bergerak. Kebutuhan akan oksigen pada wanita
hamil meningkat ±20% sehingga wanita hamil bernafas lebih
dalam.
g. Traktus digestivus (pencernaan)

2
Pada bulan-bulan pertama kehamilan terdapat rasa enek (nausea).
Mungkin ini akibat pada hormon estrogen yang meningkat. Tonus
otot-otot digestivus menurun, sehingga motilitas seluruh traktus
digestivus juga berkurang. Makanan lebih lama berada dilambung
dan apa yang telah dicerna lebih lama berada diusus.
h. Traktus urinarius (perkemihan)
Pada bulan-bulan pertama kehamilan akan timbul keluhan sering
buang air kecil, hal ini dikarenakan uterus yang mulai membesar.
Keadaan ini akan hilang dengan makin tuanya usia kehamilan. Pada
akhir kehamilan gejala ini akan timbul lagi karena kandung kemih
mulai tegang lagi bila kepala janin mulai turun kearah pintu
panggul.
i. Kulit
Kulit mengalami hiperpigmentasi yang biasa terdapat pada dahi,
hidung yang dikenal sebagai kloasma gravidarum. Pada areola
mammae, linea alba dikenal dengan linea gisea. Hal ini disebabkan
karena terjadinya peningkata melanophore stimulating hormon
(MSH).
j. Berat badan bertambah
Peningkatan berat badan ibu selama kehamilan menandakan
adaptasi ibu terhadap pertumbuhan janin. Berat badan wanita hamil
akan naik kira-kira antara 6,5 kg – 16,5 kg atau rata-rata 12,5 kg
selama hamil atau terjadi kenaikan berat badan sekitar 1,5 kg per
minggu.

3. Pemeriksaan ibu hamil


a. Anamnesa : anamnesa identitas klien dan anamnesa umum seperti
keluhan-keluhan, tentang haid, tentang kehamilan, persalinan, riwayat
kehamilan sebelumnya.
b. Inspeksi dan pemeriksaan fisik diagnostik. Pemeriksaan seluruh tubuh
secara baik dan legeartis seperti tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan
dan sebagainya.
c. Perkusi. Pemeriksaaa reflek patella (KPR)
d. Palpasi. Dilakukan untuk menentukan besar dan konsistensi uterus,
bagian-bagian janin, letak, presentasi, gerakan janin dan kontraksi

3
rahim. Cara melakukan palpasi ialah menurut Leopod yang terdiri atas
4 bagian, yaitu:
1) Leopod I : Bertujuan untuk mengetahui TFU dan bagian janin yang
ada di fundus.
a) Pemeriksa menghadap ibu
b) Kedua tangan meraba bagian fundus dan mengukur berapa
tinggi fundus uteri.
c) Meraba bagian yang ada di fundus. Jika teraba benda bulat,
keras, melenting, mudah digerakkan, maka itu adalah kepala.
Namun jika teraba benda bulat, besar, lunak, tidak mlenting,
dan susah digerakkan, maka itu adalah bokong janin.
2) Leopod II : bertujuan untuk mengetahui bagian janin yang ada di
sebelah kanan atau kiri ibu.
a) Kedua tangan pemeriksa berada di sebelah kanan dan kiri perut
ibu.
b) Ketika memeriksa sebelah kanan, maka tangan kanan menahan
perut sebelah kiri ke arah kanan.
c) Raba perut sebelah kanan menggunakan tangan kiri, dan rasakan
bagian apa yang ada di sebelah kanan (jika teraba benda yang
rata, tidak teraba bagian kecil, terasa ada tahanan, maka itu
adalah punggung bayi, namun jika teraba bagian-bagian yang
kecil dan menonjol, maka itu adalah bagian kecil janin.
3) Leopod III : bertujuan untuk mengetahui bagian janin yang ada di
bagian bawah uterus.
a) Tangan kiri menahan fundus uteri
b) Tangan kanan meraba bagian yang ada di bagian bawah uterus.
Jika teraba bagian yang bulat, keras, melenting, dan dapat
digoyangkan, maka itu adalah kepala. Namun jika teraba bagian
yang bulat, besar, lunak, dan sulit digerakkan, maka ini adalah
bokong. Jika di bagian bawah tidak ditemukan kedua bagian
seperti di atas, maka pertimbangkan apakah janin dalam letak
melintang.
c) Pada letak sungsang (melintang) dapat dirasakan ketika tangan
kanan menggoyangkan bagian bawah, tangan kiri akan

4
merasakan ballottement (pantulan dari kepala janin, terutamaa
ini ditemukan pada usia kehamilan 5-7 bulan).
d) Tangan kanan meraba bagian bawah (jika teraba kepala,
goyangkan, jika masih mudah digoyangkan, berarti kepala
belum masuk panggul, namun jika tidak dapat digoyangkan,
berarti kepala sudah masuk panggul), lalu lanjutkan pada
pemeriksaan Leopold IV untuk mengetahui seberapa jauh kepala
sudah masuk panggul.
4) Leopod IV : bertujuan untuk mengetahui bagian janin yang ada di
bawah dan untuk mengetahui apakah kepala sudah masuk panggul
atau belum.
a) Pemeriksa menghadap kaki pasien
b) Kedua tangan meraba bagian janin yang ada di bawah .
c) Jika teraba kepala, tempatkan kedua tangan di dua belah pihak
yang berlawanan di bagian bawah.
d) Jika kedua tangan konvergen (dapat saling bertemu) berarti
kepala belum masuk panggul.
e) Jika kedua tangan divergen (tidak saling bertemu) berarti kepala
sudah masuk panggul.
e. Auskultasi. Digunakan stetoskop monoral atau dopler untuk
mendengarkan DJJ.

B. KETIDAKNYAMANAN DAN CARA MENGATASI

Dalam proses kehamilan terjadi perubahan sistem dalam tubuh ibu


semuanya membutuhkan suatu adaptasi, baik fisik maupun psikologis. Dalam
proses adaptasi tersebut tidak jarag ibu akan mengalami ketidaknyamanan yang
meskipun hal itu adalah fisiologis dalam kehamilan, namun tetap perlu
diberikan suatu pencegahan dan perawatan.
Beberapa ketidaknyamanan yang sering terjadi pada trimester III dan cara
mengatasinya adalah:

No. Ketidaknyamanan Cara Mengatasi

1 Sering buang air kecil  Kosongkan saat ada dorongan


untuk kencing

5
 Perbanyak minum pada siang hari
 Jangan kurangi minum untuk
mencegah nokturia, kecuali jika
nokturia sangat mengganggu tidur
malam hari.
 Batasi minum kopi, teh, dan soda.
 Jelaskan tentang bahaya infeksi
saluran kemih dengan menjaga
posisi tidur, yaitu dengan miring ke
kiri dan kaki ditinggikan untuk
mencegah diuresis.

2 Keringat bertambah.  Pakailah pakaian yang tipis dan


Secara perlahan-lahan terus
longgar.
meningkat sampai akhir  Tingkatkan asupan cairan.
kehamilan.  Mandi secara teratur.

3 Sembelit  Tingkatkan diet asupan cairan


 Buah prem atau jus prem
 Minum cairan dingin atau hangat,
terutama saat perut kosong
 Istirahat cukup
 Senam hamil
 Membiasakan BAB secara teratur
 BAB segera setelah ada dorongan

4 Sakit punggung atas dan bawah  Gunakan posisi tubuh yang baik
 Gunakan bra yang menopang
dengan ukuran yang tepat
 Gunakan kasur yang keras
 Gunakan bantal ketika tidur untuk
meluruskan punggung

5 Perut kembung  Hindari makan yang mengandung


gas
 Mengunyah makanan secara
sempurna
 Lakukan senam secara teratur

6
 Pertahankan saat BAB yang
teratur.

C. TANDA BAHAYA KEHAMILAN

Selama kehamilan beberapa tanda bahaya yang dialami dapat dijadikan


sebagai data dalam deteksi komplikasi akibat kehamilan. Jika pasien
mengalami tanda-tanda bahaya ini maka sebaiknya segera dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut dan tindakan antisipasi untuk mencegah terjadinya
kematian ibu dan janin.

D. ANEMIA DALAM KEHAMILAN

Pada Kehamilan Anemia atau sering disebut kurang darah adalah keadaan
dimana darah merah kurang dari normal dan biasanya yang digunakan sebagai
dasar adalah kadar Hemoglobin (Hb). Anemia kehamilan adalah anemia karena
kekurangan zat besi. Anemia merupakan penyakit yang masih cukup tinggi
prevalensinya di negara berkembang terutama kelompok risiko tinggi seperti
ibu hamil dan menyusui. Anemia zat besi merupakan anemia gizi yang
prevalensinya masih cukup tinggi di masyarakat terutama pada ibu hamil.
Diperkirakan 70% wanita hamil di Indonesia menderita anemia kurang zat
besi dan menurut hasil SKRT 1986 kadar Hb rata-rata ibu hamil di Indonesia
adalah 8,7 g/d1. Batas normal kadar Hb pada wanita dewasa adalah 12-14 g/dl,
sedang pada wanita hamil dengan kadar Hb 11 g/dl masih dianggap normal.
Bila kurang dari 11 g/dl dinyatakan sebagai anemia. Menurut WHO, kadar Hb
wanita hamil dibagi menjadi 3 kategori :
a. Normal 11 g/dl atau lebih
b. Anemia ringan : 8 - < 11 g/dl dan
c. Anemia berat : < 8 g/dl

1. Penyebab Anemia
Anemia umumnya disebabkan oleh:
a. Kurang gizi
b. Kurang zat besi dalam diit
c. Malabsorpsi
d. Kehilangan darah yang banyak pada persalinan yang lalu, haid, dll.
e. Penyakit kronik : TBC, paru, cacing usus, malaria, dll.

7
Dalam kehamilan, jumlah darah bertambah (hiperemia/hipervolume)
karena itu terjadi pengenceran darah karena sel darah tidak seimbang
pertambahannya dengan plasma darah. Secara fisiologis pengenceran darah ini
mambantu meringankan kerja jantung. Perbandingan pertambahan tersebut
adalah:
a. Plasma darah bertambah 30%
b. Sel-sel darah bertambah 18%
c. Hemoglobin bertambah 19%
Frekuensi anemia dalam kehamilan : 10- 20%.

2. Pengaruh Anemia Terhadap Kehamilan, Persalinan, dan Nifas

Anemia sangat berpengaruh terhadap siklus hidup wanita, yaitu:


a. Keguguran
b. Partus prematurus
c. Inersia uteri dan partus lama, ibu lemah
d. Atonia uteri
e. Syok
f. Afibrinogemia dan hipofibrinogemia
g. Infeksi intrapartum dan nifas
h. Bila terjadi anemia gravis terjadi payah jantung

3. Pengaruh Anemia Terhadap Hasil Konsepsi


a. Abortus
b. IUFD
c. Stillbirth (kematian janin waktu lahir)
d. Kematian perinatal tinggi
e. Prematuritas
f. Dapat terjadi cacat bawaan
g. Cadangan besi kurang

4. Klasifikasi Anemia dalam Kehamilan


a. Anemia defisiensi besi (62,3%)
Pengobatan:
1) Peroral : sulfas ferosus/ glukonas ferosus dengan dosis 3-5x0,2 mg.
2) Parenteral : imferon, jectofer, ferrigen. Secara IM/IV.

b. Anemia megaloblastik (29%)


Penyebabnya adalah karena kekurangan asam folik karena malnutrisi
dan infeksi kronik.
Pengobatan:
1) Asam folik 15-30 mg/hari
2) Vitamin B12 3x1 tablet/hari

8
3) Sulfas ferosus 3x1 tablet/hari
4) Kasus berat dengan tranfusi darah

c. Anemia hipoplasti (8%)


Disebabkan oleh hipofungsi sumsum tulang, membentuk sel darah
merah baru. Untuk diagnosis diperlukan pemeriksaan:
1) Darah fungsi lengkap
2) Pemeriksaan pungsi eternal
3) Pemeriksaan retikulosit
Penyebab belum diketahui kecuali yang disebabkan oleh infeksi berat
(sepsis), keracunan dan sinar radiasi. Pengobatan dengan transfusi
darah.

d. Anemia hemolitik (0,7%)


Disebabkan penghancuran/pemecahan sel darah merah yang lebih cepat
dari pembuatannya. Ini dapat disebabkan oleh:
1) Faktor intrakospukuler : pada anemia hemolitik herediter : talasemia,
anemia sel sickle, hemoglobonopati dan paraksismal hemoglobinuria.
2) Faktor ekstrakospukuler : disebabkan malaria, sepsis, keracunan zat
logam.
Gejala utama: kelainan gambaran darah, kelelahan, kelemahan,
komplikasi organ vital.
Pengobatan sesuai penyebab atau dengan transfusi darah

Intervensi yang paling mudah dan paling luas jangkauannya adalah


melalui institusi Posyandu dan Puskesmas. Kebijaksanaan pemerintah adalah
memberikan tablet Fe (Fe sulfat 320 mg dan asam folat 0,5 mg) untuk semua
ibu hamil sebanyak satu kali satu tablet selama 90 hari Diperkirakan jumlah
tersebut mencukupi kebutuhan tambahan zat besi selama kehamilan yaitu 1000
mg di samping yang berasal dari makanan.

E. DISPROPORSI KEPALA PANGGUL (PANGGUL SEMPIT)

Untuk berhasilnya suatu persalinan spontan, harus diperhatikan 3 faktor


penting yaitu jalan lahir, janin, dan kekuatan-kekuatan pada ibu.

9
Jalan lahir dibagi atas :
a). Bagian tulang terdiri dari tulang panggul dan sendi-sendinya.
b). Bagian lunak terdiri dari otot-otot, jaringan dan ligamentum.

1. Anatomi Panggul Normal


Karena panggul berbentuk khas, sukar untuk menetapkan masing-masing
bidang pada lokasi yang tepat. Untuk memudahkan, ditentukan 3 bidang khayal
dalam rongga panggul, yaitu pintu atas panggul, ruang tengah panggul, dan
pintu bawah panggul.
Tulang-tulang panggul terdiri dari :
a. Os cocsae, yang terdiri dari : Os ilium, Os iscium, dan Os pubis
b. Os sacrum
c. Os cocsigeus

Secara fungsional, panggul terdiri dari 2 bagian yang disebut pelvis mayor
dan pelvis minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang terletak diatas linea
terminalis, disebut juga false pelvis. Pelvis minor (true pelvis) adalah bagian
pelvis yang terletak dibawah linea terminalis, yang mempunyai peranan
penting dalam obstetrik dan harus dapat dikenal dan dinilai sebaik-baiknya
untuk dapat meramalkan dapat dan tidaknya bayi melewatinya.
Bidang atas saluran ini, normal berbentuk hampir bulat, disebut pintu atas
panggul (pelvic inlet). Bidang bawah saluran ini tidak merupakan suatu bidang
seperti pintu atas panggul, akan tetapi terdiri dari dua bidang disebut pintu
bawah panggul (pelvic outlet).
Diantara kedua pintu ini terdapat ruang panggul (pelvic cavity). Ruang
panggul mempunyai ukuran yang paling luas dibawah pintu atas panggul, akan
tetapi menyempit di panggul tengah ini disebabkan oleh adanya spina
ischiadica yang kadang-kadang menonjol kedalam ruang rongga panggul.

a. Pintu Atas Panggul


Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh
promontorium corpus vertebrae sacral 1, linea innominata (terminalis) dan
pinggir atas simfisis. Panjang jarak dari pinggir atas simfisis pubis ke
promontorium lebih kurang 11 cm, disebut konjugata vera. Jarak terjauh garis
melintang pada pintu atas panggul lebih kurang 11,5 – 13 cm disebut diameter
trasversal. Bila ditarik garis dari articulatio sakroiliaka ke titik persekutuan

10
antara diameter transversa dan konjugata vera dan diteruskan ke linea
innominata disebut diameter oblique, kurang lebih 13 cm. Konjugata vera sama
dengan konjugata diagonalis dikurangi 1,5 cm. konjugata obstretika jarak dari
bagian tengah simfisis ke promontorium.

b. Pintu Bawah Panggul


Pintu bawah panggul bukan merupakan bidang datar, tetapi tersusun atas
dasar dua bidang datar yang masing-masing berbentuk segitiga yaitu bidang
yang dibentuk oleh garis antara kedua buah tubera ossis ischii dengan ujung os
sacrum dan segitiga lainnya yang alasnya juga garis antara kedua buah tubera
ossis ischii dengan bagian bawah simfisis. Pinggir bawah simfisis berbentuk
lengkung kebawah dan membentuk sudut (arcus pubis). Dalam keadaan
normal, besarnya sudut ini 90o atau lebih sedikit. Bila kurang sekali dari 90o
maka kepala janin akan lebih sulit dilahirkan karena memerlukan tempat lebih
banyak ke dorsal. Jarak antara kedua tubera ossis ischii adalah 10,5 cm.

c. Ruang Panggul (Pelvic Cavity)


Ruang panggul diatas pintu atas panggul mempunyai ukuran yang paling
luas. Di panggul tengah terdapat penyempitan setinggi kedua spina ischiadika.
Jarak antara kedua spina ini (distansia interspinarum) normalnya 10,5 cm.

Selain ukuran – ukuran panggul, perlu diketahui 4 bentuk dasar panggul,


yaitu ginekoid, android, antrofoid dan platipheloid. Bentuk ginekoid
menunjukan pintu atas panggul yang bundar. Bentuk antropoid diameter
melintangnya lebih sempit daripada konjugata vera sebaliknya panggul
plathipeloid bentuknya lonjong dengan aksis panjang dalam keadaan
melintang. Akhirnya panggul android bentuknya seperti segitiga dan ukuran –
ukurannya agak sempit. Dalam praktek, konjugata vera dan diameter
intertspinosum merupakan ukuran-ukuran yang terpenting, terutama konjugata
vera, dalam menentukan suatu proses persalinan.
Ada 2 definisi panggul sempit, yaitu secara anatomi dan secara obstetri.
Secara anatomi berarti panggul yang satu atau lebih ukuran diameternya berada
di bawah angka normal sebanyak 1 cm atau lebih. Pengertian secara obstetri

11
adalah panggul yang satu atau lebih diameternya kurang sehingga mengganggu
mekanisme persalinan normal.
Pengertian ini jangan dicampuradukkan dengan disproporsi
(ketidakseimbangan) secara umum. Contohnya panggul ukuran normal tetapi
bayi ukurannya besar sehingga tidak seimbang antara ukuran bayi dengan jalan
lahir. Panggul sempit tetap bayinya kecil/prematur maka masih bisa bayinya
lahir secara normal.
Faktor yang mempengaruhi ukuran dan bentuk panggul, yaitu:
a. Perkembangan: bawaan lahir atau keturunan.
b. Suku bangsa.
c. Nutrisi: gangguan gizi (malnutrisi)
d. Faktor hormon: kelebihan androgen menyebabkan panggul jenis
android.
e. Metabolisme: ricketsia dan osteomalasia.
f. Trauma, penyakit atau tumor tulang panggul, kaki dan tulang
belakang.

Wanita dengan tinggi kurang dari 1,5 meter dicurigai panggul sempit
(ukuran barat). Pada pemeriksaan kehamilan, terutama kehamilan anak
pertama, kepala janin belum masuk pintu atas panggul di 3-4 minggu terakhir
kehamilan. Bisa juga ditemukan perutnya seperti pendulum serta ditemukan
kelainan letak bayi. Pada kehamilan pertama, biasanya dilakukan pemeriksaan
kapasitas rongga panggul pada usia kehamilan 38-39 minggu, baik secara
klinis (dengan periksa dalam /VT) atau dengan alat seperti jangka ataupun
radio diagnostik (X-ray, CT-scan atau Magnetic resonance imaging (MRI).

Berikut ini adalah cara untuk menilai panggul sempit secara klinis (dengan
pemeriksaan dokter tanpa alat):
1) Metode Pinard
a) Pasien mengosongkan kandung kemih dan rektum.
b) Pasien dalam posisi semi duduk.
c) Tangan kiri mendorong kepala bayi kearah bawah belakang
panggul sementara jari tangan kanan di posisikan di tulang
kemaluan (simfisis) untuk mendeteksi ketidak seimbangan kepala
dengan jalan lahir (disproporsi).
2) Metode Muller-Kerr

12
a) Metode ini lebih akurat dalam mendeteksi disproporsi kepala
dengan jalan lahir.
b) Pasien mengosongkan kandung kemih dan rektum.
c) Posisi berbaring telentang.
d) Tangan kiri mendorong kepala ke dalam panggul dan jari tangan
kanan dimasukkan ke dalam vagina (VT) dan jempol kanan
diletakkan di tulang kemaluan.

Derajat panggul sempit ditentukan oleh ukuran/jarak antara bagian bawah


tulang kemaluan (os pubis) dengan tonjolan tulang belakang (promontorium).
Jarak ini dinamakan konjugata vera (garis merah pada gambar di bawah ini).
Dikatakan sempit Ringan: jika ukurannya 9-10 cm, Sempit sedang: 8-9 cm,
sempit berat: 6-8 cm dan sangat sempit jika kurang dari 6 cm. Untuk panggul
sempit ringan masih bisa dilakukan persalinan percobaan sedangkan mulai
sempit sedang dan seterusnya dilakukan persalinan dengan operasi cesar.
2. Klasifikasi
Pembagian panggul sempit, yaitu:
a. Kesempitan pintu atas panggul (pelvic outlet)
Pembagian tingkatan panggul sempit:
Tingkat I : CV = 9 - 10 cm = borderline
Tingkat II : CV = 8 – 9 cm = relatif
Tingkat III : CV = 6 – 8 cm = ekstrim
Tingkat IV : CV = 6 cm = mutlak (absolut)

Pembagian menurut tindakan:


CV = 8 – 10 cm = partus percobaan
CV = 6 – 8 cm = SC primer
CV = 6 cm = SC mutlak (absolut)
Inlet dianggap sempit bila CV <10>

b. Kesempitan mid pelvis


Terjadi bila diameter interspinorum 9 cm. Kesempitan midpelvis hanya
dapat dipastikan dengan rontgen pelvinometri. Dengan pelvimetri klinik, hanya
dapat dipikirkan kesempitan midpelvis kalau spina menonjol mid pelvis arrest,
side walls konvergen, ada kesempitan outlet. Mid pelvic contraction dapat
memberi kesulitan sewaktu partus sesudah kepala melewati pintu atas panggul.
Adanya kesempitan ini sebetulnya merupakan kontraindikasi untuk forceps
karena daun forceps akan menambah sempitnya ruangan.

13
c. Kesempitan outlet
Kesempitan outlet adalah bila diameter tranversal dan diameter sagitalis
posterior kurang dari 15 cm. Kesempitan outlet, meskipun tidak menghalangi
lahirnya janin, namun dapat menyebabkan perineal ruptur yang hebat, karena
arkus pubis sempit sehingga kepala janin terpaksa melalui ruangan belakang.

3. Komplikasi
a. Saat persalinan. Komplikasi panggul sempit pada persalinan
tergantung pada kesempitan panggul.
Persalinan akan berlangsung lama, sering dijumpai ketuban pecah
dini, karena kepala tidak mau turun dan ketuban sudah pecah sering
tali pusat menumbung, maulage kepala berlangsung lama, sering
terjadi insertia uterus sekunder, pada panggul sempit menyeluruh
bahkan didapati insersia uteri primer, partus yang lama akan
menyebabkan peregangan SBR dan bila berlarut-larut akan
menyebabkan ruptur uteri, dapat terjadi simfisiolisis, infeksi intra
partal, partus lama mengakibatkan penekanan yang lama pada
jaringan lunak menyebabkan edema dan hematoma jalan lahir yang
kelak akan menjadi nekrotik dan terjadilah fistula.

b. Pada anak.
Infeksi intra partal, kematian janin intra partal, prolaps funikuli,
perdarahan intrakranial, caput succedaneum dan cepalohematoma
yang besar, robekan pada tentorium serebri dan perdarahan otak
karena moulage yang hebat dan lama, fraktur pada tulang kepala oleh
tekanan yang hebat dari his dan oleh karena alat-alat yang dipakai.

4. Prognosis
a. Bahaya pada ibu ialah partus berlangsung lama, terjadi ruptur uteri,
terjadi fistula karena anak terlalu lama menekan pada jalan lahir,
terjadi edema, nekrosis yang kemudian mengakibatkan vesiko vaginal,
vesiko-cervical, atau recto-vaginal fiste, infeksi intra partum,
simfisiolisis.

14
b. Bahaya bagi anak ialah persalinan lama akan menyebabkan KJIP dan
memberikan angka kematian janin yang tinggi, pada panggul sempit
sering terjadi ketuban pecah dini dan kemudian infeksi intrapartum,
terjadi prolaps funikuli, dengan moulage memang terjadi pengecilan
ukuran kepala. Pengecilan sampai 0,5 cm tidak merusak otak,
pengecilan melebihi 0,5 cm akan berakibat buruk terhadap anak atau
kematian.

5. Penanganan
Sebenarnya panggul hanya merupaka salah satu faktor yang menentukan
apakah anak dapat lahir spontan atau tidak, disamping banyak faktor lain yang
memegang peranan dalam prognosa persalinan. Bila konjugata vera 11 cm,
dapat dipastikan partus biasa, dan bila ada kesulitan persalinan, pasti tidak
disebabkan oleh faktor panggul.
Untuk CV kurang dari 8,5 cm dan anak cukup bulan tidak mungkin
melewati panggul tersebut. CV 8,5 - 10 cm dilakukan partus percobaan yang
kemungkinan berakhir dengan partus spontan atau dengan ekstraksi vakum,
atau ditolong dengan secio caesaria sekunder atas indikasi obstetric lainnya.
CV = 6 -8,5 cm dilakukan SC primer. CV = 6 cm dilakukan SC primer mutlak.

BAB II
STUDI KASUS
15
ASUHAN KEBIDANAN Ny. MIRA SUKENTI G2P1A0 USIA KEHAMILAN
30 MINGGU DENGAN ANEMIA
DI AKADEMI KEBIDANAN UMMI KHASANAH BANTUL

Tanggal periksa : 02 Juni 2010


Jam periksa : 09.00 wib
Bidan : Nuryanti

I. PENGKAJIAN

A. Data subyektif

1. Biodata

Istri
Nama : Ny. Mira Sukenti
Usia : 29 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Suku : Jawa/ Indonesia
Alamat : Menden RT 03, Babatan, Bantul

Suami
Nama : Tn. Wisnu Dwi Abriyantoro
Usia : 32 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Suku : Jawa/Indonesia
Alamat : Menden RT 03, Babatan, Bantul

2. Riwayat pasien

a. Keluhan Utama
Ibu mengatakan kakinya mulai bengkak, tapi hilang jika sudah
istirahat, merasa gatal-gatal di perut dan payudara, sering buang air
kecil, dan sakit gigi saat udara dingin.

b. Riwayat Kebidanan
1) Menstruasi

16
 Menarche : 14 tahun
 Siklus : 29 hari
 Volume : Banyak hari kedua, mengganti pembalut 2-
3x/hari
 Warna : Merah darah
 Konsistensi : Encer
 Bau : Khas darah
 Lamanya : 5-7 hari
 Keluhan : Tidak ada, nyeri (terjadi sebelum menikah)

2) Gangguan alat reproduksi


Ibu tidak mengalami gangguan pada alat reproduksi, seperti
keputihan, perdarahan di luar siklus menstruasi, dan gatal-gatal di
kemaluan.

3) Riwayat kehamilan,persalinan,nifas, dan KB yang lalu

Hamil Jenis Tempat Bayi


Penolong Penyulit
ke persalinan persalinan Hidup L/P BBL Usia

RS PKU
Sextio Tidak 1, 3000 8
1 Muh, Dokter L
Caserea ada Sehat gr tahun
Batul

4) Riwayat KB
 Jenis : Suntik 3 bulan
 Tempat pelayanan : BPS Suratni
 Lama : 5,5 Tahun
 Keluhan : Awal pemakaian berat badan menurun
selanjutnya normal kembali.

5) Riwayat kehamilan sekarang :


 HPHT : 04 November 2009
 Ibu periksa hamil pertama kali pada usia kehamilan 5 minggu
6 hari di BPS Suratni.
 Ibu mengatakan ini adalah kehamilannya yang kedua dan
belum pernah mengalami keguguran.
 Ibu mengatakan telah mendapatkan imunisasi TT 1 kali pada
kehamilan ini yaitu usia 21 minggu.
 Ibu mengatakan tidak pernah mengalami tanda-tanda bahaya
kehamilan seperti perdarahan/flek, sakit kepala yang hebat,
dan nyeri perut yang hebat.

17
 Obat yang dikonsumsi selama hamil, yaitu tablet Fe dan obat
anti mual
 Ibu tidak pernah mengonsumsi jamu-jamuan selama hamil.
 Ibu mengatakan dapat merasakan gerakan janinnya 13-15 kali
dalam 24 jam dan gerakan tersebut hanya dirasakan di salah
satu sisi perutnya, yaitu sisi kanan.
 Ibu tidak merasakan nyeri pada perut saat janin bergerak.
 Ibu mengatakan bahwa ia sangat cemas menunggu proses
persalinan, apakah ibu dapat bersalin secara normal atau harus
bedah sextio caesarea.

c. Riwayat kesehatan
1) Kesehatan sekarang
 Ibu mengatakan bahwa ia tidak menderita penyakit menular
seperti, TBC, Hepatitis
 Ibu mengatakan bahwa ia tidak menderita penyakit menurun
seperti asma, jantung, DM, Ginjal, Hepatitis, dan Hemofili.
2) Kesehatan yang lalu
 Ibu mengatakan tidak menderita penyakit TBC, malaria,
hepatitis, asma, jantung, DM, dan hipertensi.
 Ibu pernah dirawat di rumah sakit dan mendapat tindakan
operasi sextio caesarea.
3) Kesehatan keluarg
 Tidak ada riwayat keturunan kembar dari keluarga
 Ada anggota keluarga yang menderita penyakit menurun, yaitu
ayah mertua menderita penyakit DM dan Asma.

d. Status perkawinan
1) Usia nikah pertama kali : 20 tahun
2) Status pernikahan : sah
3) Lama pernikahan : 9 bulan
4) Ini adalah suami yang ke :1

e. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi


1) Menu : Nasi, Sayur, Lauk, Buah
2) Frekuensi : 3-4 kali sehari
3) Banyaknya : ½ porsi
4) Pantangan : Tidak ada

f. Pola pemenuhan kebutuhan cairan


1) Jenis minuman : Air putih, Teh, Susu, Air rebusan kacang hijau
2) Frekuensi : 10-12 kali sehari
3) Banyaknya : 1 gelas besar

18
g. Pola istirahat dan tidur
1) Tidur siang : ibu mengatakan jarang tidur siang karena
bekerja.
Tidur siang hanya kadang-kadang sekitar 2-3
jam.
2) Tidur malam : ibu biasanya tidur malam pada pukul 19.00-
04.00.
3) Gangguan : Ibu sering terbangun untuk buang air kecil
4) Keluhan : Ibu mengatakan susah untuk tidur lelap karena
kepanasan.

h. Aktivitas sehari-hari
Ibu adalah seorang karyawan pabrik yang bekerja stiap hari senin
sampai sabtu. Kegiatan lain hanya mengurus anak di rumah.

i. Perawatan kebersihan diri


1) Mandi : 2 kali sehari
2) Keramas : 2 hari sekali
3) Sikat gigi : 2 kali sehari
4) Ganti baju : 2 kali sehari
5) Ganti celana dalam : 2 kali sehari
6) Memotong kuku : 1 kali seminggu
7) Cara cebok : Dari arah belakang ke depan. Biasanya ibu
membersihkan anus dengan sabun setelah BAB.

j. Aktivitas seksual
1) Frekuensi : Tidak berubah, 2 kali seminggu
2) Keluhan : Tidak nyaman saat berhubungan karena terhalang perut
yang besar.

k. Keadaan lingkungan tempat tinggal


1) Ibu mempunyai peliharaan ayam dan bebek, kandangnya berada
di sebelah rumah. Baunya tidak sampai masuk ke rumah dan
kandamgnya sering dibersihkan.
2) Ibu mengatakan di dekat rumahnya tidak ada pabrik dan
rumahnya tidak berada di pinggir jalan besar.
3) Ibu mengatakan di dalam rumahnya terdapat kamar mandi dan
toilet/WC dengan air sumur yang bersih dan jernih.
4) Ibu mengatakan kamar tidurnya memiliki jendela dan dibuka
setiap pagi sehingga kondisi kamar tidak lembab.

l. Respon keluarga terhadap kehamilan ini

19
Keluarga sangat senang dan mendukung kehamilan ini. Orang tua
dari ibu sering membantu merawat kehamilan dan menyediakan
nutrisi untuk ibu.
m. Perasaan ibu dengan kehamilannya
Ibu sangat bahagia dengan kehamilan ini dan sangat berharap
mempunyai anak perempuan.
n. Respon ayah terhadap kehamilan ini
Ayah senang dengan kehamilan istrinya dan ini merupakan
kehamilan yang sudah direncanakan oleh ibu dan suami.
o. Pengetahuan pasien dalam merawat kehamilan
Ibu sudah mengerti cara merawat payudara karena telah mempunyai
pengalaman dari kehamilannya yang pertama.
p. Tidak ada kemungkinan muncul sibling rivalry dari sang kakak
karena ia juga senang akan mendapatkan seorang adik.
q. Ibu sudah mengerti tentang perawatan yang telah diberikan
kepadanya.
r. Adat istiadat yang berhubungan dengan kehamilan yaitu ibu dan
suami tidak boleh menyakiti atau membunuh binatang.

B. DATA OBYEKTIF

1. Keadaan Umum
a. KU : Kurang baik.
b. TB : 146 cm
c. BB : 50 kg
d. LILA : 24 cm
e. Tanda vital
1) Tekanan Darah : 100/60 mmHg
2) Nadi : 90 kali/menit
3) Respirasi : 24 kali/menit
4) Suhu : 37,5 0C

2. Pemeriksaan head to toe


a. Kepala
1) Bentuk : simetris
2) Rambut : bersih, tidak rontok, tidak ada ketombe
3) Muka : sedikit pucat, tidak ada oedem, tidak ada
hiperpigmentasi.
4) Mata : simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak
ada
gangguan penglihatan, tidak ada sekret/kotoran
5) Telingga : simetris, tidak ada kotoran atau sekret, tidak ada
gangguan

20
pendenggaran
6) Hidung : bersih, tidak ada polip.
7) Mulut : Gigi bersih, tidak ada karies, lidah bersih, bibir merah
muda.

b. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tiroid dan


vena jugularis.
c. Dada : Denyut jantung teratur dan tidak ada wheezing.
d. Payudara : Bentuk simetris, puting menonjol,
hiperpigmentasi
pada puting susu dan areola mamae, tidak ada
benjolan atau massa, colostrum sudah keluar.
e. Ekstremitas atas : Turgor kulit kurang baik, kuku bersih, dan
tangan
tidak oedem.

f. Abdomen
1) Ada bekas luka operasi, tidak ada striae gravidarum, dan linea
nigra.
2) Perut masih teraba tegang
3) Palpasi Leopold
 Leopold 1
 TFU setinggi 5 jari di atas pusat
 Pada fundus uteri teraba bagian yang bulat, lunak, tidak
melenting dan susah digoyangkan.
 Leopold 2
 Di sebelah kiri uterus teraba bagian yang keras, datar, dan
terasa ada tahanan.
 Di sebelah kanan uterus teraba tonjolsn-tonjolan kecil dan
tidak penuh.
 Leopold 3
Di bagian bawah uterus teraba bagian bulat, keras, melenting,
dan mudah digoyangkan.
 Leopold 4
Kedua ujung tangan masih dapat bertemu (konvergen).

g. Genitalia luar : Tidak ada varises, tidak ada keputihan, tidak


ada
pembesaran kelenjar Bartholini
h. Rektum : tidak ada hemoroid
i. Ekstremitas bawah : Kaki oedem, refleks patella positif.
3. Pemeriksaan penunjang
a. Kadar Hb : 9 (Talquis)
b. Protein urin : Negatif (-)
c. Glukosa urin : Negatif (-)

21
II. INTERPRETASI DATA

A. Diagnosa Kebidanan/Nomenklatur

Seorang ibu berusia 29 tahun G2P1A0AH1 dengan usia kehamilan 30


minggu, janin tunggal, hidup, intrauteri, punggung kiri (puki), presentasi
kepala dengan anemia sedang. (HPL : 11 Agustus 2010)

1. Data dasar subyektif


a. Ibu mengatakan ini adalah kehamilannya yang kedua dan belum
pernah mengalami keguguran.
b. HPHT : 04 November 2009
c. Ibu mengatakan merasakan gerakan janin hanya di salah satu sisi,
yaitu sisi kanan.
d. Ibu merasakan gerakan janin 13-15 kali dalam 24 jam dan tidak
merasakan nyeri pada perutnya saat janin bergerak.

2. Data dasar obyektif


a. DJJ positif 120 kali/menit, teratur
b. Palpasi Leopold I
 TFU setinggi 5 jari di atas pusat
 Pada fundus teraba bagian yang bulat, lunak, tidak melenting, dan
susah digoyangkan.
c. Palpasi Leopold II
 Di sebelah kiri teraba bagian yang keras, datar, terasa ada
tahanan.
 Di sebelah kanan teraba tonjolan-tonjolan kecil dan tidak penuh.
d. Palpasi Leopol III
Di bagian bawah uterus teraba bagian yang bulat, keras, melenting,
dan mudah digoyangkan.
e. Palpasi Leopold IV
Kedua ujung tangan dapat bertemu (konvergen).
f. Wajah ibu agak pucat
g. Hb 9 (talquis)

B. Masalah
1. Kaki oedem
2. Gatal-gatal di perut dan payudara
3. Sering buang air kecil
4. Sakit gigi saat udara dingin
5. Cemas

22
6. Susah tidur karena kepanasan
7. Cara cebok salah
8. Tidak nyaman saat berhubungan seksual

C. Kebutuhan pasien
1. Pasien membutuhkan penjelasan tentang penyebab dan cara mengatasi
ketidaknyamanan yang dialaminya.
2. Pasien membutuhkan KIE tentang nutrisi yang tepat.
3. Pasien membutuhkan KIE tentang cara mengatasi rasa cemas yang
dirasakan.
4. Pasien membutuhkan KIE tentang cara cebok yang benar setelah BAB
atau BAK.
5. Pasien membutuhkan KIE mengenai persiapan persalinan.

III. DIAGNOSA POTENSIAL

1. Terjadi Anemia Berat.


2. Disproporsi Kepala Panggul.

IV. TINDAKAN SEGERA

Untuk mengantisipasi agar anemia berat tidak terjadi, maka ibu diberi
tablet Fe dengan dosis 2-3x sehari.

V. PERENCANAAN

1. Beri tahu ibu tentang hasil pemeriksaan


2. Beri informasi kepada ibu tentang penyebab dan cara mengatasi kaki
bengkak.
3. Beri informasi kepada ibu tentang penyebab dan cara mengatasi gatal-
gatal di perut dan payudara.
4. Beri informasi kepada ibu tentang penyebab dan cara mengatasi
ketidaknyamanan sering buang air kecil.
5. Beri informasi kepada ibu tentang penyebab dan cara mengatasi sakit
gigi saat udara dingin.
6. Beri informasi kepada ibu tentang penyebab dan cara mengatasi susah
tidur.
7. Beri informasi kepada ibu tentang ketidaknyamanan saat berhubungan
seksual.
8. Beri informasi kepada ibu tentang kebutuhan nutrisinya.
9. Beri informasi kepada ibu tentang cara mengatasi rasa cemas yang
dirasakan.

23
10. Beri informasi kepada ibu tentang cara cebok yang benar setelah BAB
atau BAK.
11. Beri innformasi kepada ibu tentang cara meminum obat tablet Fe yang
benar.
12. Beri informasi kepada ibu tentang persiapan persalinan.
13. Kolaborasi dengan dokter spesialis kandungan untuk USG.
14. Rujuk ke rumah sakit saat tiba proses persalinan.

VI. PELAKSANAAN

Tanggal 02 Juni 2010, pukul 09.30 wib.

1. Memberi tahu ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa ibu mengalami


anemia sedang, tapi janinnya sampai saat ini masih dalam kondisi yang
baik.
2. Memberi tahu ibu bahwa kaki bengkak disebabkan oleh pembesaran
rahim yang menekan pembuluh darah yang menuju ke kaki, sehingga
peredaran darah tidak lancer. Cara mengatasinya, ibu bisa mengganjal
kakinya dengan bantal saat berbaring ataupun saat duduk.
3. Memberi tahu ibu bahwa saat hamil produksi keringat lebih banyak,
sehingga ibu sering mengalami gatal-gatal. Untuk mengatasi
ketidaknyamanan tersebut, ibu bisa menggunakan pakaian dan bra yang
longgar dan dari bahan yang mudah menyerap keringat agar tubuh ibu
tidak lembab dan gatal. Apabila mulai merasa gatal, sebaiknya ibu
segera mengganti pakaian yang bersih.
4. Memberi tahu ibu bahwa sering buang air kecil saat usia kehamilan
masuk trimester III adalah normal. Pembesaran rahim mendesak
kantung kemih sehingga sering terasa untuk buang air kecil. Namun,
ibu tetap harus banyak minum, tidak boleh mengurangi asupan cairan.
Ibu harus mengurangi minuman yang bersoda, kopi, the, dan sebelum
tidur ibu cukup minum satu gelas saja agar tidak terbangun untk buang
air kecil.
5. Memberi tahu ibu bahwa pengaruh hormone kehamilan (progesteron),
gigi ibu menjadi lebih sensitif. Untuk mengatasi hal tersebut, ibu bisa
menggunakan pasta gigi khusus untuk gigi sensitif. Saat udara dingin,
ibu bisa minum air hangat untuk menyeimbangkan suhu dalam mulut
sehingga dapat mengurangi rasa sakitnya.
6. Memberi tahu ibu bahwa saat hamil produksi keringat lebih banyak.
Saat tidur, ibu bisa menggunakan pakaian yang longgar dan menyerap
keringat sehingga ibu tidak kepanasan saat tidur.
7. Memberi tahu ibu bahwa hubungan seksual saat usia kehamilan yang
sudah besar memang tidak nyaman. Ibu harus melakukan hubungan

24
seksual dengan hati-hati karena apabila tidak hati-hati bisa terjadi
kelahiran prematur.
8. Memberi tahu ibu tentang nutrisi yang dibutuhkan saat ini. Ibu harus
menonsumsi daging dan sayur-syuran berwarna hijau tua untuk
memenuhi kebutukan Fe-nya selain tambahan dari tablet Fe.
9. Memberi tahu ibu bahwa proses persalinan bukan merupakan hal yang
harus ditakuti. Jadi ibu tidak perlu khawatir dan cemas tentang proses
persalinan yang akan dilalui.
10. Cara cebok setelah BAK dan BAB yang benar adalah sari arah depan
ke belakang. Ibu boleh menggunakan sabun, tetapi hanya pada
permukaan anus saja.
11. Menjelaskan kepada ibu cara meminum tablet Fe:
a. Tablet Fe diminum ketika perut agak kosong
b. Ibu tidak boleh minum tablet Fe dengan the, kopi, susu, atau
minuman soda.
c. Usahakan minum tablet Fe dengan air jeruk atau minuman yang
mengandung vitamin C untuk meningkatkan proses penyerapan Fe.
12. Memberi tahu ibu tentang persiapan persalinan karena kehamilan ibu
sudah memasuki trimester ketiga. Ibu ingin bersalin dimana,
penolongnya siapa, persiapan darah untuk tranfusi, persiapan dana, dan
perlengkapan persalinan.
13. Berkolaborasi dengan dokter spesialis kandungan untuk USG dan
mengetahui apakah ibu dapat bersalin dengan spontan atau bedah
Sextio Caesarea.
14. Melakukan rujukan saat pasien akan bersalin apabila pasien tidak dapat
bersalin dengan spontan.

VII. EVALUASI

1. Ibu sudah mengerti dengan keadaanya saat ini, bahwa kondisinya saat
ini agak lemah dan perlu pengawasan yang intensif, dibuktikan ibu
dapat menjelaskan kembali alasan perawatan yang dilakukan
terhadanya.
2. Ibu sudah mengerti penyebab dan cara mengatasi ketidaknyamanan
yang dialaminya.
3. Ibu bersedia melakukan hal-hal yang disarankan oleh bidan untuk
mengatasi ketidaknyamanannya.
4. Ibu bersedia mengonsumsi sayur-sayuran berwarna hijau tua dan
daging untuk memenuhi kebutuhan Fe-nya.
5. Ibu sudah mengerti cara meminum tablet Fe yang benar.

25
6. Ibu bersedia pergi ke dokter spesialis kandungan untuk melakukan
USG.
7. Ibu bersedia di rujuk ke rumah sakit PKU Muhammadiyah Bantul
apabila tidak dapat bersalin dengan spontan.

DAFTAR PUSTAKA

Current Obstetric and Ginecology Diagnosis and Treatment, 8th ed, Appleton
and Lange. Norwalk. 1994.
http://askep-askeb.cz.cc/2010/03/hubungan-pengetahuan-tentanganemia.html
6/23/2010 2:55:37 PM.
http://jangan-sakit.blogspot.com/2009/11/panggul-sempit.html
2010-06-23 15:14 PM.
http://www.drdidispog.com/2009/06/panggul-sempit.html 2010-06-23 15:12.
Mochtar R. 1999. Sinopsis Obstetri Edisi Kedua. Jakarta: EGC: 75-82, 323-
328.
Prawirohardjo S, dkk. Ilmu Kebidanan Edisi Ketiga. Yayasan Bina Pustaka.

26
R. Sjahrial, dkk, Editor. 2001. Radiologi diagnostik. Balai Penerbit : FKUI
Cetakan ketujuh.
Sarwono Prawirohardjo. 1986. Jakarta : 102 – 115, 637-647.
Sarwono Prawirohardjo. 2002. Disproporsi Sefalo Pelvic, Buku Panduan
Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka:
M-56.
Sulistyawati, Ari. 2009. Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan. Jakarta :
Salemba Medika.
William Obstetrics. 21th ed, Mc Graw-Hill. Singapore. 2001.

27