LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien

Nama : Ny. E
Umur : 64 th
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Dsn. Wesel Sukamandijaya
Agama : Islam
Status : Menikah
No. RM : 276271
MRS : 24/10/17
Waktu Pemeriksaan : 27/10/17

II. Subjective

a. Keluhan Utama
Nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang ke IGD dengan keluah nyeri uluhati sejak 2 hari SMRS. Mual +
muntah - , dilakukan anamnesa lanjutan saat di bangsal
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 1 bulan, nyeri
memberat 1 minggu SMRS. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap dengan
intensitas berat selama ± 1-5 menit kemudian menghilang perlahan-lahan.
Selanjutnya nyeri muncul kembali. Nyeri dirasakan dari perut kanan atas hingga
bagian ulu hati namun menjalar sampai ke punggung belakang. Jika nyeri muncul
pasien tidak dapat melakukan aktivitas apapun. Pasien biasanya hanya berbaring
di tempat tidur jika serangan nyeri datang. Nyeri dirasakan bertambah apabila
pasien menarik napas dalam. Sesak dan nyeri dada mejalar ke tangan kiri
disangkal.
Pasien juga mengeluhkan mual dan mutah. Setiap kali makan pasien mengaku
sering merasa mual. Nafsu makan menjadi menurun semenjak sakit.
 Pasien juga mengatakan mengalami demam sejak 1 hari MRS. Demam dirasakan
terus menerus, naik-turun, dan tidak disertai menggigil. Demam turun jika diberi
obat penurun panas.
Pasien juga mengeluhkan matanya menjadi kuning. Pasien tidak memperhatikan
sejak kapan matanya menjadi kuning, namun sejak 1 minggu terakhir makin hari
makin terlihat jelas mata menjadi semakin kuning.
Keluhan pada perubahan warna feses saat BAB disangkal, Os mengaku belum
BAB. Selain itu, menurut pasien warna kencing kuning pekat, nyeri saat BAK (-),
kencing berpasir (-).

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Akan tetapi, pasien
mengaku memiliki riwayat sakit maag sejak lama namun jarang kambuh. Jika
terasa nyeri biasanya hanya di bagian ulu hati saja.
Riwayat hipertensi (+), DM (+), penyakit jantung (-) dan keganasan (-). Riwayat
sakit kuning (-)

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga pasien, anak pasien yang mengalami keluhan serupa dengan pasien.

e. Riwayat Pengobatan
obat HT dan DM

f. Riwayat Alergi :
Pasien tidak pernah memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan dan makanan
tertentu.

g. Riwayat Pribadi dan Sosial

pasien seorang wanita dengan BB diatas +-70 kg ibu rumah tangga
II. OBJECTIVE
a. Status Present
Keadaan Umum : Sedang
Kesan Sakit : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis / E4V5M6
BeratBadan : 70 kg
Tinggi badan : 155 cm
IMT :
b. Vital Sign
Tekanandarah : 160/ 100 mmHg
Nadi : 72 x / menit, kuat angkat, teratur
Pernapasan : 20 x / menit
Suhu : 36,2° C

c. Status Generalis
Kepala  Bentuk dan ukuran kepala : Normosefali.
 Permukaan Kepala : tidak tampak benjolan, lesi, malar
rash, edema, maupun hiperpigmentasi.
 Ekspresi wajah normal : tidak tampak paralisis fasialis.

Mata  Konjungtiva : anemis - / - , hiperemi - / -

 Sklera : ikterik + / +, perdarahan - / - , pterygium
-/ -
 Pupil : refleks cahaya + / +, isokor +

Telinga  Bentuk aurikula : normal

 Lubang telinga : sekret (-)
Hidung  Bentuk : normal, simetris, deviasi septum (-)
Mulut  Bentuk : simetris
 Bibir : sianosis (-), edema (-), perdarahan (-)
 Lidah : leukoplakia (-)
 Leher  Tidak tampak deviasi trakea
 Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening.
Toraks Inspeksi:
 Pada keadaan statis, bentuk dinding dada kanan dan kiri
terlihat simetris. Bentuk dan ukuran dinding dada kanan dan
kiri terlihat sama.
 Pada keadaan dinamis, dinding dada kanan dan kiri terlihat
simetris
 Tidak terdapat retraksi atau penggunaan otot pernapasan
tambahan.
 Tipe pernafasan : torako-abdominal dengan frekuensi nafas 20
kali/ menit

Palpasi:
 Pergerakan dinding dada simetris.
 Vokal fremitus dinding dada kiri dan kanan teraba dan simetris.
 Ichtus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra.
 Nyeri tekan (-), massa (-), thrill (-), krepitasi (-)

Perkusi:
 Pada kedua lapangan paru sonor +/+.
Auskultasi:
 Bunyi paru vesikuler +/-, ronki -/-, wheezing -/-.
 Bunyi jantung S1dan S2 tunggal, murmur(-), gallop (-).
Abdomen Inspeksi :
 Dinding abdomen cembung, vena kolateral (-), caput medusa (-
), jaringan sikatrik (-)

Auskultasi :
 Bising Usus (+) normal, metalic sound ( -), bising aorta (-)
 Palpasi :
 Turgor : Normal
 Tonus : Normal
 Nyeri tekan (+) di epigatrik dan hipokondrium dextra , Murphy
sign (+), distensi abdomen (-), defense muscular (-), Nyeri
tekan mac burney (-), rovsing sign (-), psoas sign (-), obturator
sign (-), Hepar / Lien / Ren : sulit dinilai

+ + -

- - -

- - -

Perkusi :
 Timpani di seluruh lapangan abdomen
 Nyeri ketok CVA (-)

Ekstremitas
+ +
atas dan bawah  Akral hangat
+ +

 Deformitas
- -

- -

 Sianosis - -

- -
 - -
 Edema
- -

Genetelia Tidak dievaluasi

III. ASSESMENT
Working diagnosis :
Sindrom dispepsia
hipertensi
T2DM

IV. PLANNING
 IVFD RL 20 tpm
 Ranitidin 2x50 mg iv
 Nucral syr 2x 1 C p.o
 Vitazym 2 x1 tab p.o
 Metformin 3 x 1 tab p.o
 Amlodipin 1 x 10mg p.o
 Cek DR GDS Ro thorax ECG
 Alih rawat Sp.PD
IGD : ISDN 10mg extra & Ranitidin 1 amp extra
 III. FOLLOW UP 24/10/17- 27-10/17

Tanggal Subject Object Assessment Planning

24/10/17 Nyeri perut - TD : 110/80 - sind - Inf. RL 20

sebelah kanan mmHg, N: 80x/mnt, dyspepsia tpm
temnus ke RR : 20x/mnt, S : - Glimepirid
belakang dan 37°C - - HT - Terapi Lain
uluhati (+) - Nyeri tekan - - DM tipe Lanjut
demam(-), BAB abdomen regio 2
(-) sejak 2 hari epigastrium, lumbal - USG abd
yang lalu, BAK dextra,
normal Lab :
Leukosit 11.400
GDS 314
Ro Thx: kesan
kardiomegali, corakan
bronkovaskular
bertambah
25/10/17 Nyeri perut - TD : 160/90 mmHg - Sind. Terapi :
kanan, mual, - N : 82 x/m Dyspepsia
- Extra sanmol
demam BAB (-), - RR : 18 x/m - DM
inf 1gr
BAK normal - S : 40 °C - HT
- Terapi lain
- KU : baik, compos
lanjut
mentis.Bising usus
6x/menit, Nyeri
tekan abdomen
regio epigastrium,
hipokondrium
dextra
26/10/17 Demam +, - TD : 90/60 mmHg, - Kolelitiasis - Curcuma 3x 1
N: 88x/mnt, RR : - Kolesistitis c
20x/mnt, S : 36,4°C - DM tipe 2
- Terapi lain
- Bising usus - HT
lanjut
6x/menit,
- Nyeri tekan - Levofloksasin
abdomen (+)
- Pct 3x1
- GDS 258
- Metformin
Hasil USG Abd
stop
Kolelitiasis berdiameter
- Mikrolak
3,13cm disertai
supp
gambaran kolesistitis
dan kalsifikasi multiple - Cek GDP
pada dinding kantung GD2pp,
empedu. ot/pt,biltot
bilindirek
Sugestif terdapat
direk
pelebaran duktus
biliaris intra/ekstra - Co. sp.B
hepatal

Hepatomegali

27/10/17 Nyeri perut kanan - TD : 120/60 mmHg - Kolelitiasis - Rujuk RSUD

hilang timbul - N : 86 x/m - Kolesistitis
- Curcuma 3x 1
- RR : 20x/m - DM
- S : 37,3 °C - HT - Terapi lanjut
- KU : baik, compos
mentis.Bising usus
6x/menit,
 - Nyeri tekan
abdomen (+)
Hasil Lab
GDP 116; GD2JPP
149; OT 217,6; PT
230,1; Bil.tot 4,46;
direk 2,55; indirek 1,91
Hasil Co.SP.B
Dx:kolelitiasis
kolesistitis, th/ lain
sesuai Sp.PD

d. Pemeriksaan Penunjang
 Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap ( 24/11/2017 ):

Parameter Hasil Normal

HB 12,7 P : 12,0-16,0 g/dL
Leukosit 11.400 4000-10.000
Eritrosit 4,85 4-6
HCT 39 37-43
Trombosit 245 150-400

 Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik (2/12/2012) :

Parameter Hasil Normal

GDS 314 70-150 mgl/dl
GDP 116 70-110
GD2JPP 149 < 160
Bilirubin total ↑ 4,46 <1,0
Bilirubin direct ↑ 2,55 <0,2
 Bilirubin indirect ↑ 1,91 < 0.75
SGOT ↑ 217,6 < 40
SGPT ↑ 230,1 < 41

 Hasil Pemeriksaan USG Abdomen (3/12/2012) :

-- Hepar :
membesar, sudut tajam, permukaan rata, tekstur parenkim homogen halus,
kapsul tidak menebal, tidak tampak bayangan nodul/ massa. Vena porta dan
vena hepatica tidak melebar tidak tampak koleksi cairan disekitarnya.
-- kantung empedu: dinding tampak menebal disertai kalsifikasi, tampak lesi
hiperekhoik dengan acoustikc shadow berdiameter +- 3,13 cm didalam kantung
empedu. Duktus biliaris intra dan ekstra hepatal tampak melebar, tidak tampak
bayangan hiperekhoik dengan acoustic shadow.
Kesan :
Kolelitiasis berdiameter 3,13cm disertai gambaran kolesistitis dan kalsifikasi
multiple pada dinding kantung empedu.
Sugestif terdapat pelebaran duktus biliaris intra/ekstra hepatal
Hepatomegali
IV. Assessment
Diaognosa akhir :
 Kolitiasis
 Kolesistitis
 T2DM
 Hipertensi
 Riwayat hipoglikemi