Perihal : Permohonan Pengaktifan

Lampiran : 2 bendel

Kepada :
Yth. Bupati Gunungkidul
Cq. Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Gunungkidul

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Achmad Arifudin, M.Pd
NIP : 198502072010011015
Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tk.I/III.b
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Ponjog

Dengan ini mengajukan permohonan pengaktifan kembali menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS)
di lingkungan Pemerintahan Kabupaten Gunungkidul pada Unit Kerja SMK Negeri 1 Ponjong
karena telah selesai menempuh tugas belajar.

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini saya lampirkan:

1. Surat Pengembalian Mahasiswa S2 ke Lembaga Asal dari Pascasarjana UNY
2. SK Kenaikan Pangkat Terakhir
3. Fotokopi Ijazah dan Transkrip Nilai S2
4. SK Tugas Belajar
5. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang Maupun Berat

Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Ponjong, 22 Desember 2016

Mengetahui
Kepala Sekolah Pemohon

Dwi Retno Wahyuningsih, S.Pd, M.Hum. Achmad Arifudin, M.Pd.

NIP 19700221 199412 2 002 NIP 19850207 201001 1 015

Tembusan:
Kepala BKD Kabupaten Gunungkidul
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SMP NEGERI 2 PURWOSARI
Alamat: Jl. Purwosari-Parangtritis, Km. 3,5, Purwosari, Gunungkidul,
Kode Pos 55872. Telp. 08112570122

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN

Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Dwi Retno Wahyuningsih, S.Pd, M.Hum.

NIP : 19700221 199412 2 002
Pangkat/gol : Penata Muda Tk.I/III.b
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Ponjong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pegawai negeri sipil:

Nama : Achmad Arifudin, M.Pd.

NIP : 19850207 201001 1 015
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I/III.b
Jabatan : Guru Pertama
Unit kerja : SMK Negeri 1 Ponjong

Sepengetahuan kami yang bersangkutan selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah
dijatuhi Hukuman Disiplin baik tingkat ringan, sedang maupun berat sesuai Pasal 7 Peraturan
Pemerintah Republik Indonesia Nomor: 53 Tahun 2010 Tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Ponjong, 22 Desember 2016

Kepala Sekolah

Dwi Retno Wahyuningsih, S.Pd, M.Hum.

NIP 19700221 199412 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SMP NEGERI 2 PURWOSARI
Alamat: Jl. Purwosari-Parangtritis, Km. 3,5, Purwosari, Gunungkidul,
Kode Pos 55872. Telp. 08112570122

SURAT PENGANTAR
No:

Kepada :
Yth. Bupati Gunungkidul
Cq. Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Gunungkidul
Di. Wonosari

Dengan hormat kami kirim sebagai berikut:

No Isi Surat/Barang Jumlah Keterangan

1 Berkas Permohonan untuk mendapatkan Surat 2 Bendel Dikirim dengan
hormat agar
Pengaktifan sebagai Pegawai Negeri Sipil
menjadikan maklum
pada SMK Negeri 1 Ponjong Gunungkidul,
a.n. Achmad Arifudin, M.Pd
NIP : 19850207 201001 1 015
Instansi : SMK Negeri 1 Ponjong

Ponjong, 22 Desember 2016

Kepala Sekolah

Dwi Retno Wahyuningsih, S.Pd, M.Hum.

NIP 19700221 199412 2 002
PERMOHONAN PENGAKTIFAN KEMBALI
SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)

Nama : Achmad Arifudin, M.Pd.

NIP : 19850207 201001 1 015
NUPTK : 5539763664110042
Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tk.I/III.b
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Ponjong