Anda di halaman 1dari 23

Gangguan Kebutuhan Nutrisi

PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. C
Umur : 50 th
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Ujan Mas
Tanggal masuk : 20 /10 / 2017 11.30 Wib
Tanggal pengkajian : 21 / 10 2017 09.00 Wib
No. Register : 12.42.31
Diagnosa Medis : Thypoid Fever

b. Identitas Penanggung jawab


Nama : Tn.H
Umur : 45 th
Hubungan dgn pasien : Adik kandung
Pekerjaan : Petani
Alamat : Ujan Mas

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan saat ini
1. Keluhan utama
Saat MRS
- Pasien datang dengan keluhan suhu tubuh panas
Saat pengkajian
- Pasien mengatakan badannya panas
2. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi
- Pasien berobat jalan dipuskesmas dan menggunakan obat
tradisional (jamu)
b. Status Kesehatan Masa lalu
1. Penyakit yang pernah dialami
Pasien pernah mengalami penyakit seperti : panas, pilek, batuk dan
maag.
2. Pernah dirawat
Pasien mengatakan bahwa dirinya belum pernah dirawat dirumah sakit
sebelumya
3. Alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi, baik alergi
terhadap obat dan makanan
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien Mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit keturunan , seperti: Hipertensi , DM ,dan Jantung
5. Kebiasaan
Pasien mengatakan mempunyai kebiasaan minum kopi 2 x sehari

c. Diagnosa Medis dan Therapy


-Diagnosa Medis : Thypoid fever
-Therapy : -RL 20 tts/mnt mempunyai fungsi untuk
mengatasi kehilangan cairan ektraseluler
abnormal yang akut
- PCT 3x350 mg mempunyai fungsi sebagai anagesik dan
antipeuretik dengan sedikit efek anti inflamasi dan juga dapat
menghilangkan rasa sakit dan suhu tubuh yang tinggi

3. Pola Kebutuhan Dasar


a) Pola Bernafas
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan bernafas dengan normal
- Saat sakit : Pasien mengatakan tidak sesak
b) Pola Makan dan Minum
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3x seharidengan menu
nasi, daging/ikan, dan sayur-sayuran. Pasien minum air putih±9
gelas/hari (1 gelas± 200cc)
- Saat sakit : Pasien mengatakan nafsu makannya berkurang
sehingga pasien hanya makan setengah porsi dengan bubur nasi
atau bubur sumsum. Pasien mengatakan mual muntah.
c) Pola Eliminasi
BAB
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasanya BAB 1x sehari ,
pada pagi hari dengan konsistensi lembek , berwarna kuning
dan bau khas feses, tidak terdapat darah dalam feses.
- Saat sakit : Pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan
konsistensi lembek dan berwarna kuning, baunya khas feses,
tanpa darah dan lender.
BAK
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasanya BAK ± 4-6 kali
dengan warna kekuningan dan bau khas urine dengan jumlah
urine tiap berkemih ± 300 ml
- Saat sakit : Pasien mengatakan sudah kencing sebanyak 5x
dengan warna kuning pekat, bau khas urine dan tidak terdapat
darah dalam urine dengan jumlah urine tiap berkemih ± 300ml
d) Pola Aktifitas dan Latihan
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa beraktifitas sehari-
hari seperti pergi kesawah dan mengerjakan pekerjaan rumah
tangga
- Saat sakit : Pasien mengatakan mampu untuk mobilitas di atas
tempat tidur berpindah dan mobilitas secara mandiri.
e) Pola Istirahat dan Tidur
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur± 10 jam /hari dgn
kualitas baik (nyenyak).
- Saat sakit : Pasien mengatakan tidur hanya ± 5 jam /hari dgn
kualitas tdk nyenyak dan sering terbangun malam hari.
f) Pola Berpakaian
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa mengganti baju 1x
sehari, setelah selesai mandi dan dilakukan secara mandiri
- Saat sakit : Pasien mengatakan tidak mampu mengganti
pakaian sendiri dan menggati baju 1x sehari dgn dibantu
keluarga.
g) Pola Rasa Nyaman
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan nyaman tinggal
dirumahnya karena pasien tidak pernah mengalami masalah
kesehatan yang serius.
- Saat sakit : Pasien mengatakan merasa tidak nyaman karena
kepalanya sering pusing dan sering terbangun dimalam hari.
h) Pola Kebersihan Diri
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa mandi 1x sehari pada
sore hari, keramas 3 x sehari dan gosok gigi 1x sehari juga.
- Saat sakit : Pasien mengatakan hanya di lap dan dibantu oleh
keluarganya setiap pagi, keramas 1 x seminggu dan gosok gigi
1x sehari.
i) Pola Rasa Aman
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan aman tinggal bersama
keluarganya dirumah
- Saat sakit : Pasien mengatakan aman di RS karena selalu di
tunggu oleh keluarga.
j) Pola Komunikasi dan Hubungan dengan orang lain
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa berkomunikasi
dengan baik dengan teman, keluarga, dan tetangga. Pasien
aktif dalam kegiatan dibalai banjar. Pasien menggunakan
bahasa bali
- Saat sakit : Pasien mengatakan berkomunikasi dengan
keluarga dan rekan medis dengan baik tanpa mengalami
gangguan.
k) Pola Beribadah
- Sebelum sakit : Pasien menganut agama hindu, setiap sore
pasien biasa sembahyang di merajan dan pura
- Saat sakit : Pasien mengatakan biasa berdoa dalam hati,
keluarga pasien biasa sembahyang dan mebanten di
Padmasana RS.
l) Pola Produktifitas
- Sebelum sakit : Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan
seorang petani. Px belum menopause.
- Saat sakit : Pasien mengatakan tidak biasa mengerjakan tugas-
tugas sehari-hari dirumah dan pergi kesawah.
m) Pola Rekreasi
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa mengobrol dengan
tetangga-tetangganya dan juga keluarga.
- Saat sakit : Pasien mengatakan agak jenuh tinggal di RS, tetapi
untuk menghilangkan jenuhnya pasien mengobrol dengan
keluarga yang menjenguknya.
n) Pola Belajar
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ingin tahu tentang
kesehatan
- Saat sakit : Pasien mengatakan mendapatkan informasi tentang
penyakitnya dari dokter dan tim kesehatan lainnya. Dan
sekarang pasien mulai ingin tahu tentang kesehatan.

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum
Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS : E4 V5 M6
b. TTV saat pengkajian
TD : 110/80 mmHg
RR : 20 x/mnt
Nadi : 100 x/mnt
Suhu : 39 C
c. Antropometri
BB sebelum sakit : 55 kg
BB saat sakit : 50 kg
TB : 160 cm
IMT = BB/TB(m)
= 50/(1,6)
= 50/2.56
= 19.53 ( underweight )
d. Keadaan Fisik
1. Kepala
Kulit kepala bersih tanpa ketombe, rambut rontok,
tampak kusam dan kusut, tidak terdapat benjolan pada
kepala, rambut berwarna hitam dan tidak ada nyeri tekan.
2. Mata
Bentuk mata simetris, sclera anicterik, konjungtiva
anemis, pupil isokor, terdapat kantong mata dikedua
mata, mata tampak sayu.
3. Hidung
Bentuk hidung simetris, hidung tampak bersih,
penciuman baik dan tidak terdapat sekret.
4. Telinga
Telinga pasien tampak bersih, pasien tidak merasa nyeri
pada kedua telinganya, pendengaran pasien baik dan
tidak terdapat benjolan pada telinga pasien.
5. Mulut
Mukosa bibir kering, lidah pecah – pecah dan kotor,
tonsil tidak membesar dan terdapat stomatitis.
6. Leher
Tidak terdapat bendungan vena jugularis, tidak terjadi
pembesaran limfe, kulit leher tampak bersih dan tidak
iritasi.
7. Thorak
Bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi otot
dada,luka tidak ada,kemerahan tidak ada
8. Abdomen
Bentuk abdomen datar, tidak mengalami distensi, nyeri
tekan ( - )
9. Genetalia
Tidak terkaji
10. Anus
Tidak terkaji
11. Ekstrimitas
Kekuatan otot
555 555
555 555

Pembengkakan (-), nyeri tekan (-), luka (-)


12. Integumen
Badan teraba panas, kulit terlihat kusam dan kotor, dan
wajah nampak kemerahan.

5. Pemeriksaan Penunjang pada tanggal 18 / 09 /2017


a) Pemeriksaan Penunjang Diagnostik
- DL
- EKG
CBC RESULT LIMIT 1 UNIT
WBC 8,86 4,6 – 10,2 K/uL
NEU 6,36 2 – 6,9 K/uL
LYM 1,9 + 0,6 – 0,7 K/uL
MoNo 0,511 0 – 0,9 K/uL
EOS 0,009 0 – 0,7 K/uL
BASO 0,083 0 – 0,2 K/uL
RBC 5,34 4,04 – 6,13 M/uL
HGB 15,3 12,2 – 18,1 g/dL
HCT 47,6 37,7 – 53,7 %
MCV 89,1 80 – 97 FL
MCH 28,6 27 – 31,2 Pg
MCHC 32,1 31,8 – 35,4 g/dL
ROW 11,4 - 11,6 – 14,8 %
PLT 197 142 – 424 K/uL
MPV 6,93 0 – 99,9 FL

DIFFERENTIAL RESULT LIMIT 1 UNIT


NEU 71,8 37 – 80 %N
LYM 21,4 10 – 50 %L
MoNo 5,77 0 -12 %M
EOS 0,103 0-7 %E
BASO 0,938 0 - 215 %B

b) Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik

No Parameter Hasil Nilai Rujukan


1 GDP 74 – 105 mg/dL
2 GD 2JPP 70 – 120 mg/dL
3 GDS 70 – 110 mg/dL
4 SGOT/AST 140 * 15 – 37 mg/dL
5 SGPT/ALT 122 * 30 – 65 mg/dL
6 ALP 50 – 136 mg/dL
7 BUN 7 – 18 mg/dL
8 Kreatinin 0,6 – 1,3 mg/dL
9 Asam Urat 2,6 – 7,2 mg/dL
10 Cholesterol total 130 – 1200 mg/dL
11 Trigliserida 40 – 150 mg/dL
12 Anti HCV ( - ) nonnegative
13 HBS Ag ( - ) negative
14 Albumin 3,4 – 5,09 r/dL
15 Natrium ( Na + ) 136 – 145 mmol/dL
16 Kalium ( Ka + ) 3,5 – 5,1 mmol/dL
17 Clorida ( Cl + ) 98 – 109 mmol/dL
18 Calcuim ( Ca ) 8,5 – 10,1 mg/dL
19 Magnesium 1,6 – 2,3 mg/dL
6. Analisa Data
DATA INTERPRETASI MASALAH
Ds : Px mengatakan badannya Hipertermi
panas
Do : - Px terlihat lemas
- Badan px teraba
panas
- TD : 110/80 mmHg
- Suhu : 39 C
- RR : 20 x/mnt
- Nadi : 100 x/mnt

Ds : - Px mengatakan mual Ketidakseimbangan


dan muntah nutrisi kurang dari
- Px mengatakan tidak kebutuhan tubuh
nafsu makan
- Px mengatakan bahwa
mampu menghabiskan
setengah porsi
Do : - BB sebelum sakit
: 55 kg
- BB saat sakit : 50 kg
- TB : 160 cm
- IMT : 19,53 ( underweight )
- konjungtiva anemis
Ds : Px mengatakan sering Gangguan pola tidur
terbangun pada malam
hari
Do : - Px hanya tidur + 5 jam
- Terdapat kantong mata
pada kedua mata px
- Mata tampak sayu
- Konjungtiva anemis

Ds : Px mengeluh badannya Difisit self care ;


lengket dan kulit terasa mandi
kotor
Do : - Px terlihat kusam dan
kotor
- Tercium bau badan
B. DAFTAR DIAGNOSAKEPERAWATAN/MASALAH KOLABORATIF
BERDASARKAN PRIORITAS
No. Tanggal,Jam Diagnosa Keperawatan Tanggal Ttd
ditemukan Teratasi
1 20 /10 / 2017 Hipertermi b/d proses
penyakit d/d badan teraba
panas, kondisi lemas, dan
suhu tubuh menigkat
2 20 /10 / 2017 Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan b/d
tidak mampu dalam
memasukkan, mencerna,
mengabsorbsi makanan
karena faktor biologis,
psikologi d/d mual, muntah
3 20 /10 / 2017 Gangguan pola tidur b/d
suhu tubuh tinggi d/d
adanya kantong mata, mata
tampak sayu dan
konjungtiva anemis.
4 20 /10 / 2017 Difisit self care ; mandi b/d
penurunan motivasi d/d bau
badan, kulit kusam dan
kotor.

C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN


Hari/tgl NoDx RENCANA KEPERAWATAN Ttd
Tujuan & KH Intervensi Rasional
Rabu 1 Setelah 1) Observasi
1) Sebagai
20 /10 / dilakukan perubahan informasi dasar
2017 asuhan suhu px untuk perencanaa
keperawatan 2) Berikan n awal dan
selama 3 x 24 kompres validasi data
jam diharapkan hangat 2) Untuk
suhu tubuh px 3) Anjurkan menurunkan suhu
kembali normal pasien untuk tubuh px
dengan KH : banyak minum 3) Agar tidak
Px tidak terlihat air putih kekurangan
lemas 4) Anjurkan cairan dan
Badan px teraba memakai eletrolit
hangat pakaian yang 4) Agar keringat
TD : 120/80 menyerap tidak mengendap
mmHg keringat dan penguapan
RR : 20 x/mnt 5) Delegatif lebih cepat
Nadi : 100 x/mnt pemberian 5) Untuk
Suhu : 36 C antiperatik dan menurunkan
antiseptik panas serta
memperkuat
pertahanan tubuh
px
Rabu 2 Setelah 1) Kaji intake
1) Sebagai
20 /10 / dilakukan px informasi dasar
2017 asuhan 2) Tingkatkan untuk perencanaa
keperawatan intake makan n awal dan
selama 3 x 24 melalui : validasi data
jam diharapkan Kurangi2) Cara khusus
pemenuhan gangguan dari tingkatakan nafsu
kebutuhan luar makan
nutrisi px Jaga privasi3) Memudahkan
terpenuhi px makanan masuk
dengan KH : Sajikan
4) Mulut yang
BB makanan bersih
meningkat dalam kondisi meningkatkan
Px tidak mual hangat nafsu makan
Px tidak 3) Selingi
5) Meningkatkan
muntah makan dengan intake makanan
Nafsu makan minum 6) Memberikan
px meningkat 4) Jaga asupan diit yang
IMT : 20 – kebersihan tepat
25 mulut px
Px mampu 5) Berikan
menghabiskan makan sedikit
makanan 1 porsi tapi sering
6) Kolaborasi
dengan ahli
gizi
Rabu Setelah 1) Kaji masalah 1) Memberikan
20 /10 / dilakukan gangguan tidur informasi dasar
2017 asuhan px, dalam
keperawatan karakteristik menentukan
selama 1 x 30 dan penyebab rencana
menit 2) Bunyi keperawatan
diharapkan pola hp/alarm 2) Mengurangi
tidur px kembali dikecilkan gangguan tidur
normal dengan 3) Lakukan 3) Mengurangi
KH : massagepada gangguan tidur
Px dapat tidur daerah belaka
+ 8 -10 jam ng leher, tutup
Px tidak jendela/pintu
terbangun pada
malam hari
Tidak
terdapat kantong
mata
Konjungtiva
ananemis
Kamis 4 Setelah 1) Kaji
1) Memberikan
21 / 10 dilakukan kemampuan informasi dasar
2017 asuhan px dalam dalam
keperawatan perawatan diri menentukan
selama 1 x 20 ; mandi rencana
menit 2) Berikan keperawatan
diharapkan penjelasan 2) Meningkatkan
kebutuhan sebelum kepercayaan diri
perawatan diri ; tindakan dan motivasi
mandi px
3) Lakukan3) Untuk
terpenuhi mandi diatas memenuhi
dengan KH : tempat tidur kebutuhan
Tidak
4) Jaga privasi perawatan diri ;
tercium bau dan keamanan mandi
badan 5) Observasi
4) Memberikan
Px terlihat TTV px keamanan dan
bersih 6) Berikan HE kenyamanan
Kulit px tentang 5) Mengecek
bersih perawatan diri perubahan
Px Nampak ; mandi, keadaan px
segar memotong 6) Meningkatkan
kuku, dann pengethauan dan
oral hygiene motivasi dalam
perawatan diri
Gangguan Kebutuhan Aktivitas

Pengkajian

Identitas

1. Pasien
Nama : Tn. D
Umur : 56 tahun
Agama : Islam
Status : Kawin
Kelamin : laki – laki
Alamat : Daspetah
Pekerjaan : Dagang
Tgl MRS : 20 / 10 /2017
Pendidikan : SLTA
Suku Bangsa : Indonesia
Tgl pengkajian : 20 /1 10 /2017
No.RM : 12.41.41
Diagnosa Medis : Fraktut femur

2. Penanggung
Nama : Tn. W
Alamat : Daspetah
Hubungan keluarga : Anak kandung
Pekerjaan : Tani
Status : sudah menikah

Status Kesehatan

Status kesehatan saat ini:


Keluhan utama :
– Saat MRS: Os datang karena fraktur femur sinistra.Pasien
mengatakan fraktur terjadi karena terpleset dikamar mandi sekitar 4
hari yang lalu.
– Saat pengakajian: Os mengeluh tidak bisa BAB sejak ± 3 minggu
yang lalu dan mengeluh nyeri pada perut tengah bagian kanan dan
nyeri pada kaki sebelah kiri.

Alasan masuk RS :

– Sejak 4 hari yang lalu pasien datang dengan fraktur dan sebelumnya
pasien juga mengeluh tidak bisa BAB ± sejak 3 minggu yang lalu.
Upaya yang dilakukan untuk mengatasi:

Pasien mengatakan sebelumnya sudah pernah bolak balik RS selama


3x dan mendapatkan obat pencahar dari dokter. Pasien lupa nama
obatnya. Walaupun telah menggunakan obat pencahar, tapi pasien
tetap tidak bisa BAB.

Status kesehatan masa lalu


Penyakit yang pernah di alami : pasien mengatakan sebelumnya
pernah mengalami penyakit
seperti batuk, demam, pilek dan
pusing.
Pernah di rawat : pasien mengatakan sebelumnya
tidak pernah dirawat di RS.
Alergi : pasien mengatakan alergi
terhadap makanan laut, karena
dapat menimbulkan reaksi gatal-
gatal pada kulit. Sedangkan utk
obat-obatan pasien tidak
mengalami alergi.
Kebiasaan : merokok (-), alcohol (-), kopi (-).
Riwayat penyakit keluarga : asthma (-), DM (-), penyakit
jiwa (-), hipertensi (-).
Diagnosa medis dan therapy : CF femur 1/3 proksimal sinistra
+ konstipasi

Therapy :
ISDN 3x 5 mg
Oscandia 1 x 1 mg
Lactulosa 3 x 1 mg
Asamefenamat 3 x 1 mg
Laksobenont 1 x 20 tetes dalam 250 cc air.
Metyl predisolon 3 x 1 mg

Pola kebutuhan dasar manusia ( virginia Henderson )


a) Pola nafas

Di rumah : pasien mengatakan sebelum sakit, tidak ada gangguan


dalam bernafas, baik saat menarik maupun mengeluarkan nafas. Dan
nafas pasien normal.
Saat pengkajian : pasien tidak ada gangguan saat bernafas baik saat
menarik maupun mengeluarkan nafas. Dan nafas pasien normal.

b) Pola makan dan minum


Di rumah : Pasien mengatakan saat dirumah tidak ada gangguan
makan, pasien biasa makan 3 x sehari dengan menu nasi,lauk pauk
dan sayur. Pasien juga minum 7 gelas air putih perhari (± 1750cc)

Saat pengkajian : pasien mengatakan tidak banyak makan dan


minum, nafsu makannya juga berkurang pasien juga mengatakan
mual dan muntah. Pasien hanya makan buah pepaya dan kue basah 1
potong. Pasien mengatakan hanya bisa minum 3 gelas perhari(±,750
cc).Saat makan dan minum dibantu oleh keluarga.
Pasien mendapatkan cairan infuse NaCl 0,9 % 20 tetes /mnt.

c) Pola eliminasi
Buang air besar
Di rumah : sebelum sakit, pasien mengatakan biasa BAB 1x sehari
setiap pagi.
Saat pengkajian : pasien mengatakan tidak bisa BAB selama 3
minggu.tapi bisa platus.
Buang air kecil
Di rumah : pasien mengatakan biasa kencing 5x sehari. Warnanya
kuning
Saat pengkajian : pasien mengatakan bisa buang air kecil ± 3x
sehari.warnanya kekuningan.

d) Pola aktivitas dan latihan


Sebelum sakit, pasien biasa melakukan aktifitas dan bergerak secara
mandiri.
Saat Pengkajian : Pasien tidak bisa duduk, berjalan, berdiri dan
mengangkat kaki oleh karena fraktur dan terpasang skin traksi 5kg.

e) Pola tidur dan istirahat


Sebelum sakit,pasien biasa tidur dengan nyenyak dari pkl 22.00
sampai pkl 05.00. Terkadang pasien bangun untuk buang air kecil.
Saat pengkajian : pasien mengatakan susah tidur karena situasi yang
ramai,berisik dan ruangan bercahaya. Pasien mengatakan hanya bisa
tidur ± 3 jam dari pkl 23.00-02.00.Pasien juga mengatakan tidak
terbiasa tidur siang.
f) Pola berpakaian
Sebelum sakit pasien biasa mengganti pakaiannya 2x sehari setelah
mandi.
Saat pengkajian : pasien hanya memakai celana pendek, karena
merasa kepanasan. Dalam berpakaian pasien biasa dibantu oleh
keluarga.

g) Pola rasa nyaman


Sebelum masuk RS pasien mengatakan nyaman karena tidak
mengalami masalah kesehatan yang serius.
Saat pengkajian : pasien mengatakan tidak nyaman karena masih
merasakan nyeri pada perut bagian tengah kanan dan kaki sebelah
kiri. Skala nyeri 6 ( 1-10)

h) Pola kebersihan diri


Sebelum masuk RS : pasien biasa mandi dan gosok gigi 2x sehari.
Saat pengkajian : rambut pasien terlihat berminyak, kulitnya kotor,
tercium bau badan. Pasien dibantu keluarganya dalam menjaga
kebersihan diri.

i) Pola rasa aman


Di rumah : sebelum masuk RS pasien merasa aman tinggal dengan
keluarganya.
Saat pengkajian : pasien mengatakan merasa kurang aman karena
situasi di RS yang ramai dan penunggu pasien yang sering ribut.

j) Pola komunikasi dan hubungan dengan orang lain


Di rumah : pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien
biasa berkomunikasi dengan tetangga, keluarga dan orang lain
dengan baik dan biasa menggunakan bahasa bali.
Saat pengkajian : pasien biasa berkomunikasi dengan keluarga,
penunggu pasien, dan tim kesehatan.

k) Pola beribadah

Pasien menganut agama Hindu dan setiap hari raya pasien biasa
sembahyang di merajan dan di pura. Karena sakitnya pasien hanya
bisa sembahyang dari tempat tidur.

l) Pola produktivitas
Pasien sebagai kepala keluarga dan pasien mempunyai seorang istri
dan 3 orang anak. Pekerjaan pasien sebagai PNS. Saat pengkajian
pasien tidak bisa menjalankan tugasnya sebagai kepala keluarga dan
PNS.

m) Pola Rekreasi
Di rumah : pasien biasa menghibur diri dengan menonton TV,
mengobrol dengan keluarga, membaca Koran dan ke pantai saat
liburan.
Saat pengkajian : pasien hanya menghabiskan waktu dengan tiduran
dan terkadang mengobrol dengan keluarga.

n) Pola belajar
Di rumah : pasien biasa mandapatkan berita terkini dari TV, Koran
dan lingkungan kerjanya.
Saat pengkajian : pasien mendapat informasi tentang penyakitnya
dari tim kesehatan dan pasien terlihat sering bertanya – tanya
mengenai penyakitnya.

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : sedang
Tingkat kesadaran : komposmentis
GCS : verbal = 5, psikomotor = 6, mata = 4
TTV
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Pernapasan : 20 x/mnt
Suhu : 36,8oC

2. Keadaan Fisik
Difokuskan sesuai dengan kasus / sistem yang mengalami gangguan.
Kepala dan leher : bentuk oval, warna rambut kehitaman berminyak,
nyeri tekan (-) mata : simetris,tanpa kaca
mata,tampak ada lingkaran hitam pada
mata,konjungtiva normal (merah muda).
Dada : gerak nafas simetris
Paru – paru : Retraksi dada normal.Whesing(-),ronchi(-)
Jantung : Suara jantung I+II normal.
Payudara dan ketiak : payudara simetris tidak ada benjolan ariola
menonjol. Ketiak ada rambut dan tidak ada
hiperpigmentasi.
Abdomen : terdengar bising usus 16 x/mnt, teraba assa(skibala),pada
perut bagian tengah kanan, dan kembung (+)
latus(+)
Hepar : Normal
Lien : Normal
Genetalia : Tidak dikaji..
Integumen : turgor kulit normal, kulit keriput (+) terdapat
hiperpigmentasi pada lengan dan kulit wajah.
Ekstremitas
1. Atas : bentuknya simetris, edema (-), teraba hangat dan bisa
berfungsi dengan baik dan pergerakan terkontrol
terpasang infus pada tangan kiri Nacl 0,9% 20 tetes/mnt.
2. Bawah : bentuk simetris, edema (-) , fraktur pada femur kaki kiri,
terbalut dengan elastic bendage dan terpasang skin traksi
(± 5kg)

Pemeriksaan penunjang

a. Data laboratorium

TEST RESULT ABN NORMALS UNIT


WBC 6.24 – 4.1 – 1O.9 10 e 3/uL
RBC – 2.20 45 – 5.9 10 e 5/uL
HGB – 5.8 13.5 – 17.5 g/dL
HCT – 19.2 41.0 – 53.0 –
MCV 87.1 – 80 – 100 fL
MCH 26.5 – 26 – 34 Pg
MCHC – 30.4 31 – 36 g/dL
CKCM 33.5 – 30 -37 9/dL
RDW – 17.0 11.6 – 14.8 –
NDW – 14.71 2.2 – 3.2 g/dL
PCT 31.8 – 150 – 440 10 e 3/uL
MPV 6,2 – 0.0 – 99.9 fL
MPC – 26.1 26.5 – 40 g/dL

b. Pemeriksaan Radiologi

Hasil foto rontgen pasien terlihat kesan fraktur femur 1/3 bagian
proximal sinistra.
B. Diagnosa Keperawatan

No Tgl Dx Diagnosa Keperawatan Tgl Teratasi TTD


Dx
I. 20 /1 10 Konstipasi b/d penurunan peristaltic
/2017 usus, ditandai dengan pasien tidak bisa
BAB dari 3 minggu yang lalu, teraba
skibalak diperut tengah bagian kanan,
peristaltik usus 16x/mnt.

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari


II 20 /1 10 kebutuhan tubuh b/d tidak ada nafsu
/2017 makan ditandai dengan makan habis 5
sendok + buah dan kue 1 potong,mual
dan muntah.

Nyeri akut b/d distensi usus ditandai


III 20 /1 10 dengan wajah pasien tampak meringis
/2017 skala nyeri 6 dari 1-10.

Kerusakan mobilitas fisik b/d


IV 20 /1 10 Kelemahan dan keadaan umum yang
/2017 menurun, ditandai dengan pasien hanya
terlihat berbaring ditempat tidur,tidak
bisa duduk,berdiri,berjalan,kaki tidak
dapat ditekuk

V 20 /1 10 Defisit personal hygiene b/d kerusakan


/2017 musculoskeletal ditandai dengan kulit
pasien tampak kotor badan berbau dan
rambut berminyak .

Kurang pengetahuan b/d kurangnya


VI 20 /1 10 informasi yang adekuat tentang pronosis
/2017 pengobatan dan perawatan penyakit
ditandai dengan pasien selalu bertanya –
tanya mengenai penyakitnya.

Gangguan pola tidur b/d


VII 20 /1 10 ketidaknyamanan fisik dan lingkungan
/2017 ditandai dengan pasien hanya bisa tidur
± 3 jam/hari tidak biasa istirahat siang
dan ada lingkran hitam disekitar mata.
Prioritas masalah :

Konstipasi b/d penurunan peristaltik usus, yang ditandai dengan tidak bisa
BAB dari 3 minggu yang lalu, teraba skibalak diperut tengah bagian kanan,
peristaltik usus 16x/mnt.

C. Rencana Keperawatan

Hari/tgl No Tujuan dan Intervensi Rasional


Dx Kriteria Hasil
Selasa I Setelah diberikan – Kaji tanda dan gejala – Mempermudah
21 /1 10 tidakan konstipasi pasien. dalam memberi
/2017 keperawatan intervensi.
selama 3×24 jam – Pantau BAB dan platus
diharapkan pasien setiap hari. – Mengetahui
BAB secara status defekasi
teratur dengan – Anjurkan pasien untuk
kriteria hasil: makan makanan dan – Berfungsi
buah-buahan yang memperlancar
– Pasiem mampu berserat tinggi. BAB.
BAB(+) setiap
hari. – Anjurkan pasien untuk – Berfungsi
minum banyak 5 memperlancar
– Perut tidak gelas/hari (± 1250cc BAB.
kembung. /hari)
– Membantu
– Nyeri perut – Kolaborasi dalam meningkatkan
hilang. pemberian obat dan
pencahar (laxadine) menormalkan
– Bising usus peristaltik usus.
normal (19- – Anjurkan pasien
32x/mnt) mobilisasi miring kiri
dan kanan ditempat
tidur setiap 2 jam.
INTERPRETASI

No TGL DATA INTERPRETASI MASALAH


Dx
DX 20 /1 DS:
1 10 Pasien mengatakan tidak Penurunan
/2017 bisa bab selama kurang peristaltik usus Konstipasi
lebih 3 minggu, nyeri
tekan pada perut tengah Penumpukan feses
bagian kanan. di dalam kolon dan
rektum
DO:
Pada perut kanan pasien
teraba skibala, bising Konstipasi
usus 16 kali/ mt. perut
pasien terlihat kembung ,
nyeri tekan (+) 6 (1-10).

Dx 20 /1 DS:
2 10 Pasien mengatakan tidak Gangguan Perubahan
/2017 banyak makan, hanya nutrisi kurang
gastrointestinal
bisa makan 5 sendok dan dari kebutuhan
nafsu makan berkurang. anoreksia tubuh

DO:
Porsi makanan yang Mual muntah
tersedia hanya habis 5 Ketidak
sendok. seimbangan nutrisi
20 /1
Dx 10 DS:
3 /2017 Pasien mengatakan nyeri Penumpukan Nyeri akut
pada perut tengah bagian makanan di usus
kanan sejak kurang lebih
3 minggu.

DO:
Pasien tampak meringis Penekanan saraf-
skala nyeri 6 (1-10). saraf intra abdomen
Terkadang memegang
daerah perut yang Nyeri
dirasakan sakit.

Dx 20 /1 DS: Syok neurogenik


4 10 Pasien mengatakan tidak Kerusakan
/2017 bisa beraktifitas secara mobilitas fisik
mandiri, seperti duduk,
berdiri, dan berjalan.

DO: Fraktur
Pasien mengalami fraktur Terputusnya
pemur 1/3 proksimal kontinyuitas tulang
sinistra terpasang skin dan jaringan.
traksi 5kg.
Pasien hanya berbaring
ditempat tidur.
20 /1
Dx 10 DS : Penurunan fungsi
5 /2017 Pasien mengatakan organ tubuh. Deficit personal
kurang nyaman dengan hygiene
keadaan badannya,
kebersihan diri hanya Keadaan tubuh
dengan washlap dan melemah
dilakukan oleh keluarga.

DO : Mobilitas fisik
Tercium bau badan , terganggu
badan pasien terlihat
kotor, rambut berminyak, Fraktur
dan tampak kerusakan
berkeringat. Terdapat musculoskeletal
fraktur pada femur 1/3 Kelemahan
proksimal sinistra,
terpasang infuse pada
tangan kiri.

Dx 20 /1 DS: Perawat
6 10 Pasien mengatakan belum an diri kurang Kurang
/2017 mengerti tentang pengetahuan
keadaan, pengobatan,
perawatan penykitnya.

DO: Defisit personal


Pasien sering bertanya- hygiene
tanya tentang keadaan,
pengobatan, perawatan
penyakitnya, pasien
tampak resah dan
khawatir.
Dx 20 /1 DS : Kurang
7 10 Pasien mengatakan hanya pengetahuan Gangguan pola
/2017 bisa tidur kurang lebih 3
jam setiap malam, dan
pasien mengatakan tidak
biasa tidur siang. Informasi yang
tidak adekuat

DO : Pasien tidak
Terdapat lingkaran hitam kooperatif Situasi
disekitar mata, pasien lingkungan berisik,
tampak lemas, situasi cahaya terbangun
lingkungan berisik,dan lebih awal
bercahaya. gangguan pola tidur
Keadaan umum
pasien melemah

IMPLEMENTASI

Hari/tgl Dx jam Tindakan keperawatan Evaluasi TTD


Selasa I 10.20 Memantau BAB pasien Pasien belum bisa
21 /1 10 setiap hari BAB
/2017 11.00 Mengukur tanda – tanda vital TD : 110/80 mmHg
pasien
12.00 RR : 20x/menit
Memberi pasien minum. N : 80x/menit
S : 36,8o C
Pasien
menghabiskan susu
1 gelas (± 250 cc)
mual muntah (+).
Rabu I 08.45 Mengukur tanda – tanda vital TD : 110/80 mmHg
pasien
22 /1 10 11.00 RR : 20x/menit
/2017 Memberikan therapi yang
11.30 telah diterapkan oleh dokter N : 80x/menit

12.30 Laxsadin 1 sendok teh S : 36o C

Membantu memberi makan Pasien mampu


sesuai dengan diet yang BAB sedikit dengan
diberikan kosistensi feses
keras dan berwarna
Memberikan penyuluhan hitam.
kesehatan tentang manfaat
makanan berserat tinggi Pasien tidak mau
makan, hanya mau
makan buah dan
kue basah 1 potong

Pasien masih
merasakan mual
dan muntah

Pasien mengerti dan


tampak kooperatif
Kamis 08.30 Memberikan therapi yang Pasien mampu
23 /1 10 telah diterapkan oleh dokter. BAB sedikit dengan
/2017 09.15 kosistensi feses
Menganjurkan makan keras dan berwarna
10.00 dengan porsi sedikit tetapi agak kehitaman.
sering.
11.45 Pasien sudah
Mengukur TTV. mampu makan
bubur 5 sendok
Memberikan penyuluhan makan , mual dan
kesehatan mengenai penyakit muntah berkurang.
pasien .
TD : 110/80
mmHg, R :
20x/mnt, N :
80x/mnt, S : 36oC

Pasien mengerti dan


memahami tentang
penyakit yang
dialami.

EVALUASI

NO Hari/tgl No Jam Evaluasi ttd


DX
1 Kamis I 09.30 S : Pasien mengatakan hanya bisa makan ±
5 sendok dan sudah BAB dengan
23 /1 10 konsistensi masih keras dan warna
/2017 kehitaman.
O : Perut pasien masih terlihat kembung dan
tegang platus dan BAB (+)
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan renpra, kaji pola BAB pasien