Yayasan Ilmu Pengetahuan Teknologi dan Sains Indonesia

YIPTEKSINDO
LKP-LSPTIKOM
Akta notaris : 2/2016 SK.KemenKumHAM : AHU-0005875.AH.01 2015
SK.Ijin Operasional Operasional : 421-9/3242/DISDIK/2015 NILEK : 02206.1.0110 NPSN : K5667964

Alamat : JL. Gerilyawan NO.17 Kesambi Belakang CIC Kota Cirebon

Phone : 0231-232316 : Call Center : 085 316 261 399 website : http ://lsptikom@gmail.com : Email : Informasi@lsptikom.com

SURAT PERNYATAAN PESERTA

Yang Bertanda Tangan di bawah ini saya,
Nama : ................................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ................................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................................
No. Telpon/HP : ................................................................................................................
Alamat Rumah : ................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Sesuai dengan program yang di laksanakan oleh :
Nama Lembaga : ..................................................................................................................
Alamat lembaga : ..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Pada saat ini tidak sedang mengikuti pembelajaran di persekolahan/pendidikan kesetaraan;
2. Pada saat ini tidak sedang bekerja ( menganggur );
3. Belom pernah mengikuti program sejenis ( PKH/PKM/Desa Vokasi );
4. Bersedia untuk mengikuti program Pendidikan Kecakapan Kerja ( PKK ) dengan jenis
keterampilan DESAIN GRAFIS sampai selesai, mengikuti uji kompetensi, dan sanggup
disalurkan untuk bekerja dengan biaya yang bersumber dari Direktorat Pembinaan Kursus dan
Pelatihan, Direktorat Jendral Pendidikan dan Kebudayaan tahun anggaran 2018;
5. Apabila saya tidak mengikuti ketentuan yang berlaku saya sanggup menerima sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini di buat dengan penuh tanggung jawab,

Cirebon, ........................ 2018

Yang menyatakan,

Nama Lengkap & Tanda Tangan

 Yayasan Ilmu Pengetahuan Teknologi dan Sains Indonesia
YIPTEKSINDO
LKP-LSPTIKOM
Akta notaris : 2/2016 SK.KemenKumHAM : AHU-0005875.AH.01 2015
SK.Ijin Operasional Operasional : 421-9/3242/DISDIK/2015 NILEK : 02206.1.0110 NPSN : K5667964

Alamat : JL. Gerilyawan NO.17 Kesambi Belakang CIC Kota Cirebon

Phone : 0231-232316 : Call Center : 085 316 261 399 website : http ://lsptikom@gmail.com : Email : Informasi@lsptikom.com