Materno 2

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.
1
Documento Preliminar
1
DIRECCIÓN REGIONAL DE
SALUD HUÁNUCO
GUÍA DE LLENADO CORRECTO DE FUAS
CONVENIO CAPITA 2016

MÓDULO MATERNO
DIRECTOR REGIONAL DE SALUD HUANUCO

DR. TRIUNFO HERIBERTO HIDALGO CARRASCO
DIRECTORA EJECUTIVA DE ATENCIÓN A LAS PERSONAS

MG. MARIA SALCEDO ZUÑIGA
DIRECTOR DE ASEGURAMIENTO PUBLICO

MED. BRADY D. CAIPA ENRIQUEZ
EQUIPO TECNICO
MED. JOSE DE LA MATA BAZÁN
LIC. ROSE BRANCACHO PABLO
OBST. ERNESTO ROBLES RAMÍREZ
ING. EDUARDO Y. FIGUEROA INGUNZA
HUANUCO, MAYO 2016
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
2
INDICE:
I. PRESENTACIÓN.
II. INDICADOR PRESTACIONAL N° 01 y 02: Porcentaje de Gestante afiliadas al SIS con paquete preventivo
completo, 4 CPN y 4 entregas de Hierro en el transcurso del embarazo (Indicador 1), y Porcentaje de Gestante
afiliadas al SIS suplementada con hierro y ácido fólico y dosaje de hemoglobina en el III Trimestre (Indicador 2).
III. INDICADOR PRESTACIONAL N° 03: Porcentaje de población adolescente afiliada al SIS Atendidos con
Prestaciones de Salud Reproductiva
IV. OTRAS PRESTACIONES REALIZADAS A GESTANTES Y PUERPERAS.
V. ANEXOS
3
Agradecimiento.
La Dirección y Equipo Técnico de la Unidad
Desconcentrada del Seguro Integral de Salud
(UDR – SIS) de Huánuco por la asistencia técnica
permanente y el apoyo en la elaboración de la
presente guía que contribuirá al logro de los
objetivos sanitarios del Convenio Cápita 2016.
4
I. PRESENTACIÓN.
La Dirección de Aseguramiento Publico, es una Dirección dependiente de la Dirección de Salud de las Personas de la
Dirección Regional de Salud Huánuco, la cual es responsable de establecer e implementar las políticas, objetivos y
estrategias para garantiza el financiamiento de las prestaciones de salud individual en el marco de la Política de
Aseguramiento Universal y los lineamientos de Política de Reforma del Sector Salud del Ministerio de Salud (MINSA).
La Dirección de Aseguramiento Público, tiene entre sus principales funciones, difundir, aplicar y otorgar asesoría técnica
de gestión a establecimientos de su área de acción, respecto al cumplimiento de normativa y estándares para el
reconocimiento de atenciones de salud financiadas por el sistema de aseguramiento público, y efectuar el seguimiento a
producción de servicios y transacciones derivadas de las prestaciones que brindan los establecimientos afiliados al
sistema de aseguramiento público.
En tal sentido es menester de su competencia, elaborar instructivos, manuales y directivas que facilite la atención
prestacional en el marco del Convenio de Gestión Suscrito entre el Gobierno Regional de Huánuco y el Seguro Integral
de Salud para Pago Capitado a fin de ser aplicadas a nivel de las IPRESS de su Jurisdicción de Salud.
El presente instructivo tiene por finalidad guiar a los profesionales de la salud para el correcto llenado de los Formatos
Únicos de Atención durante las actividades preventivas realizadas a usuarias (os) que acuden a servicios de salud sexual
y reproductiva en sus establecimientos de salud, fortalecer el control de calidad de los FUAS por parte de Coordinadores
de Oficinas de Seguros y Digitadores, y servir de guías para la supervisión sanitaria por parte de Unidades de Seguros y
Estrategias Sanitarias de Redes y Microrredes.
Esperamos que la Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1, cumpla con
los objetivos planteados y contribuya al logro de los Indicadores y compromisos planteados en el presente convenio.
Dirección de Aseguramiento Público.

5
II. INDICADOR PRESTACIONAL N° 01 y 02

Porcentaje de Gestante afiliadas al SIS con paquete preventivo completo
Porcentaje de Gestante afiliadas al SIS suplementada con hierro y ácido fólico y dosaje de
hemoglobina en el III Trimestre
Para el llenado de los FUAs para estos indicadores presentamos las siguientes situaciones:
1. Primera Atención Prenatal en EESS del nivel I-1 y I-2.
2. Primera Atención Prenatal en EESS del nivel I-3 a II-1.
3. Primera Batería de Análisis de la Gestante en EESS del nivel I y II.
4. Primera Batería de Análisis de Gestante referida a EESS del nivel I y II
5. Atenciones Prenatales Posteriores: Atención Prenatal 3er Trimestre en EESS del nivel I-1 y I-2.
6. Atenciones Prenatales Posteriores: Atención Prenatal 3er Trimestre en EESS del nivel I-1 y I-2.
7. Segunda Batería de Análisis de la Gestante en EESS del nivel I y II.
8. Segunda Batería de Análisis de Gestante referida a EESS del nivel I y II
9. Primera Atención Prenatal en EESS del nivel I-1 y I-2 con códigos opcionales.
10. Primera Atención Prenatal en EESS del nivel I-3 y I-4 con códigos opcionales.
III. INDICADOR PRESTACIONAL N° 03:

Porcentaje de población adolescente afiliada al SIS Atendidos con Prestaciones de Salud
Reproductiva.
Para el llenado de los FUAs para este indicador presentamos las siguientes situaciones:
11. Adolescente atendido para orientación y/o consejería de Planificación Familiar.
12. Adultas(os) afiliadas(os) al SIS Atendidos con Prestaciones de Salud Reproductiva sin Método anticonceptivo
13. Adultas(os) afiliadas(os) al SIS Atendidos con Prestaciones de Salud Reproductiva con Método anticonceptivo
IV. OTRAS PRESTACIONES REALIZADAS A GESTANTES Y PUERPERAS:

Presentamos las siguientes situaciones:
14. Atención del Parto en EESS I-1 y I-3.
15. Atención del Parto en EESS I-4 y II-1.
16. Atención de puerperio en EESS I y II.
17. Atención de puerperio en EESS I y II con Códigos opcionales y sin Método anticonceptivos.
18. Atención de puerperio en EESS I y II con Códigos opcionales y con Método anticonceptivos.
19. Atención de ecografía obstétrica.
20. Atención en Casa Materna.
6
7
8
9
10
11
12
13
14
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIONES DE CPN

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 EN EESS NIVEL I-1 Y NIVEL I -2
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
5 140 16 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
000768 NAUYAN RONDOS

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS
2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
REYES REGIN
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ELISABETH ILDA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1 5 0 3 2 0 1 7 516-02 80
FEMENINO X PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 10 15 009
DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: (*)
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 69 TALLA (cm) 158 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) 6 (SEM)
CRED N° PAB (cm )
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
EDAD TAP/ EEDP o Consignar en toda APR COMPLETAS

GEST 30 R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA 28 NACER NUTRICIONAL x VACAM SPR
(N° DOSIS) 3 VPH
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
CONTROL IMC Pregestacional.

N° FAMILIARES DE
GRUPO DE
GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
PUERP (N°) Opcional
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 24 RIESGO HVB
Consignar la NTES
NA CIONA L 7. ESTUDIA dosis DE SAsi
LUDcorresponde
8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 SUPERVISION DE OT ROS EMBARAZOS NORMALES P D R Z 34.8 D R
2 P D R D R
TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO:
3 - Supervisión de primer embarazo: CIE Z 34.0 P D R
Obligatorio como Dx N°
D
01 R
- Supervisión de embarazo de alto resto: CIE Z 35.9 (Firma Médico)
4 P D R D R
5 P D R D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

22685459 ARMANDO CASAS ROJAS 16669
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
OBST NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
NOTA
IMPORTANTE(*):
Si solo se ha realizado los 4 examenes de laboratorio basico (VIH, Sifilis, Orina, HB) ES NECESARIO
COMPLETAR LA BATERIA DE ANALISIS de laboratorio de la gestante: como Grupo y Factor y glicemia, por
lo que se debe referir a un EESS con laboratorio y corresponda a la Red de laboratorios de la Red de Salud.
Marcar destino usuario: Referido apoyo al DX
15
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
REGISTRO DE SUPLEMENTACIÓN:
100mg/5mLx A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA SI SU CAPTACION
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL FUE ANTES DE 32 SEM DE GEST.
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x B) ENTREGAR: 60 TABLETAS. 02 POR DIA SI CAPTACION ES A
05309 PARACETAMOL JBE PARTIR DE 32 SEM DE GEST
60 mL
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe 30 30 1

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe
15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg)
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS
GUANTE DESCARTABLE PARA

16566 EXAMEN Nº 7 (PAR)
Uni 1 1 1
LANCETA RETRACTIL
21377 DESCARTABLE ADULTO
Uni 2 2 1
MICROCUBETA DE
24767 POLIESTIRENO DESCARTABLE Uni 1 1 1
PARA EQUIPO HEMOCONTROL
IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras de laboratorio. Ejm:
Guantes, microcubeta, lanceta, prueba rapida de VIH, prueba rapida de Sifilis, tira de etc
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.8
REGISTRO OBLIGATORIO DEL RESULTADO DE HB (EN EL
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN 3ER TRIMESTRE o 28 sem) (AJUSTADA CON msnm)
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM
87177
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO
DIRECTO (3 MUESTRAS)
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 1 1 1

IMPORTANTE:
86592 SEROLOGIA RPR O VDRL 1 1 1
Registrar la realizacion de los 4 examenes de laboratorio:
86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2** 1 1 1 Hemoglobina, sifilis, VIH y Orina mediante tiras y pruebas
EXAMEN DE ORINA (CUALITATIVO O
81005 SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO 1 1 1 rapidas en EESS I - 1 y I - 2.
90471 INMUNIZACIÓN. 1 1 1
CPT correspondiente a la vacuna
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET
OBSERVACIONES
EN CASO DE NO ENTREGAR SULFATO FERROSO ESCRIBIR: "NO SE PRESCRIBE AC FOLICO/SULFATO FERROSO DEBIDO A QUE YA SE PRESCRIBIO EN EL CPN
ANTERIOR (30 TABLETAS)"
OBST
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
16
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIONES DE CPN

PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 EN EESS NIVEL I-3 A NIVEL II - 1


000887 CS. APARICIO POMARES

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 76129072 140 2 76129072 COD. SEGURO
LASTRA LAGUNA
ROCIO DIANA
PARTO / FECHA DE 0 8 1 1 2 0 1 6 4502-02 80
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 0 1 1 1 9 9 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 10 15 009
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:


CPN (N°) 6 (SEM)
CRED N° PAB (cm )
EDAD TAP/ EEDP o Consignar en toda APRROTAVIRUS COMPLETAS

TEPSI
ADULTO MAYOR ASA
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
(N° DOSIS) 3 VPH

SALUD
CONTROL IMC Pregestacional.

N° FAMILIARES DE
GRUPO DE
GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 24 Consignar la dosis si corresponde
PUERP (N°) Opcional CASA MAT.
RIESGO HVB NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES P D R Z 34.8 D R
2 P D R D R
3 - Supervision de primer embarazo: CIE Z 34.0 P D R
Obligatorio como Dx N°
D
01 R
- Supervision de embarazo de alto riesto: CIE Z 35.9 (Firma Médico)
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
17
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL REGISTRO DE SUPLEMENTACIÓN:
100mg/5mLx A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA SI SU
30 mL CAPTACION FUE ANTES DE 32 SEM DE GEST.
120 mg/5 mL x B) ENTREGAR: 60 TABLETAS. 02 POR DIA SI
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL CAPTACION ES A PARTIR DE 32 SEM DE GEST
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe 30 30 1
15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE
REGISTRO IND
OBLIGATORIO DEL RESULTADO DE EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.8 HB (EN EL 3ER TRIMESTRE) (AJUSTADA CON
msnm)
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS

87177
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 1 1 1 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

CPT correspondiente a la vacuna

N°
TICKET
OBSERVACIONES
EN CASO DE NO ENTREGAR SULFATO FERROSO ESCRIBIR: "NO SE PRESCRIBE AC FOLICO/SULFATO FERROSO DEBIDO A QUE YA SE PRESCRIBIO EN EL CPN
ANTERIOR (30 TABLETAS)"
FIRMA
OBST
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
18
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE 2 BATERIA DE LA

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 GESTANTE
EN EESS NIVEL I Y NIVEL II

00764 C.S. APARICIO POMARES

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO
REYES REGIN
ELISABETH ILDA
PARTO / FECHA DE 0 8 1 1 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 11 15 071
DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL
EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

REGISTRO OPCIONAL.
TEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

SALUD
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z 01.7 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
Obligatorio como Dx N° 01
4 P D R D R
5 P D R D R

22685459 ZOILA REINA DEL CAMPO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
TEC DE LAB NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
19
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

16566 EXAMEN Nº 7 (PAR) Uni 1 1 1
TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA
18742 EXTRACCION AL VACIO SIN Uni 1 1 1
ADITIVO
LANCETA RETRACTIL
Uni 2 2 1
MICROCUBETA DE
IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras y resultados de laboratorio. Ejm:
Guantes, tubos de extraccion de sangre, microcubeta, Aguja de extraccion al vacio, lanceta, etc Segun
disponibilidad de insumos

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.8 REGISTRO OBLIGATORIO DEL RESULTADO DE HB
(AJUSTADA CON msnm)
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL IMPORTANTE:

87172 TEST DE GRAHAM Registrar la realización de los 5 examenes de laboratorio de
manera "COMPLETA": , Glicemia, Hemoglobina, sifilis, VIH
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS) y Orina.
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2** 1 1 1
81005 SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO 1 1 1
82947b GLICEMIA 1 1 1
85013 DOSAJE DE HEMATOCRITO
86899 GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. DE LABORATORIO
APODERADO
20
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE 2 BATERIA DE LA

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 GESTANTE REFERIDA DE EESS NIVEL I-1 Y NIVEL I -2:



LUGAR DE
ATENCIÓN
INTRAMURAL X AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA X
00788 P.S. NAUYAN RONDOS 140 - 15 - 34554

IDENTIDAD OTROS
2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO
REYES REGIN
ELISABETH ILDA
PARTO / FECHA DE 0 8 1 1 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 11 15 071
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO (*)

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO X FALLECIDO
ADMINIS.
00788 P.S. NAUYAN RONDOS 140 - 16 - 87123


(SEM) INTEGRAL
EDAD REGISTRO OPCIONAL.

TAP/ EEDP o COMPLETAS
TEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z 01.7 D R
2 P D R D R
3 Obligatorio como Dx N° 01 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

22685459 ZOILA REINA DEL CAMPO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
TEC LABORATORIO NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
NOTA
IMPORTANTE(*):
Registrar en caso que gestante venga referida de otro EESS de menor nivel de atencion (I-1 y I-2) para bateria
completa. Marcar "Atención" como referencia y "destino del asegurado" como contrarreferencia, y registrar
los datos del EESS a contrarreferir.
21
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

18742 EXTRACCION AL VACIO SIN Uni 1 1 1
ADITIVO
LANCETA RETRACTIL
Uni 2 2 1
MICROCUBETA DE
IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras y resultados de
laboratorio. Ejm: Guantes, tubos de extraccion de sangre, microcubeta, Aguja de extraccion al
vacio, lanceta, etc Segun disponibilidad de insumos
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.8 REGISTRO OBLIGATORIO DEL RESULTADO DE HB
(AJUSTADA CON msnm)
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL IMPORTANTE:

Registrar la realización de los 5 examenes de
laboratorio de manera "COMPLETA":, Glicemia,
87177
Hemoglobina, sifilis, VIH y Orina.

86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2** 1 1 1
81005 SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO
1 1 1
82947b GLICEMIA 1 1 1
86899 GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. DE LABORATORIO
APODERADO
22
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL 1ER CPN Y OPCIONALES

PERÚ
d e S a lu d


000788 P.S. TAMBO DE SAN JOSE

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO
REYES REGIN
ELISABETH ILDA
PARTO / FECHA DE 1 5 0 3 2 0 1 7 516-02 80
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 10 15 009 022 024
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°) 1 (SEM)
CRED N° PAB (cm )

TEPSI
ADULTO MAYOR ASA
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
APGAR 1° 5° De ser BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA 0 intrapélvico NACER NUTRICIONAL x VACAM SPR
(N° DOSIS) 1 VPH

SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
IMC Pregestacional.
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 24.2 RIESGO HVB
Consignar la dosis
NA CIONA L 7. ESTUDIA siLUD
NTES DE SA corresponde
CASA MAT.
Opcional DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 SUPERVISION DE OT ROS EMBARAZOS NORMALES (*) P D R Z 34.8 D Dx OBLIGATORIO
R N° 01
2 PESQUISA ESPECIAL PARA T RAST ORNOS MENT ALES (**) P D R Z 13.3 D R
Dx OBLIGATORIO N° 02
3 EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUT INA P D R Z 01.4 D R
Dx OBLIGATORIO N° 03
4 P D R D R
5 P D R D R

22685459 JUAN MATA LOZANO 16669
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
NOTA
(*) TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENT ES DIAGNOST ICO:
- Supervision de primer embarazo: CIE Z 34.0
- Supervision de embarazo de alto riesto: CIE Z 35.9 (firma médico)
(**) SI EL TAMIZAJE FUERA PATOLOGICO, COLOCAR ADICIONALMENTE UNO DE ESTOS DIAGNOSTICOS:

- Trastorno mental no especificado (CIE 10: F99.X) , Episodio depresivo no especificado (CIE 10: F32.9), Trastorno
de ansiedad no especificado (CIE 10: F41.9), Problemas relacionados al uso de alcohol (CIE 10: Z72.1) Otros sindromes de
maltrato (CIE 10: Z30.8), Violencia fisica (CIE 10: R45.6)
23
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe 30 30 1 A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA SI CAPTACION ES 1ER
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES
TRIM DE GEST.
SB1 12.5 mg Fe
- Antes de 14ss de Gestacion: SUPLEMENTAR CON AC. FOLICO
15mg Fe/5mL x
180 mL
- A partir de 14ss de Gestacion - parto: SUPLEMENTAR CON AC.
25mgFe/mL x 30
FOLICO/SULFATO FERROSO
mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg) 30 30 1 B) ENTREGAR: 60 TABLETAS. 02 POR DIA SI CAPTACION ES A
PARTIR DE 32 SEM DE GEST

18742 EXTRACCION AL VACIO CON Uni 1 1 1
EDTA IMPORTANTE:
GUANTE DESCARTABLE PARA No olvidar registrar los materiales usados para la
obtención de muestras y resultados de
LANCETA RETRACTIL
21377 DESCARTABLE ADULTO Uni 2 2 1 laboratorio.
MICROCUBETA DE
24767 POLIESTIRENO DESCARTABLE Uni 1 1 1 En caso de atencion de papanicolaou si se utliza
23904
CITOCEPILLO PARA
Uni 1 1 3
Citocepillo ya no es necesario registrar Espatula
PAPANICOLAU de Ayre e Hisopo vaginal.
ESPECULO VAGINAL DE
10993
PLASTICO DESCARTABLE TALLA
Uni 1 1 3
ESPATULA DE AYRE
10991
DESCARTABLE
Uni 1 1 3
16594 HISOPO VAGINAL Uni 1 1 3

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.8 REGISTRO OBLIGATORIO DEL RESULTADO
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN DE HB (AJUSTADA CON msnm)

87177
DIRECTO (3 MUESTRAS) CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

86592 SEROLOGIA RPR O VDRL 1 1 1 IMPORTANTE:
86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2** 1 1 1 Registrar la realizacion de los 4 examenes de
EXAMEN DE ORINA (CUALITATIVO O laboratorio: Hemoglobina, sifilis, VIH y Orina
81005 SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO 1 1 1 mediante tiras y pruebas rapidas en EESS I - 1
INMUNOENSAYOS)
y I - 2.
88141 PAPANICOLAOU 1 1 3
CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

N°
TICKET
OBSERVACIONES
OBST
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
24
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL 1ER CPN Y OPCIONALES

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 EN EESS NIVEL I-3 Y NIVEL II -1


000756 CS. CARLOS SHOWING FERRARI

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO
REYES REGIN
ELISABETH ILDA
PARTO / FECHA DE 2 2 0 7 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 5 0 1 2 0 1 6 10 15 009 022 024
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°) 1 (SEM)
CRED N° PAB (cm )

TEPSI
ADULTO MAYOR ASA
PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA
APGAR 1° 5° De ser BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA 0 intrapélvico NACER NUTRICIONAL x VACAM SPR
(N° DOSIS) 1 VPH

SALUD
PUERP (N°)
IMC Pregestacional.
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 24 RIESGO HVB Consignar la dosis
NA CIONA L 7. ESTUDIA siLUD
NTES DE SA corresponde
Opcional
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 SUPERVISION DE OT ROS EMBARAZOS NORMALES (*) P D R Z 34.8 D Dx OBLIGATORIO
R N° 01
2 PESQUISA ESPECIAL PARA T RAST ORNOS MENT ALES (**) P D R Z 13.3 D Dx OBLIGATORIO
R N° 02
3 EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUT INA P D R Z 01.4 D Dx OBLIGATORIO
R N° 03
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
NOTA
(*) TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENT ES DIAGNOST ICO:
- Supervision de primer embarazo: CIE Z 34.0
(**) SI EL TAMIZAJE FUERA PATOLOGICO, COLOCAR ADICIONALMENTE UNO DE ESTOS DIAGNOSTICOS:

- Trastorno mental no especificado (CIE 10: F99.X) , Episodio depresivo no especificado (CIE 10: F32.9), Trastorno
de ansiedad no especificado (CIE 10: F41.9), Problemas relacionados al uso de alcohol (CIE 10: Z72.1) Otros sindromes de
maltrato (CIE 10: Z30.8), Violencia fisica (CIE 10: R45.6)
25
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO REGISTRO DE SUPLEMENTACIÓN:

TAB 400ug+60mg Fe 30 30 1
A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA SI CAPTACION ES 1ER TRIM DE
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe GEST.
- Antes de 14ss de Gestacion: SUPLEMENTAR CON AC. FOLICO
15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE - A partir de 14ss de Gestacion - parto: SUPLEMENTAR CON AC.
180 mL
FOLICO/SULFATO FERROSO
25mgFe/mL x 30
mL
B) ENTREGAR: 60 TABLETAS. 02 POR DIA SI CAPTACION ES A PARTIR DE 32
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg) 30 30 1 SEM DE GEST

16566
EXAMEN Nº 7 (PAR)
1 1 3
CITOCEPILLO PARA IMPORTANTE:
23904
PAPANICOLAU
1 1 3 En caso de atencion de papanicolaou si se utliza
10993
ESPECULO VAGINAL DE
1 1 3
Citocepillo ya no es necesario registrar Espatula
PLASTICO DESCARTABLE TALLA de Ayre e Hisopo vaginal.
ESPATULA DE AYRE
10991
DESCARTABLE
1 1 3
16594 HISOPO VAGINAL 1 1 3

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 1 1 1

87177
88141 PAPANICOLAOU 1 1 3

N°
TICKET
OBSERVACIONES
OBST
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
26
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE

PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 CONSEJERIA EN PPFF EN EESS NIVEL I A NIVEL II


000887 PS. COCHAPATA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 76129072 140 2 76129072 COD. SEGURO
LASTRA LAGUNA
ROCIO DIANA
PARTO / FECHA DE 4502-02 80
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 0 1 1 1 9 9 8
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 10 15 018
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm ) 75 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
UTERINA REGISTRO NACER NUTRICIONAL
VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH
PARTO Corte Tardío de

OPCIONAL.
ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
PUERP (N°)
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M2) 24 RIESGO HVB NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION P D R Z 30.0 D Obligatorio
R como Dx
N° 01
2 HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE P D R Z91.8 D R
3 P D R Consignar
D R como Dx N° 02 si
SI SE ENTREGA METODO, COLOCAR UNO DE ESTOS DIAGNOSTICO EN REMPLAZO DEL DX N 02: solo se entrega consejeria
4 P D R D R
- Insercion de dispositivo anticonceptivo (intrauterino) CIE 10: Z30.1
5 - Supervision del uso de dispositivo anticonceptivo (intrauterino) P D CIE R
10: Z30.5 D R
- Supervision del uso de drogas anticonceptivas (hormonales) CIE 10: Z30.4
N° DE -DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE
Asistencia para la anticoncepcion, no especificada (barrera) DE LA ATENCIÓN
CIE 10: Z30.9 N° DE COLEGIATURA
- Otras atenciones especificadas para la
22685459 anticoncepcion
PAUL GUARDIA (oral
DELemergencia,
CASTILLO implantes) CIE 10: Z30.8 16669
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
27
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
MEDROXIPROGESTERONA
04594 ACETATO
INY 150 mg/mL 1 mL 1 1 2
30 ug + 150 ug
ETINILESTRADIOL +
18102 LEVONORGESTREL
TAB 21 tab + 7 tab 4 4 2
SIN EFE
5 mg + 25
ESTRADIOL +
03234 MEDROXIPROGESTERONA
INY mg/0.5 mL 0.5 1 1 2
mL INY
03351 ETONOGESTREL IMPLA 68 mg SISTE 1 1 2
Uni 1 1 2
JERINGA DESCARTABLE 3 mL
16657 CON AGUJA 21 G X 1 1/2"
Uni 1 1 2
REGISTRAR EL TIPO DE MEDICAMENTO O INSUMO DE PPFF

QUESE PRESCRIBE SEGUN EL DIAGNOSTICO:
CONSIDERANDO SI SE TRATA DE UN USUARIO NUEVO O
CONTINUADOR

26943 Tbo 90g
PRESERVATIVOS SIN
08054 NONOXINOL
Uni 30 30 2
DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE
08068 COBRE
Uni 1 1 2


87177
99402 CONSEJERIA EN PPFF 1 1 1 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

N°
TICKET
OBSERVACIONES
OBST
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
28
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R

PER Ú
d e S a lu d



LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 76129072 140 2 76129072 COD. SEGURO
LASTRA LAGUNA
ROCIO DIANA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 0 1 1 1 9 9 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 5 10 15 018
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
(SEM)

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
UTERINA REGISTRONACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)
PARTO Corte Tardío de OPCIONAL.

TAMIZAJE DE
SALUD
PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PUERP (N°)
GEST / PUERP.
CASA MAT.
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION P D R Z 30.0 DObligatorio
R como Dx N° 01
HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO NO (entregue o no metodo)
2
CLASIFICADOS EN OTRA PARTE
P D R Z91.8 D R
3 P D R DConsignar
R como Dx N° 02 si
4 P D R D
solo se entrega
R
consejeria
5 P D R D R

40377082 ERNESTO ROBLES RAMIREZ 16669
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
29
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g


N°
TICKET
OBSERVACIONES
OBST
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
30
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R

PER Ú
d e S a lu d



LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 76129072 140 2 76129072 COD. SEGURO
LASTRA LAGUNA
ROCIO DIANA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 0 1 1 1 9 9 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 10 15 018
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
(SEM)

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
UTERINA REGISTRO NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)
TAMIZAJE DE
PARTO Corte Tardío de OPCIONAL.
SALUD
PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PUERP (N°)
GEST / PUERP.
CASA MAT.
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION P D R Z 30.0 D Obligatorio
R como Dx
N° 01
2 ASISTENCIA PARA LA ANTICONCEPCION, NO ESPECIFICADA (BARRERA) P D R Z 30.9 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

40377082 ERNESTO ROBLES RAMIREZ 16669
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
31
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g
REGISTRO DEL TIPO DE MEDICAMENTO O INSUMO DE PPFF
PRESERVATIVOS SIN QUESE PRESCRIBE: CONSIDERANDO SI SE TRATA DE UN
08054 NONOXINOL
Uni 30 30 2
USUARIO NUEVO O CONTINUADOR


87177

N°
TICKET
OBSERVACIONES
OBST
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
32
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL PARTO

PER Ú
d e S a lu d


000903 PS. TANTAMAYO

LUGAR DE
ATENCIÓN
INTRAMURAL X AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
Estos EESS solo pueden atender partos de
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA X emergencia (expulsivos y no referibles)
IDENTIDAD OTROS
2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO
REYES REGIN
ELISABETH ILDA
PARTO / FECHA DE 1 5 0 1 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE

2 0 0 9 1 9 9 0
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1 E - 41267525
NACIMIENTO
FECHA DE Fecha de ingreso al EESS para
PUERPERA FALLECIMIENTO colocar N° de CNV/CUI/Cod. DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3 atencion de parto
Afiliacion Temporal del RN
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO 1 4 0 1 2 0 1 6
:
1 5 0 1 2 0 1 6 10 15 054
DE ALTA 1 5 0 1 2 0 1 6
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA Fecha de alta, debe coincidir
SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización con fecha de parto y atencion

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

TEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5° Marcar con X si el corte de
BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
ALTURA
32 NACER
cordon fue tardio
NUTRICIONAL
VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH
UTERINA
PARTO
VERTICAL X
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 m in) x ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
SALUD
Marcar con X si se atendio
el parto vertical DIAGNÓSTICOS

INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 PARTO UNICO ESPONTANEO, SIN OTRA ESPECIFICACION P D R O80.9 D Obligatorio
R como Dx
N° 01
2 P D R D R
3 P D R D R
TAMBIEN SE PUEDE USAR EL DIAGNOSTICO:
4 P D R D R
- Parto Unico Espontaneo, Presentacion Cefalica de Vertice: CIE 10
5 O80.0 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
33
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI 2 2 1
120 mg/5 mL x 60
mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
900 mg/100 mL
05873 SODIO CLORURO INY
(0.9 %) 1 L
1 1 1
200 ug/mL (0.2
03139 ERGOMETRINA MALEATO INY
mg/mL) 1 mL
1 1 1
REGISTRO DE MEDICAMENTOS USADOS EN LA ATENCION DE PARTO

SEGUN NORMATIVIDAD

26943 Tbo 90g
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNI 1 1 1
10467 CATETER INTRAVENOSO Nº 18 G UNI 1 1 1

IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la ATENCION del parto.


87177

N°
TICKET
OBSERVACIONES
OBST
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
34
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL PARTO

PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 EN EN EESS NIVEL I-4 Y NIVEL II -2


000756 CS. CARLOS SHOWING FERRARI

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO
REYES REGIN
ELISABETH ILDA
PARTO / FECHA DE 1 5 0 1 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE

2 0 0 9 1 9 9 0
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1 E - 41267525
NACIMIENTO
FECHA DE Fecha de ingreso al EESS para
PUERPERA FALLECIMIENTO colocar N° de CNV/CUI/Cod. DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3 atencion de parto
Afiliacion Temporal del RN
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO 1 4 0 1 2 0 1 6
:
1 5 0 1 2 0 1 6 10 15 054
DE ALTA 1 5 0 1 2 0 1 6
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA Fecha de alta, debe coincidir
SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización con fecha de parto y atencion

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN X EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL
EDAD Marcar con X si el corte

TAP/ EEDPde
o COMPLETAS
cordon fue tardioTEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
VACAM
UTERINA 32 NACER NUTRICIONAL
SPR
(N° DOSIS)
VPH

SALUD
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2)
PUERP (N°) Marcar con X si se
CASA MAT.
DROGO DEPENDIENTES
atendio el parto vertical DIAGNÓSTICOS

INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
Obligatorio como Dx
1 PARTO UNICO ESPONTANEO, SIN OTRA ESPECIFICACION P D R O80.9 D R
N° 01
2 P D R D R
3 P D R D R
TAMBIEN SE PUEDE USAR EL DIAGNOSTICO:
4 P D R D R
- Parto Unico Espontaneo, Presentacion Cefalica de Vertice: CIE 10
5 O80.0 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
35
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI 2 2 1
120 mg/5 mL x 60
mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg) REGISTRO DE MEDICAMENTOS USADOS EN LA
900 mg/100 mL
ATENCION DE PARTO SEGUN NORMATIVIDAD
(0.9 %) 1 L
1 1 1
200 ug/mL (0.2
mg/mL) 1 mL
1 1 1

26943 Tbo 90g
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNI 1 1 1
10467 CATETER INTRAVENOSO Nº 18 G UNI 1 1 1

IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la ATENCION del parto.


87177


N°
TICKET
OBSERVACIONES
OBST
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
36
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL PUERPERIO EN

PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 EESS NIVEL I Y NIVEL II

000756 CS. LLATA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO
REYES REGIN
ELISABETH ILDA
PARTO / FECHA DE 1 5 0 1 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
FECHA DE
PUERPERA X FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
El 1er Y 2do CONTROL PUERPERAL:
DE LA ATENCIÓN
A LOS 7 DIAS Y 15 DE LA FECHA DE
PARTO CÓD. CÓD. PRESTACION(ES)
FECHA DE ATENCIÓN HORA RESPECTIVAMANTE
UPS FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 2 0 1 2 0 1 6 10 15 010
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
EDAD GEST RN
CRED N° PAB (cm )
EVALUACIÓN Consignar en todo Control de
(SEM) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
Puerperio
APGAR 1° 5°
ALTURA CERO De ser BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
(N° DOSIS)
VPH
intrapélvico
SALUD
CONTROL MARCAR 2 SI CORRESPONDE AL 2 GRUPO DE
PUERP (N°) 1 GEST / PUERP.
CONTROL PUERPERAL
IMC (Kg/M2)
RIESGO HVB
NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
Obligatorio como Dx
1 SEGUIMIENTO POST PARTO P D R Z39.2 D R
N° 01
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
37
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x 60
mL
ACIDO FOLICO/SULFATO
03513
FERROSO
TAB 400ug+60mg Fe 30 30 1 A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA.
ENTREGAR DURANTE EL 1ER CONTROL DE
PUERPERIO.
15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
900 mg/100 mL
(0.9 %) 1 L
200 ug/mL (0.2
mg/mL) 1 mL

26943 Tbo 90g
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNI
10467 CATETER INTRAVENOSO Nº 18 G UNI

16566 EXAMEN Nº 7 (PAR) Uni

IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la ATENCION del control de puerperio.


87177

CPTs DE REGISTRO OBLIGATORIO

N°
TICKET
OBSERVACIONES
OBST
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
38
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA EL CONTROL DELPUERPERIO CON

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 CODIGOS OPCIONALES SIN MAC EN EESS NIVEL I A NIVEL II


000756 CS. LLATA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO
REYES REGIN
ELISABETH ILDA
PARTO / FECHA DE 1 5 0 1 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
FECHA DE
El 1er Y 2do CONTROL PUERPERAL:

DE LA ATENCIÓN
A LOS 7 DIAS Y 15 DE LA FECHA DE
PARTO
HORA RESPECTIVAMANTE
UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 9 0 1 2 0 1 6 10 15 010 018 022 024
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
EDAD GEST RN
CRED N° PAB (cm )
Puerperio
APGAR 1° 5°
(N° DOSIS)
VPH
intrapélvico
SALUD
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°) 2 GEST / PUERP. IMC (Kg/M2)
RIESGO HVB
NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 SEGUIMIENTO POST PARTO P D R Z39.2 DDx
Obligatorio
R como N° 01
2 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION P D R Z 30.0 Dxs
D Obligatorios
R como N° 02 y
HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO NO 03. (03 si solo se da
3 P D R Z91.8 D
consejeria) R
CLASIFICADOS EN OTRA PARTE
4 PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES (*) P D R Z 13.3 DDx Obligatorio
R como N° 04
5 EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUTINA P D R Z 01.4 D R
Dx Obligatorio como N° 05
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
OBST
del Apoderado
NOTA
(*) SI EL TAMIZAJE FUERA PATOLOGICO, COLOCAR ADICIONALMENTE UNO DE ESTOS DIAGNOSTICOS:
- F99.X, F32.9, F41.9, Z72.1, R45.6. (Ver Regla de Consistencia 034
EN ESTOS CASOS SE SUGIERE HACERLO EN OTRO FUA (022) O REDUCIR NUMERO DE DX EN ESTE FUA (quitar PAP)
39
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x 60
mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
900 mg/100 mL
(0.9 %) 1 L
200 ug/mL (0.2
mg/mL) 1 mL
CITOCEPILLO PARA
23904 PAPANICOLAU
Uni 1 1 5
ESPECULO VAGINAL DE PLASTICO

10993 DESCARTABLE TALLA M
Uni 1 1 5
ESPATULA DE AYRE IMPORTANTE:

10991 Uni 1 1 5
DESCARTABLE En caso de atencion de papanicolaou si se utliza
16594 HISOPO VAGINAL Uni 1 1 5 Citocepillo ya no es necesario registrar Espatula de
Ayre e Hisopo vaginal.
Uni 1 1 5

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.8 REALIZAR DOSAJE A LOS 30 DIAS DE
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN ATENCION DEL PARTO SEGUN NORMA
TECNICA 064-2016

87177
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 1 1 1 CPTs DE REGISTRO OBLIGATORIO
88141 PAPANICOLAOU 1 1 5 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

99402 CONSEJERIA EN PPFF 1 1 2

N°
TICKET
OBSERVACIONES
EN CASO DE NO ENTREGAR SULFATO FERROSO ESCRIBIR: "NO SE PRESCRIBE AC FOLICO/SULFATO FERROSO DEBIDO A QUE YA SE PRESCRIBIO EN EL 1° CONTROL DE PUERPERIO (30
TABLETAS)"
FIRMA
ASEGURADO
OBST APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
40
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA EL CONTROL DEL PUERPERIO CON

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 CODIGOS OPCIONALES CON MAC EN EESS NIVEL I A NIVEL II

000756 CS. LLATA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO
REYES REGIN
ELISABETH ILDA
PARTO / FECHA DE 1 5 0 1 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 9 0 1 2 0 1 6 10 15 010 018 022 024
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
EDAD GEST RN
CRED N° PAB (cm )
Puerperio
APGAR 1° 5°
(N° DOSIS)
VPH
intrapélvico
SALUD
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2 . TRA B A JA D.
CONTROL MARCAR 1 SI CORRESPONDE AL 1 GRUPO DE
PUERP (N°) 2 GEST / PUERP.
CONTROL PUERPERAL
IMC (Kg/M2)
RIESGO HVB
SEX UA LES 3 . HSH 4 . PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6 . POLICIA
NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8 . POLITRA NFUNDIDOS 9 .
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 SEGUIMIENT O POST PART O P D R Z39.2 DDx Obligatorio
R como N° 01
2 CONSEJO Y ASESORAMIENT O GENERAL SOBRE ANT ICONCEPCION
P D R Z 30.0 D
Dxs R
Obligatorios como N° 02 y
SUPERVISION DEL USO DE DROGAS ANT ICONCEPT IVAS 03. (03 el MAC)
3 P D R Z30.4 D R
(HORMONALES) (*)
4 PESQUISA ESPECIAL PARA T RAST ORNOS MENT ALES (**) P D R Z 13.3 D R
5 EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUT INA P D R Z 01.4 D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
NOTA
(*)SI SE ENT REGA OT RO METODO, COLOCAR EL DX CORRESPONDIENTE:

- Insercion de dispositivo anticonceptivo (intrauterino): Z30.1, Supervision del uso de dispositivo anticonceptivo
(intrauterino): Z30.5, Supervision del uso de drogas anticonceptivas (hormonales) : Z30.4, Asistencia para la anticoncepcion,
no especificada (barrera): Z30.9, Otras atenciones especificadas para la anticoncepcion (oral emergencia, implantes) : Z30.8
(**) SI EL TAMIZAJE FUERA PAT OLOGICO, COLOCAR ADICIONALMENTE UNO DE EST OS DIAGNOST ICOS:
- F99.X, F32.9, F41.9, Z72.1, R45.6. (Ver Regla de Consistencia 034
EN EST OS CASOS SE SUGIERE HACERLO EN OT RO FUA (022) O REDUCIR NUMERO DE DX EN EST E FUA (quitar PAP)
41
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x 60
mL

900 mg/100 mL
(0.9 %) 1 L
200 ug/mL (0.2
mg/mL) 1 mL
MEDROXIPROGESTERONA
04594 ACETATO
INY 150 mg/mL 1 mL 1 1 3
REGISTRO DEL TIPO DE MEDICAMENTO O INSUMO DE PPFF

QUESE PRESCRIBE: CONSIDERANDO COMO UN USUARIO
NUEVO

Uni 1 1 3
JERINGA DESCARTABLE 3 mL
16657 CON AGUJA 21 G X 1 1/2"
Uni 1 1 3
ESPATULA DE AYRE
10991 DESCARTABLE
Uni 1 1 5
16594 HISOPO VAGINAL Uni 1 1 5 IMPORTANTE:

En caso de atencion de papanicolaou si se utliza
16566 EXAMEN Nº 7 (PAR) Uni 1 1 5 Citocepillo ya no es necesario registrar Espatula de
23904
CITOCEPILLO PARA
Uni 1 1 5
Ayre e Hisopo vaginal.
PAPANICOLAU
ESPECULO VAGINAL DE PLASTICO
10993 DESCARTABLE TALLA M
Uni 1 1 5

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.8
REALIZAR DOSAJE A LOS 30 DIAS DE ATENCION DEL
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN PARTO SEGUN NORMA TECNICA 064-2016

87177
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 1 1 1 CPTs DE REGISTRO OBLIGATORIO
88141 PAPANICOLAOU 1 1 5 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

99402 CONSEJERIA EN PPFF 1 1 2

N°
TICKET
OBSERVACIONES
EN CASO DE NO ENTREGAR SULFATO FERROSO ESCRIBIR: "NO SE PRESCRIBE AC FOLICO/SULFATO FERROSO DEBIDO A QUE YA SE PRESCRIBIO EN EL 1° CONTROL DE PUERPERIO (30
TABLETAS)"
FIRMA
ASEGURADO
OBST APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
42
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIONES DE

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 ECOGRAFIA I-3 A NIVEL II - 1



LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR (*)
ATENCIÓN
REFERENCIA
LA ATENCION PUEDE SER
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA REFERENCIA O EMERGENCIA
IDENTIDAD OTROS
2 76129072 140 2 76129072 COD. SEGURO
LASTRA LAGUNA
ROCIO DIANA
PARTO / FECHA DE 0 3 0 3 2 0 1 7 4502-02 80
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 0 1 1 1 9 9 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 10 15 013
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO (*)

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL
EDAD REGISTRO OPCIONAL.

TAP/ EEDP o COMPLETAS
TEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
Obligatorio como Dx
1 PESQUISA PRENATAL, SIN OTRA ESPECIFICACIÓN P D R Z36.9 D R
N° 01
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD GINECOOBSTETRA N° RNE 3234 EGRESADO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
MEDICO NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
NOTA
IMPORTANTE(*):
Si la ecografia es producto de una atencion de referencia: Marcar "Atención" como referencia ; además se
debe contrarreferir al EESS de origen, por lo que en "destino del asegurado" marcar contrarreferencia, y
registrar los datos del EESS a contrarreferir.
43
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g
GUANTE DESCARTABLE PARA IMPORTANTE:

16566
EXAMEN Nº 7 (PAR)
Uni 1 1 1 No olvidar registrar los materiales usados para la
Ecografía. Ejm: Guantes, etc

ECOGRAFÍA OBSTETRICA PARA
76805
SEGUIMIENTO TRIMESTRAL
1 1 1 NORMAL
76827 ECOGRAFÍA DOPPLER FETAL 1 1 1
MARCAR SEGUN EL PROCEDIMIENTO
76830 ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL 1 1 1
REALIZADO O QUE CORRESPONDA (SOLO
76818 PERFIL BIOFÍSICO FETAL 1 1 1 UNO).
ECOGRAFÍA OBSTETRICA DEL 1ER
76801 1 1 1 SE SUGIERE USAR LOS CODIGOS 76805 O
TRIMESTRE
76801

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
MEDICO
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
44
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCION EN CASA

PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MATERNA


000756 CS. AMBO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO
REYES REGIN
ELISABETH ILDA
PARTO / FECHA DE 2 2 0 3 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
FECHA DE Marcar la condicion al Fecha de ingreso al EESS
PUERPERA x FALLECIMIENTO
momento del alta DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3 (casa materna)
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO 1 5 0 3 2 0 1 6
:
3 1 0 3 2 0 1 6 10 15 111
DE ALTA 3 1 0 3 2 0 1 6
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL Fecha de alta, debe coincidir

con fecha de atencion
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
PUERP (N°)
GEST / PUERP.
CASA MAT.
5 IMC (Kg/M2)
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS Obligatorio como Dx N° 01

INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA ATENCION DE SALUD
1 P D R Z 75.2 D R Z 75.2
NO DISPONIBLE O INACCESIBLE
2 SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES P D R Z 34.8 D R Z39.2
3 P D R D R
4 - Supervision de primer embarazo: CIE Z 34.0 P D R D R
5 P D R SEGUIMIENTO
D R POST PARTO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
45
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g


EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR
87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
90471 INMUNIZACIÓN.

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
OBST
APODERADO
Asegurado o Apoderado
46
ANEXOS
47
ANEXO N° 01
CÓDIGOS PRESTACIONALES PREVENTIVO Y RECUPERATIVOS RELACIONADOS AL CUMPLIMIENTO DE LOS
INDICADORES CÁPITA.
TIPO DE COD RELACION CON
PRESTACION
PREST. PREST. INDICADOR CAPITA
009 Atención prenatal Ind 1,2,9,12,13
010 Atención de puerperio normal Ind 1,2,9
011 Exámenes de laboratorio completo de la gestante Ind 1,2,10,12
015 Diagnóstico del embarazo Ind 1, 9
020 Salud Bucal Ind 1, 9
021 Prevención de caries Ind 1, 9
018 Salud reproductiva (PPFF) Ind 3,9,12
001 Control de CRED en menores de 5 años Ind 4,5,6,7,8,9,13
007 Suplemento de micronutrientes Ind 4,5,6,7,8,9
008 Profilaxis antiparasitaria Ind 4,5,6,7,9
016 Estimulación temprana para menores de 36 meses Ind 4,5,6,7,9
002 Control de RN con menos de 2500 g. Ind 4,9,13
028 Tamizaje Neonatal Ind 4
PREVENTIVO
005 Consejería nutricional para niñas o niños en riesgo nutricional y desnutrición Ind 5,6,7,8
S02 Salud del Escolar Ind 9
024 Detección precoz de cáncer cérvico - uterino Ind 12
029 Tamizaje Neonatal Ind 9
022 Detección de problemas de salud mental Ind 13
013 Exámenes de Ecografía Obstétrica Ind. 1, 9
118 Control de crecimiento y desarrollo en menores de 5 - 9 años Ind. 9
119 Control de crecimiento y desarrollo en menores de 10 - 12 años Ind. 9
019 Detección de trastornos de agudeza visual y ceguera Ind. 9
017 Atención Integral del Adolescente Ind. 9
023 Detección precoz de cáncer de próstata (PSA)
902 Atención Preconcepcional Ind. 9
903 Atención Integral de Salud del Adulto Mayor Ind. 9
904 Atención Integral de Salud del Joven y Adulto Ind. 9
025 Detección precoz de cáncer de mama (mamografía)
054 Atención de parto vaginal Ind 1,2
055 Cesárea Ind 1,2
056 Consulta externa Ind 1,4,5,6,7,10,11,12,13
Atención extramural en zona urbana y urbana marginal (Visita domiciliaria: recuperativo y/o
060 Ind 1,5,6,7,8
preventivo)
075 Atención extramural en zona rural (Visita domiciliaria: recuperativo y/o preventivo) Ind 1,5,6,7,8
071 Apoyo al diagnostico Ind 1,10,11,12
050 Atención Inmediata del RN Ind 4
051 Internamiento del RN con patología no Quirúrgica
052 Internamiento con Intervención Quirúrgica del RN
027 Tratamiento profiláctico a niños expuestos al VIH
026 Tratamiento profiláctico a gestante positiva a la prueba rápida/ELISA VIH.
RECUPERATIVO
057 Restauración dental simple (obturación y curación dental simple)

058 Restauración dental compuesta (obturación y curación dental compuesta
059 Extracción Dental (Exodoncia)
061 Atención en Tópico
062 Atención por emergencia
063 Atención por emergencia con observación
064 Intervención médico - quirúrgica ambulatoria
053 Tratamiento VIH-SIDA (0-19 años)
074 Tratamiento ITS en adolescentes, adultos y adultos mayores
065 Internamiento en establecimiento de salud sin intervención quirúrgica.
066 Internamiento con Intervención Quirúrgica menor.
067 Internamiento con Intervención Quirúrgica mayor (no cesárea).
068 Internamiento con Estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
069 Transfusión sanguínea o hemoderivados
070 Atención odontológica especializada
48
ANEXO N° 02
CÓDIGOS CPT POR CONDICIONES E INDICADORES CÁPITA.
CONDICION/IND. CÓDIGO
DESCRIPCIÓN SIMPLIFICADA
CAPITA CPT
59400 Atención Obstétrica de Rutina *

76811 Ultrasonido obstétrico transvaginal/ pélvico
76815 Evaluación fetal básica
PERFIL PRENATAL - Batería de obstetricia: Batería de pruebas debe incluir: Hemograma automatizado y
recuento diferencial manual de leucocitos (CBC) (85022) 0 Hemograma y recuento de plaquetas,
automatizados, y recuento diferencial completo y automatizado de leucocitos (CBC) (85025)Antígeno de
80055 superficie de la hepatitis B (HBsAg) (87340)Anticuerpo contra la rubéola (86762)Prueba de sífilis,
cualitativa (p. ej., VDRL, RPR, ART) (86592)Evaluación de anticuerpos contra eritrocitos, cada técnica en
suero (86850)Tipificación de grupo sanguíneo ABO (86900) y Tipificación de grupo sanguíneo Rh (D)
(86901)**, ELISA o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2** (86703)
81003 Examen de orina no automatizado con microscopía**
81005 Examen Completo de Orina (Análisis de orina cualitativo o semicuantitativo excepto inmunoensayos)**
Embarazo, parto y puerperio normal / Ind 1 y 2
81007 Tamizaje de bacteriuria, Tira reactiva para bacteriuria**

81015 Examen microscópico de sedimento urinario**
81099 sedimento urinario**
82565 Creatinina en sangre
82947 Glucosa cuantitativa en sangre
82947b Glicemia**
85013 Hematocrito o Microhematocrito en capilar
85018 Medición de hemoglobina**
85027 Hemograma completo**
Recuento sanguíneo; hemograma, manual, completo (CBC) (eritrocitos, leucocitos, hemoglobina,
85031
hematocrito, diferencial e índices)/ Hemograma de 3° Generación**
86592 Prueba de sífilis cualitativa, VDRL, RPR ,PR**
86701 Anticuerpos; HIV-1**
86702 Anticuerpos; HIV-2**
86703 ELISA o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2**
86899 Grupo Sanguíneo y Factor RH
86900 Tipificación de sangre; ABO
86901 Tipificación de sangre; Rh
88141 Citopatología cervical o vaginal (Papanicolaou)
90471 Inmunización.
99221 Cuidados hospitalarios iniciales
99231 Cuidados hospitalarios subsecuentes
99281 Consulta de emergencia
D0120 Atención odontológica básica
Hombre-Mujer
99402 Consejería en PPFF*
sanos/ Ind. 3
88141 Citopatología cervical o vaginal (Papanicolaou)** (Solo mujer)
Mujer sana/Ind.
88141-01 IVAA
12
99386-01 Examen de mamas
Nota:
* De registro Obligatorio o procedimiento obligatorio para un Indicador Cápita
** Exámenes de laboratorio requerido para el Reembolso Cápita. Los exámenes que tiene la misma función diagnostica
debe elegirse solo uno, Ejm: Si se tiene que dosar hemoglobina elegir 85018 o 85027 o 85031
49
ANEXO N° 03
CÓDIGOS CIE 10 MÁS USADOS PARA LAS CONDICIONES ASEGURABLES RELACIONADAS A LOS IND.
CÁPITA
CONDICION/ CÓDIGO
DIAGNOSTICO observación
IND. CAPITA CIE
Z34.0 supervisión de primer embarazo normal*
Embarazo, parto y puerperio normal / Ind
Z34.8 supervisión de otros embarazos normales*

Z35.8 supervisión de otros embarazos de alto riesgo*
Z32.1 Embarazo confirmado.
O80.0 Parto Único espontáneo, presentación cefálica de vértice.
O80.9 Parto Único espontáneo, sin otra especificación.
1y2
Z39.0 Atención y examen una vez después del parto.

Z39.2 Seguimiento post parto.
O990 anemia que complica el embarazo, el parto y el puerperio
Z36.9 pesquisa prenatal, sin otra especificación* Corresponde para Cod Servicio 013 (Ecografía Obstétrica)
Obligatoria previo a exámenes auxiliares requeridos. Solo
Z01.7 Examen de laboratorio* para Cod Serv. 071 (APOYO AL DIAGNOSTICO) y 011
(BAT. DE GESTANTE)
Z30.0 Consejo y asesoramiento general sobre anticoncepcion.*
Hombre-Mujer sanos/ Ind. 3
Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra

Z918
parte" junto a los diagnósticos que motivan la atención.
Z30.9 Asistencia para la anticoncepción, no especificada (Barrera)
Otras atenciones especificadas para la anticoncepción (oral de emergencia,
Z30.8
implantes)
Z30.1 Inserción de dispositivo anticonceptivo (intrauterino)
Z30.5 Supervisión del uso de dispositivo anticonceptivo (intrauterino)
Z30.4 Supervisión del uso de drogas anticonceptivas (Hormonales)
Mujer
Z01.4 Examen Ginecológico General*
sana/Ind. 12
Examen de pesquisa especial para trastornos mentales y del
Hombre y Mujer /Ind. 13
Z13.3
comportamiento*
F32.9 Episodio depresivo no especificado
F41.9 Trastorno de ansiedad no especificado
Z72.1 Problemas relacionados al uso de alcohol
T74.8 Otros síndromes de maltrato
R45.6 Violencia Física
F99.X Trastorno mental no especificado
Nota:
* Diagnostico que debe ser considerado como (1°) para las actividades relacionadas al indicador
50
ANEXO N° 04
ACTIVIDADES PREVENTIVAS QUE SE PUEDEN INTEGRAR

Materno 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Materno 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.

CONVENIO CAPITA 2016

DIRECTOR REGIONAL DE SALUD HUANUCO

DIRECTORA EJECUTIVA DE ATENCIÓN A LAS PERSONAS

DIRECTOR DE ASEGURAMIENTO PUBLICO

Dirección de Aseguramiento Público.

II. INDICADOR PRESTACIONAL N° 01 y 02

III. INDICADOR PRESTACIONAL N° 03:

IV. OTRAS PRESTACIONES REALIZADAS A GESTANTES Y PUERPERAS:

M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIONES DE CPN

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

5 140 16 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

000768 NAUYAN RONDOS

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

EDAD TAP/ EEDP o Consignar en toda APR COMPLETAS

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

CONTROL IMC Pregestacional.

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe 30 30 1

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

GUANTE DESCARTABLE PARA

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172 TEST DE GRAHAM

59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 1 1 1

CPT correspondiente a la vacuna

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIONES DE CPN

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

6 140 16 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

000887 CS. APARICIO POMARES

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

2 76129072 140 2 76129072 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

EDAD TAP/ EEDP o Consignar en toda APRROTAVIRUS COMPLETAS

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

CONTROL IMC Pregestacional.

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172 TEST DE GRAHAM