ACTUALIZACIÓN
PUNTOS CLAVE
Insuficiencia renal
crónica (II)
J.C. Ruiz San Millán, G. Fernández y M. Arias
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Marqués
de Valdecilla. Santander.
Manifestaciones clínicas
La insuficiencia renal produce manifestaciones clínicas por
dos razones fundamentales que son la retención de produc-
tos del metabolismo que deberían ser eliminados y se acu-
mulan (urea, creatinina, otros productos nitrogenados, fósfo-
ro, potasio, sodio y agua, etc.) y el déficit de hormonas y
otras sustancias que normalmente produce el riñón y en si-
tuación de insuficiencia renal crónica (IRC) no se producen
en cantidad suficiente (sobre todo eritropoyetina y vitamina
D3 activa, el 1,25-dihidroxicolecalciferol). El riñón sano tie-
ne una gran reserva funcional que hace que una pérdida del
50% de la función renal (estadios I y II de la clasificación
K/DOQI)1 no se manifieste ni en síntomas clínicos ni en al-
teraciones bioquímicas. En esta situación el paciente con
IRC solo presentará síntomas relacionados con la enferme-
dad causante de la misma (si es que hay alguno) y puede es-
tar completamente asintomático. Solo cuando la pérdida de
función es mayor empiezan a aparecer alteraciones detecta-
bles propiamente derivadas de la IRC. Este hecho tiene una
importancia considerable en el reconocimiento precoz de la
enfermedad, que permitiría poner en marcha una serie de
medidas para frenar su evolución por parte del nefrólogo y
que muchas veces no es posible porque el paciente llega al
especialista ya en una fase avanzada de daño renal.
Cuando la pérdida de función es aproximadamente entre
el 50 y el 66% (estadio III de la clasificación K/DOQI) es
cuando empiezan a aparecer alteraciones bioquímicas (eleva-
ción de la urea y la creatinina plasmáticas) y síntomas clíni-
cos (nicturia, poliuria y los derivados de la anemia renal, que
en esta fase suele ser leve). Es frecuente observar hiperten-
sión arterial (HTA) y las alteraciones derivadas del hiperpa-
ratiroidismo secundario. En esta fase, los mecanismos de
compensación suelen permitir que sustancias como el fósfo-
ro o el potasio se mantengan dentro de los límites normales.
En el estadio IV los síntomas suelen ya ser floridos, so-
bre todo derivados de la anemia y de la elevación de los pro-
ductos nitrogenados en sangre y suele asociarse hiperfosfo-
remia, hipocalcemia, acidosis metabólica e hiperpotasemia.
Manifestaciones clínicas. La insuficiencia renal
no produce síntomas hasta que esta es
importante, dada la capacidad de adaptación del
organismo • En las fases finales aparecerán
alteraciones derivadas de la retención de
productos tóxicos y del déficit hormonal • Sin
embargo, ya en fases precoces se van
produciendo cambios que más tarde acabarán
dando complicaciones (anemia, osteodistrofia,
malnutrición, etc.) por lo que es importante un
control desde fases precoces y su prevención
• El riesgo cardiovascular está muy aumentado
y es el principal responsable de la mortalidad.
Historia natural. La progresión hacia la
insuficiencia renal crónica (IRC) terminal es
muchas veces irremisible independientemente de
la causa, pero hay una serie de factores
modificables que pueden retrasar esta evolución,
sobre todo el control de la tensión arterial y de la
proteinuria, además del tratamiento de la
enfermedad causal y posiblemente también la
hiperlipidemia.
Manejo terapéutico. Es fundamental una
detección precoz de los pacientes con
insuficiencia renal para instaurar medidas que
puedan frenar la evolución de la misma y para
poder prevenir las complicaciones a largo plazo
derivadas de la anemia, el hiperparatiroidismo, etc
• La restricción proteica y sobre todo los
inhibidores de la enzima de conversión de la
angiotensina (IECA) para el control de la
proteinuria (y la tensión arterial) son medidas
fundamentales • El control de la tensión arterial
debe de ser estricto, sobre todo en los pacientes
con proteinuria • Es importante intentar evitar
todos los factores que puedan descompensar la
situación, como tóxicos, infección, etc. • La
anemia se debe corregir, así como la acidosis, la
hiperfosfatemia, la hipocalcemia y la
hiperpotasemia • Y en las fases finales se debe
preparar al paciente para una adecuada entrada
en un programa de diálisis crónica.
Medicine. 2007;9(79):5077-5986 5077
ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I)

Finalmente, en el estadio V se suelen asociar a las altera- Finalmente también puede TABLA 1
Factores de riesgo
ciones anteriores la retención de sodio y agua, anorexia, vó- observarse en fases avanzadas, cer- cardiovascular presentes
mitos, aturdimiento mental y en fases finales edema pulmo- canas a la IRC terminal una peri- en los pacientes con
insuficiencia renal crónica
nar y convulsiones, entre otras manifestaciones, antes de la carditis urémica, en general con
muerte del paciente2,3. derrame hemorrágico que puede Factores de riesgo clásicos
Además de los síntomas y alteraciones analíticas descri- llegar a producir un taponamiento Dislipidemia
tas, la IRC tiene una serie de consecuencias, sobre otros ór- cardíaco y que mejora habitual- Hipertensión arterial
ganos y aparatos que van a condicionar los síntomas y el pro- mente con hemodiálisis, llegando Hiperinsulinemia
nóstico a largo plazo y que es necesario conocer en detalle. a requerir en algunas ocasiones el Hipercoagulabilidad
drenaje percutáneo en situaciones Tabaquismo
de taponamiento con riesgo vital. Obesidad
Enfermedad cardiovascular En algunos pacientes en diálisis Sedentarismo
puede verse también esta compli- Factores de riesgo específicos
de la uremia
La uremia per se se asocia con un riesgo cardiovascular ele- cación y, en general, se asocia con
Hiperparatiroidismo
vado y esta es la principal causa de mortalidad de estos pa- diálisis insuficiente5. Hiperfosfatemia
cientes. Esto es especialmente marcado en los pacientes jó- Diálisis inadecuada
venes. Así, por ejemplo, en el rango de edad entre 25 y 35 Hiperhomocisteinemia
años los pacientes en diálisis tienen una mortalidad de origen
cardiovascular unas 100 veces superior a la de los pacientes
Anemia y alteraciones de Sobrecarga de hierro
iatrógena
sin IRC de la misma edad. De hecho, el pronóstico de vida la hemostasia Disfunción endotelial

de un paciente de edad media a la entrada en diálisis es infe- Hiperoxalemia

rior al de algunos cánceres4. La anemia es responsable de mu- Carbamilación de

La HTA es casi universal en alguna fase y es el factor de
riesgo más importante. Los factores de riesgo clásicos tienen
también importancia en los pacientes con IRC, pero además
se reconocen otros factores de riesgo específicos de la uremia
(tabla 1). La principal alteración es una arterioesclerosis ace-
lerada (a consecuencia de la HTA y la dislipemia, sobre todo,
además de otros factores de riesgo cardiovascular), responsa-
ble de cardiopatía isquémica, ictus isquémico, enfermedad
vascular periférica, etc. Es importante destacar que la protei-
nuria e incluso la microalbuminuria son factores de riesgo
cardiovascular importantes en estos pacientes y su control,
como veremos más adelante es importante no solo para fre-
nar la evolución de la IRC sino también para reducir el ries-
go cardiovascular general.
Otras alteraciones como la hipertrofia ventricular iz-
quierda (HVI), consecuencia de la HTA y de la anemia, tie-
nen también una importancia considerable. Esta es causa de
una miocardiopatía restrictiva y puede acabar en una mio-
cardiopatía dilatada, produciendo insuficiencia cardíaca. La
sobrecarga de volumen que produce una fístula arterioveno-
sa de gran tamaño en un paciente en diálisis también puede
influir en esta complicación.
Las calcificaciones vasculares son en gran parte conse-
cuencia de las alteraciones del metabolismo fosfocálcico y tie-
nen también un papel importante en la enfermedad cardio-
vascular de los pacientes con IRC. La hiperfosfatemia es un
predictor importante de calcificaciones vasculares y también
de mortalidad en diálisis y el producto fosfocálcico elevado se
correlaciona con el riesgo de desarrollo de esta complicación.
Este es el principal motivo para el control estricto de las ci-
fras de fósforo en estos pacientes. La utilización de quelantes
del fósforo que contienen calcio (carbonato y acetato cálcicos)
puede favorecer esta complicación, por lo que se deben ma-
nejar con precaución. El hiperparatiroidismo secundario con
un producto fosfocálcico elevado es la causa principal de apa-
rición de calcificaciones vasculares y su prevención puede in-
dicar la paratiroidectomía en algunos pacientes.
lipoproteínas y de proteínas
chos de los síntomas atribuidos a de matriz
la uremia y es consecuencia de una Disminución de las defensas
antioxidantes
deficiencia en la síntesis renal de
eritropoyetina (EPO) entre otros
factores. De hecho, la aparición de
eritropoyetina humana recombinante ha sido uno de los ma-
yores avances en el manejo de la IR en las últimas décadas.
Suele ser normocítica y normocrómica y con un índice reti-
culocitario bajo y su severidad va aumentando de forma para-
lela a la de la IRC, aunque puede ser variable de unos pacien-
tes a otros, sobre todo en función de la causa de la IR (los
pacientes con poliquistosis renal tienen típicamente menos
anemia para el mismo grado de IR que otros). Aunque se con-
sideraba que la acumulación de toxinas urémicas también era
causa directa de anemia por mielosupresión, hoy en día se
sabe que este factor tiene muy poca importancia y de hecho
la EPO tiene una eficacia similar en pacientes urémicos y no
urémicos. Otros factores como la deficiencia de hierro, la he-
mólisis o la malnutrición pueden también desempeñar un pa-
pel en algunos pacientes, aunque menos importante. La ane-
mia repercute directamente en la calidad de vida del paciente
y en la capacidad para el ejercicio, así como en el sueño, la ca-
pacidad sexual, la función plaquetaria e inmune y otras. Ade-
más, la vasodilatación periférica secundaria a la anemia con
incremento del gasto cardíaco de forma mantenida acaba pro-
duciendo una HVI (incluso antes de que el paciente refiera
síntomas) que, como vimos en el apartado anterior, tiene im-
plicaciones pronósticas importantes6.
La hemostasia suele estar alterada en los pacientes con
IRC en base a una alteración de la función plaquetaria (no del
número) y esto se manifiesta por un aumento del tiempo de
hemorragia, que puede mejorar con la administración de crio-
precipitados y, sobre todo, del análogo sintético de la vasopre-
sina desmopresina (DDAVP) o de estrógenos conjugados. La
repercusión clínica de esta alteración es baja, pero debe ser te-
nida en cuenta (por ejemplo en extracciones dentarias) y en
ocasiones puede ser causa de sangrado digestivo crónico7.

5078 Medicine. 2007;9(79):5077-5986


Osteodistrofia renal
La osteodistrofia renal es el conjunto de alteraciones óseas
producidas como consecuencia de la insuficiencia renal de
larga evolución. Es consecuencia de una serie de alteraciones
iónicas (hipocalcemia e hiperfosforemia, sobre todo) y endo-
crinas (aumento de la hormona paratiroidea [PTH] y déficit
de vitamina D). Desde el punto de vista clínico-patológico
incluye varias entidades: osteítis fibrosa o hiperparatiroidis-
mo que se caracteriza por un aumento de la actividad de os-
teoclastos y osteoblastos y fibrosis peritrabecular; osteomala-
cia por mineralización defectuosa del hueso nuevo, que suele
ser consecuencia del depósito de aluminio y/o del déficit de
vitamina D; enfermedad ósea adinámica en la que el hueso
tiene un turnover muy bajo; osteopenia y osteoporosis (dis-
minución de la densidad ósea) y finalmente combinaciones
de estas 4 alteraciones. Pueden verse también otras anomalí-
as derivadas de la acidosis crónica o del depósito de ␤2-mi-
croglobulina. Hoy en día se sabe que todas estas alteraciones
se van produciendo desde fases iniciales de la IRC, mucho
antes de que aparezcan síntomas, por lo que es importante su
prevención precoz.
Los síntomas clínicos de la osteodistrofia renal no son
muy importantes y suelen aparecer de forma tardía, años
después de las alteraciones bioquímicas. Cuando aparecen, el
síntoma más típico es el dolor óseo inespecífico, lumbar, en
caderas y extremidades inferiores y en ocasiones dolores pe-
riarticulares y debilidad muscular. En niños es frecuente el
retraso del crecimiento. El prurito es otra manifestación fre-
cuente y suele deberse al depósito de sales fosfocálcias en la
piel8.
Acidosis metabólica
Es consecuencia de la retención de iones hidrogenados y en
ocasiones de la pérdida de bicarbonato en algunas nefropatí-
as intersticiales. Puede manifestarse como disnea de esfuer-
zo. Agrava la hiperpotasemia y acelera la salida de calcio y
fósforo del hueso. También disminuye la síntesis de albúmi-
na y favorece la pérdida de masa muscular.
Malnutrición
Es frecuente en los pacientes con IRC y puede aumentar la
mortalidad, siendo consecuencia de la anorexia, la acidosis y
la resistencia insulínica. Suele ser más severa en los pacien-
tes con síndrome nefrótico y puede agravarse por la restric-
ción dietética impuesta al paciente renal para controlar el
exceso de sodio, fósforo y potasio en la dieta. Se manifiesta
por un descenso de la albúmina en plasma, transferrina y co-
lesterol.
Alteraciones del balance hidro-electrolítico
En situaciones de IRC avanzada el riñón no es capaz de ma-
nejar adecuadamente el sodio y el agua (sobre todo de elimi-
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA (II)
nar el exceso de sodio ingerido con la dieta) y pueden pro-
ducirse edemas e HTA por sobrecarga de volumen e incluso
insuficiencia cardíaca congestiva (edema agudo de pulmón).
De la misma forma, la hiperpotasemia es una complicación
frecuente y grave en fases avanzadas (filtrado glomerular [FG]
inferior a 10 ml/min) y puede ocasionar alteraciones del rit-
mo cardíaco. Puede verse agravada en los pacientes con aci-
dosis metabólica y sobre todo por el uso de fármacos como
los diuréticos ahorradores de potasio, los antiinflamatorios
no esteroideos (AINE) o los inhibidores de la enzima de con-
versión de la angiotensina (IECA), que deben ser manejados
con mucha precaución en estas fases.
Alteraciones gastrointestinales
Los síntomas más frecuentes son anorexia, náuseas, vómitos
y fétor urémico, en general en fases avanzadas de la IRC y
suelen ser indicadores clínicos útiles de la necesidad de ini-
ciar diálisis. Pueden observarse alteraciones a lo largo de
todo el tracto digestivo, sobre todo gastritis a nivel alto y co-
litis a nivel bajo. Es de destacar la angiodisplasia, una entidad
que puede dar sangrado digestivo recidivante en estos pa-
cientes, a cualquier nivel pero sobre todo bajo, secundaria a
una alteración de la microcirculación mucosa y submucosa
del tracto gastrointestinal. La hemorragia digestiva es una
complicación frecuente por la disfunción plaquetaria, la he-
parinización en diálisis y la angiodisplasia (además de las cau-
sas habituales) y debe ser siempre descartada en pacientes
con anemia o ferropenia. El abdomen agudo es también una
complicación frecuente, sobre todo por isquemia mesentéri-
ca (arterioesclerosis) pero también por perforación de colon
(diverticulitis, etc.).
Alteraciones cutáneas
Con frecuencia hay cambios en la pigmentación de la piel:
palidez por anemia, coloración amarillo-biliosa por la reten-
ción de urocromos o hiperpigmentación en los pacientes en
diálisis de larga evolución por aumento de la hormona MSH.
Son frecuentes la xerodermia o sequedad de piel y el prurito,
con frecuentes lesiones de rascado (de origen multifactorial
pero sobre todo secundario a la hiperfosforemia). Más rara-
mente pueden verse enfermedades ampollosas similares a la
porfiria cutánea tarda. Una entidad poco frecuente pero ca-
racterística es la calcifilaxis, una necrosis cutánea localizada,
muy dolorosa, que se relaciona con la calcificación de los pe-
queños vasos subcutáneos en pacientes con hiperparatiroi-
dismo severo.
Alteraciones neurológicas
La más frecuente es la polineuropatía urémica, en general,
manifestación de una IRC severa y suele ser indicación para
el comienzo de la diálisis. Por lo general es de predominio
distal y mixta sensitivo-motora y puede dar lugar a un sín-
drome de piernas inquietas. Es muy frecuente a nivel subclí-
Medicine. 2007;9(79):5077-5986 5079
ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I)
nico (estudios electrofisiológicos). La mononeuropatía más
frecuente es el síndrome del túnel carpiano por compresión
del nervio mediano en el carpo a consecuencia del depósito
de ␤2-microglobulina (amiloidosis de diálisis). A nivel cen-
tral puede verse una encefalopatía urémica en fases avanza-
das de la IRC, con irritabilidad, confusión, convulsiones y
coma (rara hoy en día). Al iniciar la diálisis de forma muy in-
tensiva el descenso muy rápido de solutos puede condicionar
un edema cerebral transitorio que se conoce como síndrome
de desequilibrio. Otras alteraciones pueden ser cefalea, alte-
raciones visuales, calambres, etc.
Alteraciones endocrinas
Además de las alteraciones de la PTH, vitamina D y EPO ya
descritas puede haber otros cambios endocrinos secundarios
a la uremia. Algunas hormonas pueden estar elevadas por
una menor degradación a nivel renal (insulina) y otras redu-
cidas por una menor producción extrarrenal (estrógenos o
testosterona). En pacientes con hipoproteinemia (síndrome
nefrótico) puede haber una reducción de las proteínas trans-
portadoras de hormonas. Suele haber niveles bajos de T4,
aunque el hipotiroidismo clínico es poco frecuente. En los
niños puede haber una disminución en la producción de
IGF-1 (factor de crecimiento insulínico I) en respuesta a la
hormona del crecimiento y esto ser causa de talla baja.
Alteraciones de la inmunidad, infecciones
y neoplasias
La uremia es una situación de inmunodepresión crónica
que favorece las infecciones, la segunda causa de muerte
después de las complicaciones cardiovasculares. Tanto la
inmunidad celular como la humoral están alteradas y la res-
puesta a las vacunas es menor que en la población general,
sobre todo en aquellas con antígenos T-dependientes (he-
patitis B, neumococo y hemophilus). Esta inmunodeficien-
cia no se corrige con la diálisis. Esto se traduce en una ma-
yor frecuencia de infecciones bacterianas y de reactivación
de tuberculosis y un mayor riesgo de cronificación tras una
infección por virus de la hepatitis B o C. Además, las técnicas
de tratamiento sustitutivo suponen un aumento del riesgo
de infecciones por punciones venosas, catéteres intravascula-
res, catéteres intraperitoneales, transfusiones sanguíneas,
etc. Por el mismo motivo de inmunosupresión la incidencia
de neoplasias está aumentada en estos pacientes (hígado, ri-
ñón, tiroides, linfomas, etc.). En este sentido, la inmuno-
supresión farmacológica que recibe el paciente una vez
trasplantado contribuye a agravar este problema de forma
considerable.
Alteraciones psicológicas
La ansiedad y la depresión son manifestaciones frecuentes
como consecuencia de la pérdida de la salud en una enfer-
medad crónica que cambia considerablemente los hábitos de
5080 Medicine. 2007;9(79):5077-5986
1/Cr
Años
Fig. 1. Representación de la evolución de la función renal. Inverso de la cre-
atinina plasmática a lo largo del tiempo. Los rombos indican determina-
ciones de creatinina (Cr). La pendiente de la recta en descenso indica em-
peoramiento de la función renal. En un determinado momento hay un
empeoramiento brusco (pendiente más pronunciada) por un factor de des-
compensación sobreañadido, que posteriormente recupera manteniendo la
pendiente similar a la situación anterior.
vida con pérdida de la sensación de independencia y bienes-
tar, sobre todo en los pacientes más activos, los jóvenes.
Independientemente de la causa y en función del mo-
mento del diagnóstico la IRC se puede presentar de tres for-
mas clínicas diferenciadas:
1. Como una enfermedad renal crónica (ERC) (estadios
II-IV de la clasificación K/DOQI), detectada por una creati-
nina elevada en sangre o bien por una alteración sugestiva de
nefropatía, como hematuria o proteinuria con función renal
normal (estadio I). En estos casos el paciente suele ser remi-
tido al especialista para una valoración ambulatoria.
2. Como una IRA sobreimpuesta a una ERC. Se detecta
deterioro de la función renal a consecuencia de una enfer-
medad aguda y cuando esta se recupera se aprecia la existen-
cia de una ERC subyacente, puesto que la función renal no
se recupera en su totalidad.
3. Como una emergencia urémica, cuando la enfermedad
no se diagnostica hasta que el paciente acude con una com-
plicación grave derivada de una insuficiencia renal avanzada
y que requiere diálisis urgente para salvar la vida del pacien-
te, permaneciendo ya el paciente en un programa de diálisis
crónica3.
Historia natural
Como decíamos en el capítulo anterior, la mayoría de los pa-
cientes con IRC van a seguir una progresión lineal, de forma
que van a perder lentamente función renal, a una velocidad
más o menos constante, que depende en parte de la causa del
daño renal. Esta pérdida de función se suele representar en
una gráfica en la que el inverso de la creatinina en sangre
(1/Cr) sigue una línea recta descendente a lo largo del tiem-
po, cuya inclinación marcará la rapidez de progresión (fig. 1).
 INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA (II)

Sin embargo, en esta lenta y constante evolución puede ha- TABLA 2

Causas agudas de descompensación de una insuficiencia renal crónica
ber (y hay con frecuencia) deterioros más bruscos de función
renal (muchas veces reversibles) a consecuencia de la apari- Deshidratación
ción de factores que descompensan la situación, como pue- Fármacos
den ser infecciones, tóxicos, deshidratación, empeoramiento Recidiva de enfermedad de base
del control de la tensión arterial, etc.9. Se acepta hoy en día Aceleración de la enfermedad
que esta pérdida progresiva de función es consecuencia de Infección
una hipertensión intraglomerular y de una hipertrofia glo- Obstrucción urinaria
merular (consecuencia de los mecanismos de adaptación es- Hipercalcemia
tablecidos con la pérdida ocasionada por el insulto inicial, lo Hipertensión arterial
que se conoce como hiperfiltración) que finalmente condu- Insuficiencia cardíaca
cirán a la fibrosis glomerular (glomeruloesclerosis)10. Nefritis intersticial

La nefropatía diabética es una de las causas que inducen

un deterioro de función renal más rápido (una vez que este
se inicia) y se ha evaluado en torno a una pérdida por año de TABLA 3
unos 10 ml/min de FG. Le siguen en rapidez de evolución Causas de insuficiencia renal crónica, potencialmente tratables,
retrasando la evolución de la misma
las glomerulonefritis crónicas, después la poliquistosis renal
y la nefroangioesclerosis, con una evolución algo más lenta, y Mediadas inmunológicamente
finalmente las nefropatías intersticiales crónicas que son las Lupus eritematosos sistémico
que tienen una evolución más lenta de todas y por tanto un Vasculitis sistémicas
mejor pronóstico. Nefropatía membranosa
Hay una serie de factores no modificables que pueden Enfermedades de depósito
también influir en esta evolución de la IRC que son funda- Mieloma
mentalmente la edad, el sexo, la raza y los factores genéti- Amiloidosis
cos11. La edad se correlaciona con el desarrollo de IRC de Hiperuricemia

forma que la prevalencia aumenta considerablemente en los Enfermedades vasculares

pacientes de más edad, esto es en parte consecuencia de la Hipertensión acelerada

mayor prevalencia de HTA con la edad, pero con la misma
causa de IRC la evolución es también más rápida en los pa-
cientes de más edad, probablemente por la esclerosis espon-
tánea que se produce con la edad y por la pérdida de la re-
serva funcional renal. Algo parecido ocurre con el sexo, la
IRC es más frecuente en varones y se piensa que la evolución
es también mas rápida que en las mujeres. Como decíamos
en el capítulo anterior, los afroamericanos de EE. UU. tie-
nen mayor incidencia de IRC y también de HTA que los de
origen caucásico y los de origen indo-asiático que viven en el
Reino Unido tienen mayor incidencia de diabetes mellitus y
se piensa que la progresión a la IRC terminal es también más
rápida12,13.
Es importante destacar que esta evolución está también
relacionada con una serie de factores comunes, cuya modifi-
cación puede enlentecerla (factores modificables) y por tan-
to retrasar la entrada en diálisis14. Estos factores de mal pro-
nóstico son fundamentalmente la HTA, la proteinuria, la
dislipemia y el control glucémico (en los pacientes diabéti-
cos), cuyo control, tanto con medidas higiénico-dietéticas
como farmacológicas, toma, por tanto, considerable impor-
tancia en el manejo de la IRC y que veremos con más detalle
a continuación15.
Manejo terapéutico de la insuficiencia
renal crónica
Como veíamos en el apartado anterior, un adecuado manejo
por parte del especialista del paciente con IRC, controlando
una serie de factores modificables desde las fases precoces de
la misma, y evitando en la medida de lo posible todos aquellos
Nefropatía isquémica
Enfermedades infeccionas
Tuberculosis
factores o agentes que puedan acelerar el deterioro (nefrotó-
xicos, etc.) puede hacer que la evolución sea considerable-
mente más lenta y retrasar la entrada en diálisis. Es, por tan-
to, de considerable importancia, la detección precoz de los
pacientes con IRC en sus estadios iniciales (subclínicos) para
su remisión al nefrólogo e instaurar todas las medidas ade-
cuadas para una evolución óptima.
Ante un paciente con IRC lo primero que hay que
hacer siempre es tratar de descartar factores reversibles aso-
ciados que se puedan corregir (como deshidratación, infec-
ción, obstrucción urinaria, etc.) (tabla 2). Una vez descarta-
do esto se deberán instaurar las medidas adecuadas que se
describen a continuación. En segundo lugar tiene su im-
portancia también intentar averiguar la causa de la IRC, que
será más fácil cuanto más precoz sea la IRC. En algunos ca-
sos se puede prevenir más daño renal si se conoce y corrige
la causa (tabla 3) y además puede ayudar a establecer un
pronóstico, un consejo genético y puede tener importancia
de cara a un futuro trasplante (riesgo de recidiva en el tras-
plante).
Una vez hecha esta valoración inicial, el manejo consisti-
rá en tratar de frenar la progresión de la IRC, manejar ade-
cuadamente las complicaciones de la misma que vayan apa-
reciendo (anemia, hiperfosforemia, etc.), evitar factores que
puedan descompensar la situación y finalmente preparar al
paciente para el inicio del tratamiento sustitutivo cuando lle-
gue el momento16.

Medicine. 2007;9(79):5077-5986 5081

ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I)
Medidas dirigidas a reducir la progresión
de la insuficiencia renal crónica
La primera medida para intentar reducir la progresión de la
IRC es la modificación de la dieta. La reducción de la inges-
ta de proteínas consigue, en primer lugar, reducir los sínto-
mas urémicos (reduciendo la hiperfosfatemia, la hiperpotase-
mia y la acidosis metabólica), pero además varios estudios han
demostrado que puede enlentecer la progresión de la IRC.
De todas formas hoy en día se considera que el beneficio de
esta intervención es moderado y puede desaparecer con la
utilización de IECA como veremos más adelante. Además,
esta restricción proteica puede ser causa de malnutrición, lle-
gando el paciente en peor situación a la diálisis. Por ello, hoy
en día se recomienda solo una restricción moderada, con una
ingesta de proteínas aproximada de 0,8-1 g/kg/día17.
La segunda medida es el control adecuado de la tensión
arterial, independientemente de los fármacos utilizados para
ello. Hoy en día se consideran adecuadas cifras por debajo de
130/85 mm/Hg en pacientes con IRC sin proteinuria im-
portante (inferior a 1g/día) y por debajo de 125/75 en los pa-
cientes con proteinuria importante, por lo que se debe hacer
el esfuerzo de intentar llegar a estas cifras18.
La tercera medida es el uso de fármacos que inhiban los
efectos del eje renina-angiotensina, uno de los mediadores más
reconocidos en la progresión de la IRC. A igualdad de control de
la tensión arterial los IECA consiguen una mayor reducción
de la presión intraglomerular y por tanto ejercen un efecto pro-
tector renal. Esto se asocia con un efecto antiproteinúrico y
con una inhibición de la fibrosis inducida por la angiotensina-
II. Múltiples estudios avalan este efecto beneficioso en pacien-
tes diabéticos y no diabéticos19-21. Los antagonistas de los re-
ceptores de la angiotensina II (ARA-II) no están tan estudiados,
pero todo apunta a que tienen efectos beneficiosos simila-
res22,23. Es de destacar que el efecto beneficioso de estos dos
grupos farmacológicos es evidente también en los pacientes
normotensos con proteinuria, por lo que son especialmente be-
neficiosos en glomerulonefritis crónicas, nefropatía diabética y
otras nefropatías que cursen con proteinuria importante. El
objetivo de la proteinuria deberá ser que se mantenga por de-
bajo de 500-100 mg/d o al menos que la reducción sobre los
valores basales sea mayor del 60%. Otros hipotensores pueden
tener también un cierto efecto antiproteinúrico, como los blo-
queadores beta de los canales del calcio, pero menos evidente.
La figura 2 muestra un esquema de manejo de la HTA y de la
proteinuria en los pacientes con IRC.
Estas recomendaciones se basan en las establecidas por el
JNC-7 (The Seventh Report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure)24 y por las guías K/DOQI (K/DOQI Clinical Practi-
ce Guidelines on Hypertension and antihypertensive agents in ch-
ronic kidney disease)25. En resumen, se recomienda iniciar tra-
tamiento con un IECA o un ARA-II para el control de la
proteinuria y de la tensión arterial. Si la tensión arterial no
se controla adecuadamente se añadirá en segundo lugar un
diurético y si no es suficiente en tercer lugar se asociará
un bloqueador del calcio (diltiazem o verapamil) o un bloquea-
dor beta. Y si la proteinuria no se ha controlado completa-
5082 Medicine. 2007;9(79):5077-5986
IRC
TA 140/90
IECA
TA > 135/85
1) Aumentar dosis
2) Dieta hiposódica + diurético
TA < 135/85 + proteinuria
TA < 135/85 TA < 135/85
Proteinuria < 1g/d + proteinuria
Control correcto Objetivo de TA:
125/75
ARA-II
Bloquedores del calcio
Bloqueadores alfa
Fig. 2. Manejo de la hipertensión arterial y la proteinuria en el paciente con
insuficiencia renal crónica. TA: tensión arterial; IECA: inhibidores de la enzi-
ma de conversión de la angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores
de la angiotensina II; IRC: insuficiencia renal crónica.
mente se añadirá un ARA-II o un IECA (en función del que
se haya utilizado inicialmente).
En los pacientes con IRC sin proteinuria significativa no
se ha demostrado beneficio de este tipo de fármacos y las
medidas deberán ir dirigidas a un adecuado control de la ten-
sión arterial con los fármacos habituales.
Finalmente, una cuarta medida a considerar es el uso de
agentes hipolipemiantes. Aunque no está completamente de-
mostrado parece que las estatinas podrían tener un cierto
efecto beneficioso en retrasar la progresión de la IRC, inde-
pendientemente de su reconocida eficacia en la reducción de
los niveles de colesterol y del riesgo cardiovascular26,27. En
cualquier caso, deberán usarse en todos los pacientes con hi-
perlipemia28.
Medidas dirigidas al control
de las complicaciones de la insuficiencia
renal crónica
Anemia
Aunque inicialmente la EPO se reservaba para los pacientes en
diálisis, cada vez se usa más y más precozmente en la fase pre-
via de la IRC. No existe consenso sobre el momento de iniciar
el tratamiento y la cifra clásica es cuando el hematocrito baja
por debajo del 30%, aunque podría estar indicado antes si se

quiere prevenir la HVI y sobre todo en pacientes con cardio-
patía isquémica (más sensibles a la anemia). Siempre antes de
iniciarla hay que descartar otras causas de anemia y asegurar
unos depósitos de hierro adecuados, dado que el uso de EPO
aumentará considerablemente el consumo del mismo. El ob-
jetivo clásico es alcanzar un 36% de hematocrito y no parece
que incrementos sustanciales por encima de esta cifra se aso-
cien con un beneficio claro. Estas cifras se traducen, según la
última revisión de las guías K/DOQI para el manejo de la ane-
mia en un rango de hemoglobina entre 11 y 13 g/dl en los pa-
cientes con IRC, recomendándose una reducción de la dosis
de EPO cuando la hemoglobina esté por encima de estas ci-
fras o bien un aumento del intervalo de administración29,30. No
se considera hoy en día que el uso de EPO pueda acelerar la
progresión de la IRC, como se pensaba hace años, pero sí que
un aumento rápido del hematocrito se puede asociar con un
empeoramiento del control tensional. En la fase prediálisis se
usa la vía subcutánea (más eficaz y cómoda que la intravenosa)
con 1 a 3 dosis semanales de eritropoyetina. También se pue-
de utilizar un derivado de la EPO, la darbepoietina, de vida
media más larga y que se puede usar en dosis única semanal e
incluso cada 2 semanas, con eficacia similar. Con respecto al
aporte de hierro complementario, que es necesario en muchos
pacientes, cada vez se usa más el hierro intravenoso, en dosis
mensuales o quincenales, que permite un aporte más rápido y
eficaz (con buena tolerancia) que los preparados orales en es-
tos pacientes. Con un manejo adecuado, las transfusiones san-
guíneas son excepcionales en esta fase.
Hipocalcemia e hiperfosfatemia
La hiperfosfatemia requiere la restricción de la ingesta, sobre
todo proteica, pero en fases avanzadas esto no será suficien-
te y habrá que utilizar quelantes del fósforo para reducir su
absorción en el tubo digestivo. Los clásicos como el hidróxi-
do de aluminio van dejando paso a otros como el carbonato
o el acetato cálcicos, que además dan un aporte extra de cal-
cio, o a otros más eficaces como el sevelamer, especialmente
indicados en aquellos pacientes que desarrollen hipercalce-
mia con los quelantes basados en sales cálcicas. La corrección
de la hipocalcemia con suplementos orales de calcio y sobre
todo con vitamina D3 activa o calcitriol (normalmente una
combinación de ambos) permite reducir el principal estímu-
lo del hiperparatiroidismo y prevenir sus consecuencias. Es
necesario evitar el desarrollo de hipercalcemia en estos pa-
cientes por exceso de tratamiento, lo que puede favorecer las
calcificaciones metastásicas.
Hiperpotasemia
En las fases avanzadas será preciso restringir el potasio de la
dieta para evitar la hiperpotasemia, especialmente en pacien-
tes que tomen IECA, en los que se deberá controlar periódi-
camente el potasio plasmático. Los diuréticos del asa y tiazi-
das aumentan la eliminación de potasio y reducen sus niveles.
También la corrección de la acidosis con bicarbonato sódico
ayuda a reducir los niveles de potasio al favorecer su paso al
espacio intracelular, aunque hay que tener en cuenta el exce-
so de sodio que puede agravar la sobrecarga hidrosalina. Las
resinas de intercambio iónico (resin-calcio) atrapan potasio
en el tubo digestivo y favorecen su eliminación por esta vía.
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA (II)
Hipertensión arterial
Como decíamos antes, el control de la tensión arterial es
fundamental. Siempre hay que descartar que haya un com-
ponente de sobrecarga de volumen, por el deficiente manejo
del sodio del riñón en esta fase y cuando se detecte será pre-
ciso utilizar diuréticos. El control será especialmente estric-
to, sobre todo en pacientes con proteinuria y los IECA y
ARA-II son los fármacos de primera elección. La utilización
de estos fármacos puede seguirse de un deterioro agudo de la
función renal, por lo que conviene vigilar esta en los prime-
ros días o semanas después de su introducción. Una eleva-
ción ligera de la creatinina (menor del 30%) es frecuente y
no obliga a suspender el tratamiento.
Acidosis metabólica
En general se recomienda su corrección con aporte oral de
bicarbonato sódico cuando el bicarbonato sérico sea menor
de 20 mEq/l, aunque se debe vigilar la posible sobrecarga de
volumen y agravamiento de la HTA.
Osteodistrofia renal
En este caso, la prevención es fundamental y deberán ser
instauradas medidas adecuadas ya con una FG entre 50 y
80 ml/min para evitar la hiperplasia de las glándulas para-
tiroides. Como decíamos más arriba, es fundamental el
control de la hipocalcemia y de la hiperfosfatemia8. El cal-
citriol, además de corregir la hipocalcemia, tiene un efecto
directo inhibiendo la secreción de la PTH a través de la
unión a receptores específicos existentes en la superficie de
las células paratifoideas, y debe ser utilizado siempre que
sea posible. Es más eficaz en las fases iniciales del hiperpa-
ratiroidismo (HPT) cuando las células muestran mayor
densidad de receptores. El riesgo principal que hay que
vigilar y que limita su uso es el desarrollo de hipercalcemia.
El paracalcitol, un nuevo análogo del calcitriol reciente-
mente comercializado, tiene un efecto similar sobre la
secreción de PTH induciendo menos hipercalcemia. Final-
mente, en aquellos pacientes en los que el HPT sea intra-
table y que desarrollen hipercalcemia no controlable será
preciso plantearse la paratiroidectomía (total o subtotal)
para reducir la producción de PTH. Recientemente ha
sido comercializado un fármaco, el cinacalcet, pertenecien-
te a un grupo farmacológico nuevo, los calcimiméticos, que
tiene la capacidad de unirse a los receptores del calcio de la
superficie celular de las células productoras de PTH e in-
hibir la liberación de dicha hormona, sin que se produzca
hipercalcemia (los niveles del calcio real se mantienen inal-
terados), con lo que se consigue una reducción considera-
ble de los niveles de PTH y secundariamente de calcio.
Este fármaco está indicado en los pacientes con HPT re-
sistente con hipercalcemia y puede sustituir en muchos ca-
sos a la paratiroidectomía31.
Preparación del paciente para el inicio
del tratamiento sustitutivo
A pesar de instaurar todas las medidas para retrasar la pro-
gresión de la IRC descritas previamente, un porcentaje con-
Medicine. 2007;9(79):5077-5986 5083
ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I)
siderable de pacientes evolucionarán tarde o temprano de
forma irremisible a la IRC terminal, precisando tratamiento
renal sustitutivo. Cuando llegue este momento, el paciente
deberá estar en una situación óptima desde el punto de vista
físico y psicológico, de forma que el inicio de la diálisis sea lo
menos traumático posible, para minimizar el riesgo de com-
plicaciones.
Aproximadamente cuando la función renal descienda a
menos de 20 ml/min de FG el paciente deberá ser informa-
do de las diferentes opciones de tratamiento sustitutivo, sus
ventajas e inconvenientes y debería tener la posibilidad de
tomar una decisión (apoyada por las recomendaciones del
nefrólogo) sobre cuál de ellas prefiere (hemodiálisis, diálisis
peritoneal, trasplante renal de cadáver o trasplante renal de
donante vivo, a veces no excluyentes entre sí). En el caso
de decidirse por la hemodiálisis se deberá realizar una fístu-
la arteriovenosa interna (FAVI) en uno de los brazos (prefe-
riblemente el brazo no dominante) como acceso vascular
para la diálisis. En el caso de decidirse por la diálisis perito-
neal se deberá colocar un catéter peritoneal para su realiza-
ción. Ambas técnicas requieren un período de aproximada-
mente 4 semanas desde la realización hasta su utilización
segura, razón por la cual se deben realizar de forma anticipa-
da. Paralelamente se deberá realizar un estudio de cara a la
inclusión del paciente en la lista de espera de trasplante re-
nal, lo que podría realizarse cuando la función renal descien-
da por debajo de 10 ml/min, especialmente cuando se consi-
dere el trasplante renal de donante vivo.
En una situación ideal, cuando se decida la entrada del
paciente en un programa de diálisis crónica, este llevará ya
unos pocos meses con una FAVI funcionante, en un adecua-
do estado de nutrición, sin anemia y habiendo sido capaz de
aceptar psicológicamente la necesidad de un tratamiento sus-
titutivo. El seguimiento en la fase prediálisis avanzada debe-
rá ser estrecho y se indicará el inicio de la diálisis cuando
aparezcan síntomas urémicos o bien HTA refractaria, hiper-
fosfatemia o hiperpotasemia incontrolables y en cualquier
caso cuando el FG descienda por debajo de 5 ml/min. Ex-
cepción a esta norma son los pacientes diabéticos en los que
se recomienda iniciar diálisis en fases precoces, con FG en-
tre 10 y 15 ml/min, aunque no haya síntomas.
La tabla 4 hace un resumen de las principales medidas a
considerar en el manejo del paciente con IRC.
Manejo de fármacos en la insuficiencia
renal aguda
El manejo de los fármacos, en general, es considerable-
mente importante en la IRC por dos razones fundamenta-
les, por un lado la eliminación reducida con la orina de mu-
chos de ellos puede hacer que se acumulen y por tanto
inducir toxicidad sistémica y por otro algunos de ellos pue-
den descompensar una situación renal de IRC compensada
por toxicidad directa o indirecta. Es necesario diferenciar
entre fármacos directamente nefrotóxicos en cualquier pa-
ciente (incluso en individuos sanos) como los aminoglucó-
sidos a los que un paciente con IRC previa es más suscep-
tible (y que por tanto se deberían evitar) de aquellos fár-
5084 Medicine. 2007;9(79):5077-5986
TABLA 4
Manejo del paciente con insuficiencia renal crónica. Resumen de las
principales medidas a considerar
Reducción moderada de la ingesta de proteínas (0,8-1 g/kg/día)
Control de la ingesta calórica
Valoración del estado nutricional (peso, índice de masa corporal, albúmina
y colesterol)
Restricción en la ingesta de sal y agua
Valoración del volumen circulante y peso ideal
Control estricto de la tensión arterial
Uso de IECA o ARA-II de primera elección con o sin diuréticos
Monitorización de la función renal y potasio al iniciar tratamiento con IECA
o ARA-II
Control de la anemia (hemograma y parámetros férricos). Necesidad
de eritropoyetina
Control de la osteodistrofia renal (calcio, fósforo, PTH, pH)
Control de los factores de riesgo cardiovascular y de las complicaciones
cardiovasculares
Valoración del ritmo de progresión de la insuficiencia renal
Indicación de diálisis
Elección del tipo de tratamiento sustitutivo
Acceso para diálisis (fístula arteriovenosa o catéter peritoneal)
Apoyo psicológico
Evaluación pretrasplante (lista de espera)
Momento de inicio de diálisis según síntomas, analítica y filtrado glomerular
IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; ARA II: antagonistas de los
receptores de la angiotensina II; PTH: hormona paratiroidea.
macos que no son estrictamente nefrotóxicos, pero cuyos
efectos farmacológicos en un paciente con IRC pueden te-
ner efecto perjudicial. Ejemplo de estos son los diuréticos
ahorradores de potasio que en un paciente con IR que ne-
cesita tener una elevada secreción de potasio por un FG re-
ducido pueden inducir hiperpotasemia o los AINE que por
su inhibición de la síntesis de prostaglandinas pueden pro-
ducir una alteración hemodinámica importante en los pa-
cientes que necesitan de estos mediadores para mantener el
flujo renal adecuado.
Por tanto, siempre será preciso evaluar con criticismo la
indicación de cualquier fármaco (buscando siempre fármacos
alternativos más seguros), el riesgo de toxicidad renal y en
caso de decidir su administración la dosis adecuada ajustada a
la función renal del paciente. Esto significa que es importan-
te conocer las características de cada fármaco (biodisponibi-
lidad, eliminación renal, metabolitos activos, unión a proteí-
nas) y la situación del paciente (edad, sexo, peso, talla,
función hepática, grado de función renal, midiendo o calcu-
lando el aclaramiento de creatinina, nivel de albúmina, esta-
do de hidratación, equilibrio ácido-base y otros fármacos ad-
ministrados). En base a estos datos será preciso modificar la
dosis o el intervalo de administración para que la exposición
sea adecuada. Además en el paciente en diálisis es preciso sa-
ber si un fármaco se elimina con la diálisis para, en ese caso,
dar una dosis suplementaria después de cada sesión. Un
ejemplo de la necesidad de conocer los mecanismos de acción
y la farmacocinética de los fármacos en la IR es el caso de los
antibióticos que se utilizan para tratar la infección urinaria y
que actúan tras su eliminación en la orina, en el paciente con
IR avanzada no se van a eliminar en cantidad suficiente y por
tanto no van a ser eficaces y se deben de evitar32.
 INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA (II)

TABLA 5
Principales grupos farmacológicos usados en el paciente con insuficiencia renal crónica que deberían
Bibliografía
ser manejados con precaución

Grupo o indicación Recomendación Efecto adverso

• Importante •• Muy importante
Antibióticos ✔ Metaanálisis
Aminoglucósidos Reducir dosis y frecuencia Nefro y ototoxicidad ✔ Ensayo clínico controlado
Glucopéptidos Reducir dosis Nefro y ototoxicidad ✔ Epidemiología
Cefalosporinas Reducir dosis
Penicilinas Reducir dosis Neurotoxcidad ✔1. •• K/DOQI clinical practice guide-
lines for chronic kidney disease: eva-
Quinolonas Reducir dosis luation, classification, and stratifica-
Tetraciclinas Evitar (excepto doxiciclina) tion. Am J Kidney Dis. 2002;39(2)
Supl1:S1-266.
Cotrimoxazol
Etambutol
Reducir dosis
Reducir dosis Daño del nervio óptico
✔• 2. Manifestaciones clínicas y bioquí-
micas de la IRC. En: Hernando L, Al-
Eritromicina Reducir dosis Sordera jama P, Arias M, Caramelo C, Egido
J, Lamas S, editores. Nefrología Clí-
Nitrofurantoina Evitar Neuropatía periférica nica. 2.a ed. Madrid: Editorial Médica
Panamericana; 2003. p. 707-52.
Antivirales
Aciclovir Reducir dosis Neurotoxicidad
✔ 3. Winearls CG. Clinical evaluation and
manifestations of chronic renal failure.
En: Johnson RJ, Feehally J, editors. Com-
Antifúngicos prehensive clinical nephrology. 2nd ed.
London: Mosby; 2003. p. 857-72.
✔ ••
Anfotericina B Reducir dosis Hipocalemia y disfunción tubular
4. Port FK. Morbidity and morta-
Fluconazol Reducir dosis lity in dialysis patients. Kidney Int.
1994;(46):1728-37.
Antihipertensivos
IECA Reducir dosis Hipercalemia
✔• 5. Tomson CRV. Cardiovascular di-
sease in chronic renal failure. En:
Johnson RJ, Feehally J, editors. Com-
Bloqueadores beta Reducir dosis o frecuencia Bloqueo excesivo
prehensive clinical nephrology. 2nd
Digoxina Reducir dosis Toxicidad digitálica ed. London: Mosby; 2003. p. 887-904.

Analgésicos
✔ 6. Eschbach JW. Anemia in chronic renal
failure. En: Johnson RJ, Feehally J, edi-
Opiáceos Reducir dosis y frecuencia (evitar petidina) Neurodepresión tors. Comprehensive clinical nephro-
logy. 2nd ed. London: Mosby; 2003. p.
Antidiabéticos 905-12.
Sulfonilureas Reducir dosis Hipoglucemia ✔ 7. Sloand JA. Platelet dysfunction and coa-
gulation defects. En: Johnson RJ, Fee-
Biguanidas Evitar Acidosis láctica hally J, editors. Comprehensive clinical
nephrology. 2nd ed. London: Mosby;
Antiinflamatorios 2003. p. 913-20.
Alopurinol Reducir dosis ✔• 8. González E, Martin KJ. Bone and
mineral metabolism in chronic renal
Colchicina Evitar uso prolongado Leucopenia failure. En: Johnson RJ, Feehally J,
AINE Evitar Deterioro de función renal editors. Comprehensive clinical neph-
rology. 2nd ed. London: Mosby; 2004.
Anestésicos p. 878-85.
Pancuronio Evitar Parálisis muscular prolongada ✔ •• 9. Shah BV, Levey AS. Spontaneous
changes in the rate of decline in reci-
procal serum creatinine: errors in pre-
Psicotropos
dicting the progression of renal disease
Litio Controlar concentración plasmática Toxicidad por litio from extrapolation of the slope. J Am
Soc Nephrol. 1992;2(7):1186-91.
Diuréticos
Furosemida Aumentar dosis según cae el FG Ototoxicidad
✔ 10. Nahas ME. Progression of chronic renal
failure. En: Johnson RJ, Feehally J, edi-
tors. Comprehensive clinical nephro-
Ahorradores de K+ Reducir dosis, controlar niveles de K+ Hipercalemia logy. 2nd ed. London: Mosby; 2003. p.
Acetazolamida Evitar Acidosis 843-56.

Citotóxicos/inmunosupresores
✔ 11. Locatelli F, Del Vecchio L. Natural his-
tory and factors affecting the progres-
Melfalan Reducir dosis Toxicidad por melfalan sion of chronic renal failure. En: Nahas
AM, Anderson S, Harris KPG, editors.
Ciclosporina Evitar Nefrotoxicidad/HTA Mechanisms and management of pro-
gressive renal failure. London: Oxford
Cationes University Press; 2000. p. 20-79.
Sodio Evitar HTA/edemas ✔ •• 12. Klag MJ, Whelton PK, Randall
BL, Neaton JD, Brancati FL, Stamler
Magnesio Evitar Hipermagnesemia
J. End-stage renal disease in African-
Bismuto Evitar American and white men. 16-year
MRFIT findings. JAMA. 1997;277(16):
Anticonvulsivantes 1293-8.
Carbamacepina Reducir dosis Sedación ✔ 13. Buck K, Feehally J. Diabetes and renal
failure in Indo-Asians in the UK–a para-
FG: filtrado glomerular; HTA: hipertensión arterial; IECA: inhibidores de la ezima de conversión de la angiotensina. digm for the study of disease susceptibi-
lity. Nephrol Dial Transplant. 1997;12
(8):1555-7.
✔ •• 14. Locatelli F, Marcelli D, Comelli
M, Alberti D, Graziani G, Buccianti
La tabla 5 hace un resumen de los principales grupos far- G, et al. Proteinuria and blood pres-
sure as causal components of progression to end-stage renal failu-
macológicos usados en el paciente con IRC que deberían ser re. Northern Italian Cooperative Study Group. Nephrol Dial
manejados con precaución. Transplant. 1996;11(3):461-7.

Medicine. 2007;9(79):5077-5986 5085

ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I)
✔
15. •• Hovind P, Rossing P, Tarnow L, Smidt UM, Parving HH. Re-
mission and regression in the nephropathy of type 1 diabetes when
blood pressure is controlled aggressively. Kidney Int. 2001;60(1):
277-83.
✔
16. Rose BD, Post TW. Overview of the management of chronic kidney di-
sease in adults. En: Rose BD, editor. UpToDate.Waltham, MA: UpTo-
Date; 2007.
✔
17. • Praga M. Tratamiento conservador de la IRC. Medidas genera-
les y manejo dietético. En: Hernando L, Aljama P, Arias M, Cara-
melo C, Egido J, Lamas S, editores. Nefrología clínica. 2.a ed. Ma-
drid: Editorial Médica Panamericana; 2003. p. 753-9.
✔
18. Levey AS, Beto JA, Coronado BE, Eknoyan G, Foley RN, Kasiske BL, et
al. Controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal di-
sease: what do we know? What do we need to learn? Where do we go
from here? National Kidney Foundation Task Force on Cardiovascular
Disease. Am J Kidney Dis. 1998;32(5):853-906.
✔
19. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD. The effect of angioten-
sin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. The Colla-
borative Study Group. N Engl J Med. 1993;329(20):1456-62.
✔
20. Maschio G, Alberti D, Janin G, Locatelli F, Mann JF, Motolese M, et al.
Effect of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor benazepril on the
progression of chronic renal insufficiency. The Angiotensin-Converting-
Enzyme Inhibition in Progressive Renal Insufficiency Study Group. N
Engl J Med. 1996;334(15):939-45.
✔
21. •• Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril on
decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failu-
re in proteinuric, non-diabetic nephropathy. The GISEN Group
(Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia). Lancet.
1997;349(9069):1857-63.
✔
22. • Brenner BM, Cooper ME, de ZD, Keane WF, Mitch WE, Parving
HH, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in
patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2001;
345(12):861-9.
5086 Medicine. 2007;9(79):5077-5986
✔
23. Parving HH, Lehnert H, Brochner-Mortensen J, Gomis R, Andersen S,
Arner P. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephro-
pathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001;345(12):870-8.
✔
24. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL
Jr., et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Pre-
vention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure:
the JNC 7 report. JAMA. 2003;289(19):2560-72.
✔
25. •• K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and an-
tihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis.
2004;43(5) Supl1: S1-290.
✔
26. Fried LF, Orchard TJ, Kasiske BL. Effect of lipid reduction on the pro-
✔
27.
gression of renal disease: a meta-analysis. Kidney Int. 2001;59(1):260-9.
Afzali BA, Goldsmith DJA. Statins and chronic kidney disease. En: Rose
BD, editor. UpToDate.Waltham, MA: UpToDate; 2007.
✔
28. Kasiske B, Cosio FG, Beto J, Bolton K, Chavers BM, Grimm R, et al.
Clinical practice guidelines for managing dyslipidemias in kidney trans-
plant patients: a report from the Managing Dyslipidemias in Chronic
Kidney Disease Work Group of the National Kidney Foundation Kid-
ney Disease Outcomes Quality Initiative. Am J Transplant. 2004;4Supl7:
✔
29. ••
13-53.
IV. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Anemia of
Chronic Kidney Disease: update 2000. Am J Kidney Dis. 2001;37(1)
Supl1:S182-238.
✔
30. •• K/DOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Re-
commendations for anemia in Chronic Kidney Disease. Am J Kid-
ney Dis. 2006;47 Supl3:S1.
✔
31. Block GA, Martin KJ, de Francisco AL, Turner SA, Avram MM, Suran-
yi MG, et al. Cinacalcet for secondary hyperparathyroidism in patients
receiving hemodialysis. N Engl J Med. 2004;350(15):1516-25.
✔
32. • Pérez-García R. Manejo de medicamentos en los enfermos rena-
les. En: Hernando L, Aljama P, Arias M, Caramelo C, Egido J, La-
mas S, editores. Nefrología clínica. 2.a ed. Madrid: Editorial Médica
Panamericana; 2003. p. 760-71.