Anda di halaman 1dari 99

1.1 Latar Belakang

BAB 1 PENDAHULUAN

Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/ konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai norma, etika,

hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai konsumen. Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3 (tiga) variabel, yaitu:

  • 1. Input (struktur) ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan kesehatan, seperti tenaga,dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan mutu pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan.

  • 2. Proses ialah interaksi professional antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/ masyarakat). Proses ini merupakan variable peningkatan mutu yang penting.

  • 3. Output / outcome ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi

pada konsumen (pasien/ masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen tersebut. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipacu untuk dapat menilai diri sendiri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya. Perlu adanya alat ukur yang lain, yaitu intrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit, tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah sakit yang disusun dengan bantuan WHO bertujuan mengukur kinerja rumah sakit secara nyata.

Berdasarkan standar akreditasi rumah sakit sesuai Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) tahun 2011 dan standar akreditasi RS Joint Commition Internasional (JCI) edisi ke-4 berlaku Januari 2011, bahwa upaya peningkatan mutu dan keselamatan Pasien (PMKP) merupakan kriteria mayor dalam memenuhi standar dari elemen yang ada, yaitu harus terpenuhi minimal 80% dari total masing-masing elemen penilaian dimana harus dipenuhi sesuai standar akreditasi. Di Indonesia telah dikeluarkan Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit, Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Minimal Pelayanan Rumah Sakit menyebutkan bahwa rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat, Undang- Undang Nomor : 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, Kepmenkes Nomor:

1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit serta Permenkes Nomor:

1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien serta sesuai dengan Specification Manual for The Joint Commission International Library of Measures Version 2,0 Januari 2013 maka rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat. Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di rumah sakit disusun suatu indikator mutu untuk mengukur kualitas pelayanan. Indikator mutu rumah sakit adalah seperangkat alat ukur mutu pada output suatu pelayanan. Alat ukur ini lebih mencerminkan mutu pelayanan medik, mutu pelayanan pendukung dan tingkat kecanggihan. Indikator ini merupakan indikator minimal yang seharusnya dapat dilaksanakan pada sebagian besar RS. Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSI Sakinah Mojokerto dapat seperti yang diharapkan, maka perlu disusun Panduan Indikator Mutu RSI Sakinah Mojokerto panduan tersebut disusun sebagai acuan bagi pengelola RSI Sakinah Mojokerto dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan tentang pengertian, ruang lingkup indicator mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan tabel indikator mutu.

1.2.

Tujuan

  • a) Tujuan umum Memberikan panduan dalam pelaksanaan indikator mutu pada tiap unit rumah sakit terkait untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSI Sakinah Mojokerto.

  • b) Tujuan khusus

    • 1. Dapat terselenggaranya pemilihan indicator mutu sesuai dengan yang diperlukan tiap- tiap unit rumah sakit.

    • 2. Memudahkan unit dalam pelaksanaan, penerapan dan pengukuran indikator mutu.

    • 3. Memperjelas alur pelaksanaan dan pelaporan untuk mengetahui keberhasilan pelaksanaan indikator mutu.

  • 1.3. Pengertian

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan

ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan rumah sakit. Berikut beberapa definisi aspek-aspek dalam pelaksanaan indicator mutu. a) Indikator Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan menggunakan instrumen. Menurut WHO, indikator adalah variable yang digunakan untuk

mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus memiliki 4 (empat) kriteria :

  • 1. Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan dinilai.

  • 2. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada saat yang dinilai berulang kali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang.

  • 3. Sensitif yaitu cukup peka untuk mengukur, sehingga jumlahnya tidak perlu banyak.

  • 4. Spesifik yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas.

b) Mutu Menurut Crosby, mutu adalah sesuai yang disyaratkan atau distandarkan (Conformancetore quirement), yaitu sesuai dengan standar mutu rumah sakit yang telah ditentukan, baik inputnya, prosesnya maupun outputnya.

  • c) Indikator Mutu

Indikator mutu adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi mutu keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur presentasi kuantitatif / kualitatif yang digunakan untuk mengukur

terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standart yang telah ditetapkan sebelumnya / cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit.

  • d) Indikator Mutu Utama Adalah indicator mutu yang diutamakan yang akan diimplementasi di rumah sakit meliputi

kegiatan : penyusunan indikator mutu, sosialisasi, ujicoba, implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, bench marking, publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke

direksi dan yayasan dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan problem prone. Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit.

  • e) Indikator Mutu Unit

Adalah indikator mutu yang tetap dijalankan pada unit terkait, sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan. Dimana kegiatan validasi, monitoring dan evaluasi dan bencmarking dilakukan menyusul setelah indikator mutu utama terlaksana sesuai dengan yang diharapkan.

  • f) Indikator Mutu Area Klinis Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan

dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan langsung dengan proses perawatan dan pelayanan terhadap penyakit pasien (kepentingan klinis).

  • g) Indikator Mutu Area Manajerial

Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan dengan proses me-manage / mengatur dalam hal perencanaan, pengorganisasian, pengkoordinasian, dan pengontrolan sumber daya untuk mencapai sasaran secara efekti dan efesien. Dimana penyelesaian pekerjaan inti melalui orang lain (definisi menurut Mary Parker Follet). Efektif berarti bahwa tujuan dapat dicapai sesuai dengan perencanaan, sementara efisien berarti bahwa tugas yang ada dilaksanakan secara benar, terorganisir, dan sesuai dengan jadwal/ target.

  • h) Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai mutu atau

kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit dalam upaya menurunkan angka kejadian /insiden di rumah sakit untuk meningkatkan keselamatan pasien.

  • i) Indikator Mutu Area JCI Library Of Measure

Indikator mutu area JCI library of measure adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan/ berdasar pada ketentuan Join Commision International Library of Measure. Dalam hal ini indikator harus mencakup 5 (indikator) indikator yaitu Aspirin diresepkan untuk pasien dengan Acute

Myocardial Infarction (AMI) saat pulang/ keluar Rumah Sakit, Angka kejadian decubitus grII /lebih akibat perawatan di rumah sakit, Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit, Aspirin diresepkan untuk pasien dengan Ischemic Stroke saat pulang/keluar Rumah Sakit, Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap.

  • j) Kamus Profil Indikator

Kamus profil indicator berisi poin-poin indicator mutu dari tiap unit rumah sakit,di dalamnya mencakup judul, dimensi mutu, tujuan, definisi operasional, nominator, denominator, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, sumber data, PIC, standar dari indicator mutu

sebagai acuan dalam pelaksanaan indicator mutu.

  • k) Dimensi Mutu

Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis, dan hubungan antar manusia berdasarkan WHO.

  • l) Definisi Operasional Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator.

  • m) Frekuensi Pengumpulan Data Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indikator.

  • n) PeriodeAnalisa Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang dikumpulkan.

  • o) Numerator/ Pembilang Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indicator kinerja.

  • p) Denumerator/ Penyebut Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indicator kinerja.

  • q) Sumber Data

Adalah sumber bahan nyata/ keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan.

  • r) Standar/ Target Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/ kinerja tertentu yang telah ditetapkan dan wajib

dicapai langsung atau bertahap berdasarkan kemampuan pemilik rumah sakit. Standar adalah

sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan acuan dari berbagai sumber, benchmarking dengan rumah sakit yang setara, berdasarkan tren yang menuju kebaikan.

  • s) Populasi Adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang mempunyai kualitasdan

karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik

kesimpulannya.(Sugiyono,2007:90)

  • t) Sample Adalah bagian dari jumlah dan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut.

1.4. Ruang Lingkup

A. Penyusunan Indikator Mutu Penyusunan indikator mutu terdiri atas :

1)

Usulan indicator mutu dari unit-unit rumah sakit kepada komite mutu.

2)

Pemilihan indikator mutu oleh komite mutu yang kemudian diusulkan kepada direksi.

3)

Penetapan kebijakan tentang indicator mutu

B. Jenis Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit 1) Indikator Area Klinis, terdiri atas 24 indikator mutu (10 indikator mutu utama, 14

indikator mutu unit) 2) Indikator Area Manajerial, terdiri atas 35 indikator mutu (9 indikator mutu utama, 26 indikator mutu unit)

3)

Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien, terdiri atas 12 indikator mutu (6 indikator mutu utama, 6 indikator mutu unit)

4) Indikator JCI library of measure (JCILM), terdiri atas 5 indikator mutu. Untuk Indikator JCI library of measure pada akreditasi tahap pertama hanya dibuatkan profil indikator, tidak perlu dilakukan pengumpulan data dan analisa data. (Luwiharsi,2013) 5) Total indikator mutu seluruhnya adalah 76 indikator mutu yang terdiri dari 30 judul indikator mutu utama termasuk 5 indikator mutu area JCI LM dan 46 judul indicator mutu unit. C. Tabel Judul Indikator Mutu Utama Tabel Judul Indikator Mutu Utama adalah indicator mutu yang diutamakan, yang akan diimplementasi di rumah sakit, meliputi kegiatan penyusunan indicator mutu, sosialisasi, uji coba, implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking, publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan Pengurus Perkumpulan Kesehatan dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan problem prone. Sedangkan indicator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indicator mutu unit. Dengan rincian sebagai berikut:

 

INDIKATOR MUTU UTAMA

 

A.

INDIKATOR AREA KLINIS

 

NO.

 

AREA INDIKATOR

 

JUDUL INDIKATOR

1

IAK 1

Assesmen Pasien

 

Kelengkapan Assesment awal keperawatan pada pasien baru Rawat Inap dalam 24 jam.

2

IAK 2

Pelayanan Laboratorium

 

Pelaporan nilai kritis laboratorium

3

IAK 3

Pelayanan Radiologi & Diagnostic Imaging

Respon Time pemeriksaan CITO dari UGD

4

IAK4

Prosedur Bedah

 

Kepatuhan melaksanakan proses Time Out pada pasien pre incise pembedahan dikamar operasi

5

IAK5

Penggunaan Antibiotika Dan Obat Lainya

Ketepatan waktu pemberian antibiotika pada pasien rawat inap

6

IAK6

Anesthesi dan Penggunaan Sedasi

 

Transfer pasien pasca pembiusan dari recovery room IBS keruang rawat inap sesuai dengan aldrette score

7

IAK7

Penggunaan darah dan Produk darah

 

Angka kesalahan Golongan darah

8

IAK8

Ketersediaan,

isi

dan

penggunaan

catatan

Kelengkapan assessment nyeri pasien rawat inap

medic

dalam waktu < 2x24 jam

9

IAK9

Pencegahan dan control Infeksi

 

Angka kejadian Infeksi Luka Infus (ILI)

B.

INDIKATORAREAMANAJEMEN

 

NO.

 

AREA INDIKATOR

 

JUDUL INDIKATOR

 
  • 1 IAM 1

Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi Keb. Pasien

Ketersediaan obat esensial di Rumah Sakit

 
  • 2 IAM 2

Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan per Undang - undangan (dipantau oleh sekretariatan)

Ketepatan waktu laporan insiden keselamatan pasien

 
  • 3 IAM 3

Manajemen Resiko

 

FMEA setahun sekai

 
  • 4 IAM 4

Manajemen penggunaan Sumberdaya

 

Utilisasi Ruang VVIP

 
  • 5 IAM 5

Harapan dan kepuasan Pasien dan keluarga

Kepuasan pasien/ keluarga terhadap berbagai factor pendukung pelayanan di rumah sakit

 
  • 6 IAM 6

Harapan dan kepuasan Pegawai

 

Kepuasan karyawan yang terhadap berbagai factor pendukung kinerja di rumah sakit

 
  • 7 IAM 7

Demografi Pasien dan Diagnostik Klinik

10 Penyakit terbanyak di Klinik Rawat Jalan

 
  • 8 IAM 8

Manajemen Keuangan

Current ratio.

 
  • 9 IAM 9

Pencegahan dan Pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

Kepatuhan penggunaan APD

C.

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

 

NO.

 

AREA INDIKATOR

JUDUL INDIKATOR

1

SKP1

Proses Identifikasi pasien dg benar

Pemahaman pasien baru rawat inap terhadap pemakaian gelang identitas

2

SKP2

Meningkatkan Komunikasi yang efektif

Kepatuhan DPJP dalam melakukan verifikasi setelah melakukan komunikasi verbal/ pertelepon antara dokter dan perawat dalam waktu 24 jam pada pasien baru rawat inap

3

SKP3

Meningkatkan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai

Kepatuhan petugas dalam melaksanakan Pengecekan ganda pada pemberian obat high alert

4

SKP4

Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar dan pada pasien yang benar.

Kepatuhan petugas melakukan site marking pada tindakan pembedahan

5

SKP5

Mengurangi resiko infeksi akibat pelayanan kesehatan

Kepatuhan cuci tangan petugas kesehatan

6

SKP6

Mengurangi resiko cidera akibat jatuh.

Kelengkapan assessment risiko jatuh pada pasien baru rawat inap dalam waktu 24 jam

D.

INDICATOR INTERNATIONAL LIBRARY(IIL)

 

NO.

AREA INDIKATOR

JUDUL INDIKATOR

1

IIL 1

Acute Myocardial Infarction (AMI)

Aspirin diresepkan untuk pasien dengan Acute Myocardial Infarction (AMI) saat pulang/keluar Rumah Sakit

 
  • 2 IIL 2

Nursing Sensitive Care (NSC)

Angka kejadian decubitus grII / lebih akibat perawatan di rumah sakit

 
  • 3 IIL 3

Standar keselamatan Pasien

Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit

 
  • 4 IIL 4

Ischemic Stroke

Aspirin diresepkan untuk pasien dengan Ischemic Stroke saat pulang/ keluar Rumah Sakit

 
  • 5 IIL 5

Acute Myocardial Infarction (AMI)

Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap

INDIKATOR MUTU UNIT

 

KODE

AREA INDIKATOR

NO.

JUDUL INDIKATOR MUTU UNIT

A.

INDIKATOR AREA KLINIS

   

IAK 1

Assesmen Pasien

1

Pelaksanaan Inisial Asessment Keperawatan

2

Kelengkapan Pengkajian Awal Medis Dan Keperawatan terhadap Pasien Rawat Inap di Instalasi Gawat Darurat

3

Kelengkapan Informed Consent tindakan medis mendapatkan penjelasan dari dokter

segera setelah

4

Angka kepatuhan visite preanasthesi Pada operasi elektif

IAK 2

Pelayanan Laboratorium

5

Pelaksanaan Ekspertasi Hasil Pemeriksaan Laboratorium

IAK 3

Pelayanan Radiologi & Diagnostic Imaging

6

Pelaksana Expertise Hasil Pemeriksaan Foto

IAK 4

Prosedur Bedah

7

Kelengkapan laporan operasi

IAK 5

Penggunaan Antibiotika dan Obat Lainnya

8

Pasien baru TB Rawat Jalan yang ditangani dengan strategi DOTS

IAK 6

Kesalahan Medis dan KNC

9

Tidak ada kejadian Sentinel, KTD, KNC, dan KPC

IAK 7

Anesthesi dan Penggunaan Sedasi

10

Kelengkapan Informed Consent anastesi

IAK 8

Penggunaan darah dan produk darah

11

Kejadian Reaksi Tranfusi

 

IAK 9

Ketersediaan, isi dan penggunaan Catatan medic

12

Ketepatan waktu pelayanan dokumen Rekam Medis pasien Rawat Inap dalam waktu ≤ 10 Menit

IAK 10

Pencegahan dan control infeksi

13

Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi

14

Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan pemilahan antara sampah medis dan non medis.

B.

INDIKATOR AREA MANAJEMEN

 

IAM 1

Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi Keb. Pasien

1

Persentase tidak terealisasinya pengadaan obat sesuai perencanaan kebutuhan farmasi.

IAM 2

Pelaporan yang diwajibkan oleh

2

Ketepatan waktu dan kelengkapan

Peraturan per Undang-undangan

Penyajian laporan keuangan

 

(dipantau oleh sekretariatan)

3

Waktu

penyerahan

laporan

indicator Mutu dari unit ke Tim

PMKP

IAM 3

Manajemen Resiko

4

Kemampuan menangani BBLR 15002500 gram

5

Angka Kematian Ibu Melahirkan

 

6

Angka pelaporan insiden ≤ 2x24jam

 

IAM 4

Manajemen penggunaan sumber daya

7

Angka kepatuhan petugas disetiap Unit/ Bagian pengguna layanan loundry dalam melakukan pemilahan linen kotor dan linen bernoda.

8

Kepatuhan perawat dalam melakukan management nyeri selama pasien dirawat

9

Ketepatan waktu pengembalian pengajuan berkas oleh sekertariatan setelah di disposisi oleh direktur dalam waktu ≤3

hari

10

Respon time petugas tehnik Elektromedis dalam menanggapi laporan kerusakan alat.

11

Terlaksananya proses penghapusan arsip sesuai waktu yang ditetapkan.

12

Ketepatan waktu penyediaan berkas rekam medic rawat inap (retrieval) oleh petugas rekam medik, yang dipinjam oleh bagian / unit lain dalam waktu 15 mnt.

13

Ketepatan entry data billing pelayanan Rawat Inap sesuai tanggal pelayanan.

14

Angka pemenuhan pelayanan transportasi sesuai dengan jadwal kebutuhan.

IAM 5

Harapan dan kepuasan pasien dan Keluarga

15

Tingkat kepuasan pasien / keluarga terhadap pelayanan di IGD

   

17

Sisa makanan yang tidak dimakan oleh pasien

18

Ketepatan waktu kedatangan dokter spesialis sesuai dengan jadwal praktik.

19

Rata-Rata pasien kembali keperawatan intensif dengan kasus yang sama <72 jam

IAM 6

Harapandankepuasanpegawai

20

TingkatKepuasandokter

 

IAM 7

Demografi Pasien dan Diagnostik Klinik

21

Angka 10 besar daerah pengguna pelayanan rawat inap Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto di dalam wilayah kabupaten Mojokerto.

IAM 8

Manajemen Keuangan

22

Ketidaksesuaian pengadaan barang inventaris dengan APB (Anggaran pendapatan belanja)

23

Ketepatan dan kelengkapan pengisian form klaim pada pasien rawat jalan tanggungan.

24

Kelengkapan berkas administrasi pada pasien pulang rawat inaptanggungan asuransi

IAM 9

Pencegahan dan Pengendalian

25

Tempat tidur dengan pengaman

 

peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

26

Respon Time pelayanan security dalam menanggapi laporan kejadian

C.

SASARANKESELAMATANPASIEN

 

SKP1

Proses Identifikasi pasien dengan benar

1

Kepatuhan Petugas dalam menjelaskan pentingnya penggunaan gelang identitas pada pasien baru Rawat Inap

SKP2

Meningkatkan Komunikasi yang Efektif

2

Penggunan metode SBAR saat menerima telpon

 

SKP3

Meningkatkan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai

3

Kepatuhan pelabelan obat High Alert

 

SKP4

Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar dan pada pasien yang benar.

4

Tidak ada kejadian salah lokasi, prosedur dan pasien pada tindakan operasi.

 

SKP5

Mengurangi resiko infeksi akibat

5

Angka Dekubitus nosokomial.

 

SKP6

pelayanankesehatan Mengurangi resiko cidera akibat

6

Kepatuhan

Pemasangan

Penandaan

Risiko

Jatuh

/

Stiker

jatuh.

Kuning.

  • D. Kamus Profil Indikator Mutu

Konten form profil indicator mutu meliputi : judul indikator, dimensi mutu, tujuan, definisi operasional, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, numerator, denumerator, sumberdata,

standar, penanggung jawab.(Sumber:dr.Luwiharsih)

  • E. Populasi Dan Sampel Aspek sampling dalam pengukuran indicator mutu rumah sakit adalah : 1) Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari kemudian

2)

ditarik kesimpulannya. (Sugiyono,2007:90) Sample adalah bagian dari jumlah dan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut.

3) Ukuran sampel atau jumlah sampel yang diambil menjadi persoalan yang penting

manakala jenis penelitian yang akan dilakukan adalah penelitian yang menggunakan analisis kuantitatif. Pada penelitian yang menggunakan analisis kualitatif, ukuran sampel bukan menjadi nomor satu, karena yang dipentingkan adalah kekayaan informasi.

Walau jumlahnya sedikit tetapi jika kaya akan informasi, maka sampelnya lebih bermanfaat. Menentukan jumlah sample :

  • a) Jika ukuran populasinya ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)

  • b) Jika populasi 320 639 ( 20 % total populasi)

  • c) Jika populasi 64 319 ( jumlah sampel perbulan 64)

  • d) Jika populasi < 64 ( jumlah sampel perbulan 100%populasi)

  • F. Sosialisasi Indikator Mutu ke Unit Terkait.

Indikator mutu terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati bersama dilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat melakukan tindak lanjut. Sosialisasi indicator mutu antara lain dilaksanakan diwebsite, media informasi, majalah dinding (mading) dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan.

  • G. Uji Coba / Trial Indikator Mutu Uji coba indikator mutu terpilih pada unit terkait dalam waktu 1 (satu) bulan atau dalam

waktu yang telah ditentukan.

  • H. Revisi dan Menyepakati Bersama

Revisi dari hasil uji coba indicator mutu terpilih dari unit terkait.

  • I. Implementasi Indikator Mutu Penerapan indicator mutu pada unit terkait untuk dilaksanakan dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

  • J. Validasi Indikator Mutu

Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait dilakukan pembuktian dengan cara yang sesuai bahwa setiap prosedur, kegiatan atau mekanisme yang digunakan alam prosedur dan

pengawasan apakah sudah mencapai hasil yang diinginkan / sesuai target (minimal sesuai dengan standar pelayanan minimal rumah sakit - SPM RS). Apakah data atau informasi yang disajikan sudah sesuai dengan keadaan senyatanya. Jumlah sample validasi yang digunakan :

1)

Jika sampel 1-16, maka 100 % dijadikan sampel.

2)

Jika sampel 17-160, maka minimal sampe 16% atau 10%.

3)

Jika sampel 161480,maka sampel 10%.

4)

Jika sampel > 480, maka sampel 48.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi Indikator Mutu :

1) Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data oleh petugas yang berkompeten dengan dukungan teknologi.

2)

Indikator sasaran mutu dilakukan validasi data baik internal maupun eksternal.

3)

Validasi data dilakukan saat :

  • a. Implementasi pengukuran proses baru.

  • b. Publikasi data.

  • c. Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan.

  • d. Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak diketahui.

  • e. Sumber dan subyek pengumpulan data berubah.

4) Hasil sample data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa terjadi kesamaan atau perbedaan secara signifikan.

5) Komite Mutu melakukan perbandingan data asli dengan hasil data yang diambil oleh orang kedua. 6) Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada perbedaan akurasi cukup jauh, maka bias melakukan pengukuran data ulang dengan rumus akurasi jumlah temuan yang berbeda dibagi total sample yang ada dikalikan 100%. Dengan rumus akurasi :

Jumlah Temuan

x 100%

Total Sampel

  • a. Data baik jika hasil ketidakakurasian data tidak melebihi dari 10%

  • b. Data hasil ketidakakurasian ≥ 10 %, maka dilakukan corrective action, kemudian

diimplementasikan kepada unit terkait, setelah correctiveaction dilakukan ; lakukan proses pengumpulan data lagi sampai akurasi data mencapai >90% Data dari sasaran mutu baru, setelah corrective action dilakukan pengukuran frekuensi analisa data oleh unit. 7) Penentuan frekuensi analisa data sasaran mutu corrective raction sesuai dengan kebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data tersebut yang ditentukan oleh Direktur. 8) Tampilan data hasil analisa setelah corrective action, dengan menggunakan data statistic deskriptif. 9) Komite Mutu melaporkan hasil analisa data corrective action kepada Direktur Rumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan tujuan validasi data terutama untuk kepentingan publikasi pimpinan rumah sakit memastikan reliabelitas data. K. Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu Pencatatan adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan indicator mutu unit dan melaporkan data tersebut kepada Direktur berupa laporan lengkap pelaksanaan indicator

mutu dengan menggunakan format yang ditetapkan. Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indicator mutu pada unit terkait.

  • a) Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan.

  • b) Pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan.

  • c) Pelaporan dari direksi ke yayasan setiap 1 (satu) tahun.

L. Analisa Data Indikator Mutu

Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil sesuai target). Instrumen atau data yang diorganisir, diklasifikasi sampai pengambilan keputusan yang digunakan dalam setiap langkah untuk mengukur hasil akhir. M. Rapat Pimpinan Indikator Mutu Baik Insidentil, Bulanan atau Tri Bulanan Rapat tinjauan manajemen / rapat pimpinan baik insidentil maupun rutin adalah kegiatan koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan unit yang berkaitan dengan indikator mutu pada unit tersebut dan kegiatan komite mutu bersama dengan direksi dalam membahas, mengevaluasi, dan melakukan tindak lanjut mengenai indicator mutu, dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan dan 3 (tiga) bulan. N. Bencmarking Bencmarking = uji standar mutu = menguji atau mambandingkan standar mutu yang telah ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain : Benchmarch dengan badan akreditasi (badan hukum dan perundangan, benchmark dengan literature dan base practice, benchmark dengan standar. Dengan melakukan atau melalui bencmarking, rumah sakit dapat mengetahui seberapa jauh mereka dibandingkan dengan yang terbaik dari sejenisnya. Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk peningkatan berkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak internal dan atau eksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan mempertahankan best practice. Benchmarking ada dua jenisnya yaitu :

1) Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama pada area yang berbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu. Syarat dilakukannya internal benchmarking pada unit kerja di RSI Sakinah Mojokerto adalah :

  • a. Indikator sasaran mutunya sama.

  • b. Unitnya setipe pada RSI Sakinah Mojokerto.

  • c. Jenis layanan setipe.

  • d. Periode frekuensi pengukuran data sama

2) Eksternal Benchmarking adalah membandingkan performa, target atau proses

dengan antara satu atau lebih organisasi. Penentuan Partner Benchmarking :

  • a. Jenis rumah sakit sesuai type minimal Rumah Sakit type B.

  • b. Type organisasi rumah Sakit sama dibawah naungan NU.

  • c. Hubungan kompetitif.

  • d. Jenis pasien yang dilayani.

  • e. Ukuran organisasi.

  • f. Lokasi geografis.

Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan perbedaannya sangat bermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan Root Cause Analysis (RCA) untuk menetapkan prioritas mana yang akan dilakukan perbaikan dengan tetap memperhatikan siklus PDCA. Jika hasil lebih jelek dari standar, dilakukan langkah sesuai siklus PDCA :

Plan : Plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi sesuatu yang baru Do : Lakukan trial selama 3 bulan Cek : Cek / diukur penggunaannya selama 3 bulan. Selama proses kerja baru wajib membuat

sasaran mutu atas proses kerja baru tersebut, untuk menentukan bagus atau tidak. Action : Action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran mutu tersebut.

  • N. Publikasi Data Indikator Mutu Publikasi Data Indikator Mutu antara Lain website, media Informasi, mading dan

sosialisasi baik tertulis maupun lisan. Hasil pencapaian indicator mutu dilakukan sosialisasi

kepada unit terkait. Agar unit terkait data melakukan tindak lanjutan angka capaian indicator mutu yang telah didapat.

  • O. Pemantauan (Monitoring Dan Evaluasi) Dan Tindak Lanjut Indikator Mutu

Monitoring indikator mutu adalah proses analisis, penilaian dan pengumpulan informasi secara sistematis dan kontinyu terhadap indikator mutu sehingga dapat mengidentifikasi persoalan, dapat mengetahui yang dikerjakan telah berhasil atau belum (Lienert,2002) dan dijadikan koreksi untuk penyempurnaan indicator mutu selanjutnya. Hasil pengukuran lebih tinggi / lebih rendah dari target diterima € dikomunikasikan upaya perbaikan (Pancheon,2008). Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan dan pengungkapan masalah kinerja program / proyek untuk memberikan umpan balik bagi peningkatan kualitas kinerja program / proyek dalam program menjaga mutu, pelaksanaan kegiatan ini tercakup dalam suatu siklus

kegiatan tertentu yang dikenal dengan nama siklus PDSA (Plan, Do, Study, Action). PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari penyusunan rencana kerja, pelaksanaan rencana kerja, pemeriksaan pelaksanaan rencana kerja, serta perbaikan yang dilakukan secara terus menerus dan berkesinambungan untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan kebidanan yang diselenggarakan. Proses pelaksanaan monitoring dan evaluasi dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien menggunakan 5 (lima) siklus yaitu :

1) Design Tahap dalam siklus layanan dan sebuah element yang penting didalam suatu perubahan dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien, peran design dalam proses perubahan dapat dijelaskan sebagai perancangan dari fungsi proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSI Sakinah Mojokerto. 2) Meassure Untuk menilai dari suatu design yang telah dibuat dilakukan proses meassure yaitu pengukuran terhadap proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dapat menentukan kinerja sekarang dan sebelum mengalami perubahan dalam pelaksanaan penialian tersebut menggunakan internal database. 3) Assess Data dari unit yang telah dimasukkan dalam internal data base kemudian dilakukan analisa terhadap data tersebut dengan menyesuaikan dengan SPO dan informasi yang ditampilkan. Untuk dilakukan validasi dari data yang di input apakah sudah sesuai dengan SPO yang ada. Sehingga dapat dilakukan perbandingan pada informasi yang muncul dan dapat diambil keputusan untuk perbaikan pada prioritas. 4) Improvement Dari data yang telah dikumpulkan dilakukan perbaikan inovasi yang dapat memunculkan trobosan baru dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien sehingga dapat diputuskan proses perbaikan selanjutnya. 5) Redesign Perbaikan dari keseluruhan proses yang ada dalam siklus monitoring dan evaluasi harus bersifat mencakup pada semua aspek yang berkaitan dengan proses PMKP, proses ini terus berputar sehingga dapat memonitoring dan mengevaluasi suatu progam yang berjalan sesuai dengan pedoman yang ada. P. Pelaporan Ke Direksi Pelaporan hasil pelaksanaan indicator mutu di unit terkait yang telah direkapitulasi oleh kepala ruang kepada komite mutu dilaksanakan setiap 1(satu) bulan sekali. Dari laporan tiap unit, hasil pelaksanaan indikator mutu dilakukan validasi oleh komite mutu untuk kemudian dilaporkan kepada direksi setiap 3 (tiga) bula sekali. Setiap tahun dilakukan pelaporan hasil akhir pencapaian peningkatan mutu RS kepada Pengurus Kumkes

BAB 2 TATALAKSANA

  • A. Usulan Indikator Mutu Utama

PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA RSI SAKNAH MOJOKERTO UNIT : …………………………………… ..

Judul Indikator

 

Program

 

Dimensi Mutu

 

Tujuan

 

Dasar Pemikiran / Literatur

 

Definisi Operasional

 

Kriteria (Inklusi & Eksklusi)

 

Tipe Indikator

 

Jenis Indikator

 

Numerator

 

Denumerator

 

Formula

 

Target Pengukuran Indikator

 

Sumber data

 

Target Sampel / Tempat Pengambilan Data

 

Metodologi Pengumpulan Data

 

Pengumpul Data

 

Frekuensi Penilaian Data

 

Periode Waktu Pelaporan

 

Rencana Analisa

 

Rencana Penyebaran Hasil Data

 
  • B. Usulan Indikator Mutu Dari Unit

Penetapan kebijakan, panduan, SPO tentang indicator mutu, kemudian dilakukan pemilihan indikator mutu utama pada 5 (lima) area prioritas (Rawat inap, Farmasi, IGD, OK, SKP) dengan criteria pemilihan pada unit-unit dengan kasus high risk, high volume, high cost, problem prone (Katzand Greencit Koentjoro, 2007) sesuai kebutuhan unit-unit rumah sakit, dengan target minimal mengacu pada SPM RS. Indikator mutu terpilih dari unit diajukan kepada komite mutu dengan format profil indikator. Untuk indikator mutu unit, laporan bisa berupa kamus profil indikator ataupun dengan laporan

PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT RSI SAKINAH MOJOKERTO

UNIT: …………………………………… ..

 

Judul Indikator

 

Program

 

Dimensi Mutu

 

Tujuan

 

Dasar Pemikiran / Literatur

 

Definisi Operasional

 

Kriteria (Inklusi & Eksklusi)

 

Tipe Indikator

 

Jenis Indikator

 

Numerator

 

Denumerator

 

Formula

 

Target Pengukuran Indikator

 

Sumber data

 

Target Sampel / Tempat Pengambilan Data

 

Metodologi Pengumpulan Data

 

Pengumpul Data

 

Frekuensi Penilaian Data

 

Periode Waktu Pelaporan

 

Rencana Analisa

 

Rencana Penyebaran Hasil Data

 
 

Disiapkan Oleh :

Diperiksa oleh :

Disetujui / ditunda/

Nama

     

Jabatan

     

Tanda Tangan

     

(Sumber: dr. Luwiharsi)

  • C. Kamus / Profil Indikator Mutu Utama dan Mutu Unit (Terlampir).

  • D. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait.

  • E. Indikator mutu utama

Indikator mutu utama terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati bersama dilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat melakukan tindak lanjut. Sosialisasi indicator mutu antara lain dilaksanakan di website (ITBlog), media informasi, majalah dinding (mading) dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan.

  • F. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu Pencatatan adalah catatan pada sensus harian unit rumah sakit tentang pelaksanaan

indicator mutu utama pada unit terkait. Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indicator mutu pada unit terkait. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan, pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan, pelaporan dari direksi keyayasan setiap 1 (satu) tahun.

  • G. Formulir yang disediakan ada 5 macam :

1)

Formulir sensus harian,disebut form A.

2)

Formulir laporan bulanan, disebut form B.

3)

Formulir rekapitulasi indicator mutu dari unit kepada mutu,disebut form C.

4)

Formulir rekapitulasi indikator mutu di komite mutu,disebut form D.

5)

Formulir rekapitulasi pemantauan (monitoring & Evaluasi) komite mutu, disebut form E

  • H. Petunjuk Pengisian

1)

Sensus harian indikator rumah sakit (format sederhana unit terkait) dibagikan pada semua

institusi yang terkait seperti : ruang rawat inap, IGD, catatan medik/ unit rekam medic atau unit lain. Penanggung jawab pengisian format sensus harian adalah Manager /Section Manager/ Penanggung jawab unit terkait/ Chief (laporan dibuat setiap bulan selambat - lambatnya tangga l8 bulan berikutnya). 2) Formulir laporan bulanan (form B) rumah sakit diisi oleh Manager / Section Manager/ Penanggung jawab unit terkait/ Chief berdasarkan pada data-data yang ada pada form.A. Formulir ini harus sudah diserahkan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya pada komite mutu. 3) Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi indicator mutu berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B, dilaporkan kepada komite mutu selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya. 4) Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap dilaporkan kepada komite

mutu pada tanggal 10 bulan berikutnya, dan akan direkapitulasi hasil indicator mutu utama/ unit oleh komite mutu ke dalam Formulir C yang sudah disediakan. 5) Hasil analisa rekapitulasi (selesai dikomite mutu sampai tanggal 15). Dari indicator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus dilaporkan pada direktur selambat- lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya.

I. Sistem Pencatan Dan pelaporan Di Rumah Sakit

UNIT UNIT UNIT UNIT MANAGER / SECTION MANAGER/ PENANGGUNG JAWAB UNIT TERKAIT CHIEF KOMITE MUTU DIREKTUR
UNIT
UNIT
UNIT
UNIT
MANAGER / SECTION MANAGER/
PENANGGUNG JAWAB UNIT
TERKAIT CHIEF
KOMITE
MUTU
DIREKTUR
PENGURUS
KUMKES

1) Sensus Harian Indikator Mutu Rumah Sakit (Format sederhana unit terkait, A1, A2, A3)

dibagikan pada semua unit terkait. Petugas penanggung jawab format sensus harian

indicator mutu adalah kepala ruangan unit terkait.

2) Kepala ruangan mengkopilasikan formulir A1, A2, A3 dan harus diserahkan kepada

kepala Instalasi/ kabag unit terkait.

3) Formulir laporan bulanan rumah sakit (B1, B2, B3) diisi oleh manajer/ kabag/ kasi/

kepala instalasi/ penjabat unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form A1,

A2, A3. Ketiga form B tersebut (B1, B2, B3) diserahkan pada komite mutu.

4) Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan

menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu kemudian direkapiulasi

dan dimasukkan kedalam formulir C yang sudah disediakan.

5) Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan

menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu kemudian direkapitulasi

dan dimasukkan ke dalam formulir D oleh komite mutu.

6) Hasil analisa dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus

dilaporkan pada direktur setiap 3 bulan untuk dilakukan tindak lanjut.

7) Hasil akhir pencapaian indikator mutu RS dilaporkan oleh direksi kepada yayasan setiap 1

tahun sekali untuk dilakukan tindak lanjut.

  • J. Analisa Mutu Pelayanan Rumah Sakit

Beberapa tahapan harus dilalui pada waktu menerima data-data dari unit :

  • a. Pemeriksaan tentang kelengkapan dankebenaran laporan yang diterima. Hal ini penting untuk menjamin validitas dan akurasi data secara statistic.

  • b. Adanya pemahaman bahwa yang diperhatikan adalah pelayanan yang jelek saja sedang yang baik tidak perlu diperhatikan.

  • c. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul, perlu disusun tabel umum, barchart dan line graft untuk seluruh bulan. Pada visualisasi data tersebut dapat dipilih kecenderungan dari tingkat mutu pelayanan yang diukur untuk mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai pada bulan tertentu perlu diketahui beberapa angka sederhana yang ada pada statistic deskriptif, antara lain angka rata-rata (mean), angka simpangan (SD, Standar Deviasi), dan rentang (range). Pengukuran cara sederhana ini disebut time series analysis (analisis kecenderungan menurut waktu).

BAB 3

DOKUMENTASI

Dokumentasi dalam pelaksanaan indikator mutu adalah sebagai bukti adanya pelaksanaan

dan tindak lanjut sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan pada setiap unit rumah sakit.

1)

Standar Prosedur Operasional (SPO) indicator mutu.

2)

Format usulan indicator mutu dari unit.

3)

Kebijakan direksi tentang indicator mutu.

4)

Profil indicator mutu.

5) Alat bantu penyusunan, pelaksanaan indicator mutu utama (sensus harian (form A, warna

kuning), formulasi indicator mutu, form checklist, dokumen lainnya).

6) Formulir laporan dari unit kepada komite mutu (Form B,warna pink). Adanya form

pelaporan indicator mutu yang telah diisi lengkap sesuai dengan data yang ada dan telah

dianalisa sesuai formula serta diketahui oleh kains/ kabag unit lengkap dengan tangan dan

nama terang.

7) Formulir rekapitulasi data indikator mutu dari unit kepada komite mutu (Form C, warna

merah) lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tribulan, dan tindak lanjut.

8) Formulir rekapitulasi data indikator mutu dikomite mutu (Form D, warna ungu) lengkap

dengan rerata target, analisa masalah, analisa tribulan, dan tindak lanjut.

9)

Dokumen deskripsi data indicator mutu.

10) Hasil kegiatan rapat pimpinan indicator mutu.

11) Bukti sosialisasi indicator mutu ke unit.

12) Dokumentasi pelaporan komite mutu (baik ke direktur atau Pengurus KUMKES).

BAB 4

PENUTUP

Keberadaan suatu indicator untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit akan

mempunyai manfaat yang sangat banyak bagi pengelolaan rumah sakit, terutama untuk mengukur

kinerja rumah sakit itu sendiri (self assessment). Manfaat tersebut antara lain sebagai alat untuk

melaksanakan manajemen kontrol dan juga sebagai alat untuk mendukung pengambilan

keputusan di dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang. Namun

fungsinya hanya sebagai alat pemandu. Upaya peningkatan mutu tetap harus merupakan

kesepakatan/ komitmen diantara seluruh karyawan dan pimpinan rumah sakit.

Dengan semakin berkembangnya globalisasi, maka persaingan antar rumah sakit juga akan

semakin sengit, oleh karena itu implementasi suatu indikator rumah sakit akan menjadi suatu

kebutuhan. Pengelola yang ingin unit kerjanya tetap berada didepan dalam persaingan yang terus

meningkat harus dapat memanfaatkan brerbagai instrument mutu.

LAMPIRAN 1

FORM A. Sensus Harian Indikator Mutu Dari Unit Kepada Komite Mutu

 

SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

 

:………

Unit Judul Indikator Area

:……… (misal kelengkapan pengkajian awal pasien baru di igd dalam 24 jam area klinis).

Bulan

:………

Tahun

:………

Area Monitor

:……… (Rawat jalan/ Rawat Inap, dll)

Sumber Data

:……… (Check list/ Rekam Medis/ Asesmen Pasien Jatuh dll)

Sample Size :……… Jika ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128), Jika 320 639 ( 20% total populasi), Jika 64319 (jumlah sampel perbulan 64),

Tanggal

Tabulasi Jumlah Indikator Numerator (sesuai dengan formula)

Tabulasi Jumlah Indikator Denumerator (sesuai dengan formula)

1

   

2

   

3

   

4

   

5

   

6

   

   

30

   

Jumlah

   
 

MOJOKERTO,…………………….2017

Verifikator Indikator Mutu Utama/ Indikator Mutu Unit

Penanggung jawab Manager / Section Manager Penanggung jawab unit / Chief

LAMPIRAN 2

FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit (Manager / section Manager Penanggung Jawab Unit

Terkait / Chief) Ke Komite Mutu.

FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KMRS

NAMA UNIT

:

INDIKATORSASARANMUTU

AREA

:

NUMERATOR

DENUMERATOR

:

FORMULA

TARGET

:

HASILINDIKATOR UNIT

KESIMPULAN

:

ANALISA

…………………………………………………………………………………………….……

…………………………………………………………………………………………….……

Target tercapai

…………………………………………………………………………………………….……

…………………………………………………………………………………………….……

Rekomendasi

…………………………………………………………………………………………….……

…………………………………………………………………………………………….……

Tindak lanjut

…………………………………………………………………………………………….……

Mojokerto, ………………2017

Penanggung jawab

Verifikator Tim Mutu

(ketua/sekretaris)

LAMPIRAN 3

FORM C. Rekapitulasi indikator mutu dari unit ke komite mutu

Unit

: … ...............................................................................................

Jenis Indikator Mutu

: Indikator Mutu Utama Indikator Mutu Unit *( Pilih Salah Satu)

No JL JIM F T CAPAIAN BULAN KE ∑ HCT MSLH ATB TL I II III
No
JL
JIM
F
T
CAPAIAN BULAN KE
∑ HCT
MSLH
ATB
TL
I
II III
N
D
H
N
D
H
N
D
H
Keterangan:
JL
: Jenis Layanan
∑HCT
JIM
H
F
: Judul Indikator Mutu
: Formula
Target
Numerator
Denumerator
MSLH
T
:
ATB
N
:
TL
: Rerata Hasil Capaian Target
: Hasil
: Masalah
: Analisa Tri Bulan
: Tindak Lanjut
D
:

Mojokerto, tanggal………… Unit pelapor Komite mutu Nama terang dan tanda tangan

(

.......................................

)

Nama terang dan tanda tangan (ketua, sekretaris, anggota)

(

.......................................

)

LAMPIRAN 4

FORM. D REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DI KOMITE MUTU

Area

: Area Klinis /Area Management/ Area Keselamatan Pasien*

JenisIndikator Mutu

: Indikator Mutu Utama Indikator Mutu Unit *( Pilih Salah Satu)

No JL JIM F T CAPAIAN BULAN KE ∑HCT MSLH ATB TL I II III N
No
JL
JIM
F
T
CAPAIAN BULAN KE
∑HCT
MSLH
ATB
TL
I
II III
N
D
H
N
D
H
N
D
H
Keterangan:
JL
: Jenis Layanan
∑HCT
JIM
H
F
: Judul Indikator Mutu
: Formula
Target
Numerator
Denumerator
MSLH
T
:
ATB
N
:
TL
: Rerata Hasil Capaian Target
: Hasil
: Masalah
: Analisa Tri Bulan
: Tindak Lanjut
D
:

Mojokerto, tanggal………… Unit pelapor Komite mutu Nama terang dan tanda tangan

(

.......................................

)

Nama terang dan tanda tangan (ketua, sekretaris, anggota)

(

.......................................

)

LAMPIRAN 5

FORME. Rekapitulasi Pemantauan (Monitoring Dan Evaluasi) Data Indikator Mutu Rumah Sakit

Nama Indikator Utama

: ……………… ......................

..

 

Area

*PilihSalahSatu

 

No

Jenis

Indikator

Nilai

Pencapaian

Waktu pemantauan

Gap

Tindak

Unit

Verifikator

Layanan

sekarang

Pencapaian

 

Analisis

Lanjut

Penanggung jawab

 

Komite

1

2

3

4

5

 

Unit

Nama

TTD

Nama

TT

1)

IGD

Assesmen

75%

50%

 

     

Blm

Sosiali

IGD

Dr.A

 

Ariyanto

 

-sasi

2)

                               

3)

                               

4)

                               

5)

                               

6)

                               
 

LAMPIRAN 6

 

KAMUS PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA

  • 1. Indikator Area Klinis (IAK)

IAK 1 : Assesment Pasien

1

Nama Indikator

Kelengkapan Assesment awal keperawatan pada pasien baru Rawat Inap dalam 24 jam.

2

Program

Mutu

3

Dimensi

o

Kelayakan

Efisiensi

o

Ketersediaan

Efektivitas

o

Kesinambungan

Manfaat

o

Ketepatan waktu

 

Keselamatan

4

Tujuan

  • Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan SDM keperawatan dalam melakukan pengkajian / Assesment pada saat pasien masuk RS.

  • Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam melakukan assessment keperawatan dalam 24 jam.

5

Dasar pemikiran/ literatur

Standar Akreditasi RS

 

6

Definisi Operasional

Assesment awal keperawatan terhadap pasien baru adalah penilaian

yang dilakukan oleh perawat jaga ruangan untuk memastikan bahwa asuhan Keperawatan yang dilakukan tepat bagi pasien. Kriteria Assesment awal keperawatan lengkap :

 
  • 1. Identitas pasien

  • 2. Anamnesis

 
  • 3. Pemeriksaan fisik

 
  • 4. Diagnosis Keperawatan

 
  • 5. Penatalaksanaan/ perencanaan pelayanan Askep

  • 6. Tanggal/ jam

 
  • 7. Tanda tangan perawat dan nama terang.

7

Kriteria

  • a. Inklusi : Seluruh lembar assessment keperawatan pada pasien baru rawat inap.

  • b. Eksklusi : Pasien baru yang meninggal < 24 jam, pasien yang pulang paksa < 24 jam.

8

Tipe Indikator

o

Struktur

Proses

o

Outcome

Proses dan Outcome

9

Jenis Indikator

Ratebased

Persentase

Lainnya :

10

Numerator

Jumlah assesment awal keperawatan pada pasien baru rawat inap yang terisi lengkap dalam waktu 24 jam.

11

Denominator

Total jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap

12

Cara Pengukuran

Jumlah assesmen awal keperawatan yang terisi lengkap dalam 24jam

------------------------------------------------------------------x100%

Total jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap

13

Target Pengukuran Indikator

100%

14

Sumber Data

o

□ Sistem pelaporan :

o

Medical record Catatan data

Lainnya :

 

o

Laporan Kepuasan pasien

15

TargetsampeldanUkuran

o

o

≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)

o

o

sampel(n):

320 639 (20% total populasi)

64 319 (jumlah sampel perbulan 64)

< 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

Tempat pengambilan data :

Rawat Inap

16

Metodologi Pengumpulan Data

√ Retrospektif

Concurrent

 

17

Pengumpuldata

Staf Rawatinap

 

18

Frekuensi Penilaian Data

√ Harian

□Tribulan

□Kuartal

□Lainnya: Bulanan

19

Periode waktu pelaporan

√ Bulanan

√Triwulan

□Kuartal

□Lainnya:

20

Mohon dijelaskan mengenai

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, penanggung jawab

berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan

rencana analisis :

pelayanan akan melakukan analisis data terhadap kepatuhan perawat

dalam mengisi lembar assessment awal keperawatan. Untuk bulan

kenaikan atau penurunan angka capaian.

21

Mohon dijelaskan bagaimana Hasil data akan disebarluaskan pada staf:

Data berupa grafik akan dipasang dipapan pengumuman Rawat Inap

IAK 2 : Pelayanan Laboratorium

1

NamaIndikator

Pelaporan nilai kritis laboratorium

 

2

Program

Mutu

3

Dimensi

o

Kelayakan

Efisiensi

o

Ketersediaan

Efektivitas

o

Kesinambungan

Manfaat

o

Ketepatan waktu

 

Keselamatan

4

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelaporan nilai kritis dengan standart waktu ≤ 30 menit

5

Dasar pemikiran / literatur

Kepmenkes Nomor 129 Tahun 2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

6

Definisi

Pelaporan nilai kritis adalah Pelaporan yang dilakukan apabila ditemukan nilai kritis dalam pemeriksaaan laboratorium sampai ke DPJP dalam waktu ≤ 30 menit

7

Kriteria

Inklusi : Seluruh pelayanan hasil pemeriksaan laboratorium Rutin (Darah Lengkap & Urin Lengkap) pada pasien rawat Inap pada jam kerja sift pagi (jam 07.30 s/d 14.30)

Eksklusi : Pemeriksaan Laboratorium selain (Darah Lengkap & Urin Lengkap)

8

Tipe Indikator

o

Struktur

Proses

o

Outcome

Proses dan Outcome

9

Jenis Indikator

Ratebased

Persentase

Lainnya :

10

Numerator

Jumlah kumulatif waktu pelaporan nilai kritis pemeriksaan laboratorium darah lengkap dan urine lengkap dalam 1 bulan

11

Denominator

Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan laboratorium darah lengkap dan urin lengkap dalam bulan tersebut.

12

Cara Pengukuran

 

Jumlah kumulatif waktu pelaporan nilai kritis pemeriksaan

Laboratorium darah lengkap dan urine lengkap dalam 1 bulan

-------------------------------------------------------------------------

Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan Laboratorium darah lengkap dan urin lengkap dalam bulan tersebut

13

Target Pengukuran Indikator

30 menit

 

14

Sumber Data

Medical record

□ Sistem pelaporan :√ Catatan data

√ Lainnya : lembar expertise □Laporan Kepuasan pasien

15

Target sampel dan Ukuran

o

≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)

 

Sampel (n) :

o

320 639 (20% total populasi)

o

o

64 319 (jumlah sampel perbulan 64)

< 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

Tempat pengambilan data :

Instalasi Laboratorium

16

Metodologi Pengumpulan Data

□ Retrospektif

Concurrent

 

17

Pengumpul data

Staf instalasi laboratorium

 

18

Frekuensi Penilaian Data

Harian

□Tribulan

Kuartal √ Lainnya : Bulanan

19

Periode waktu pelaporan

√ Bulanan □Triwulan □ Kuartal Lainnya :

20

Mohon dijelaskan mengenai rencana analisis :

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium rutin. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.

21

Mohon dijelaskan bagaimana hasil data akan disebarluaskan pada staf :

Data berupa grafik akan dipasang dipapan pengumuman instalasi Laboratorium

IAK 3 : Pelayanan Radiologi Dan Diagnostic Imaging

1

Nama Indikator

Waktu tunggu pelayanan CITO dari UGD

 

2

Program

Mutu

 

3

Dimensi

□Kelayakan

√ Efisiensi

Ketersediaan

√ Ketepatan Waktu □ Efektivitas

Kesinambungan Manfaat Keselamatan

4

Tujuan

Tercapainya waktu tunggu pelayanan CITO 60 Menit

5

Dasar pemikiran / literatur

Kepmenkes Nomor 129 Tahun 2008 Tentang Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit

6

Definisi

Waktutunggu pelayanan CITO dari UGD Mulai dari permintaan sampai dengan Adanya hasil ≤ 60 Menit

7

Kriteria

o

Inklusi

-

o

Eksklusi

: Seluruh pelayanan foto thorax :

8

Tipe Indikator

Struktur

□ Proses

□ Outcome √ Proses dan Outcome

9

Jenis Indikator

□ Ratebased

√ Persentase

□ Lainnya :

10

Numerator

Jumlah semua Pelayanan CITO dari UGD 60 Menit

11

Denominator

Jumlah semua Pelayanan CITO

 

12

Cara Pengukuran

 

Jumlah semua Pelayanan CITO dari UGD 60 Menit

------------------------------------------------------------x100%

 

Jumlah semua Pelayanan CITO

13

Target Pengukuran Indikator

100%

 

14

Sumber Data

Medical record

□ Sistem pelaporan: Catatan data

√ Lainnya : lembar Expertise □Laporan Kepuasan pasien

15

Target sampel dan Ukuran Sampel (n) :

□ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) 320-639 (20% total populasi) 64-319 (jumlah sampel per bulan 64), Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan foto thorak dalam1bulan antara ± 400 500 orang <64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

Tempat pengambilan data :

Unit Radiologi

 

16

Metodologi Pengumpulan Data

√ Retrospektif

Concurrent

17

Pengumpul data

Staf Unit Radiologi

 

18

Frekuensi Penilaian Data

Harian

Tribulan

Kuartal

Lainnya : Bulanan

19

Periode waktu pelaporan

√ Bulanan

□ Triwulan

□ Kuartal

Lainnya :

20

Mohon dijelaskan mengenai rencana analisis :

Data dikumpulkan setiap bulan, kemudian PIC akan melakukan analisa data terhadap waktu hasil foto thorax. Untuk berikutnya Analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.

21

Mohon dijelaskan bagaimana hasil data akan disebarluaskan pada staf :

Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Unit Radiologi.

IAK 4 : Prosedur Bedah

1

Nama Indikator

Kepatuhanpetugas dalam melaksanakan proses Time Out pada pasien Pre Operasi

2

Program

Keselamatan pasien

 

3

Dimensi

Kelayakan

Efisiensi

Ketersediaan

□ KetepatanWaktu □ Efektivitas

Kesinambungan √ Keselamatan

Manfaat

4

Tujuan

Pengelolaan kegiatan operasi yang berorientasi pada keselamatan Pasien.

5

Dasar pemikiran / literatur

Standar Akreditasi RS

 

6

Definisi

Time Out adalah Tindakan yang dilakukan sebelum operator tindakan melakukan sayatan operasi.

7

Kriteria

o Inklusi

: Seluruh pelayanan bedah

o Eksklusi : -

8

Tipe Indikator

□ Struktur

√ Proses

□ Outcome

□ Proses dan Outcome

9

Jenis Indikator

□ Ratebased √ Persentase □ Lainnya :

 

10

Numerator

Jumlah pasien yang sudah dilakukan Time Out

 

11

Denominator

Jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan

 

12

Cara Pengukuran

 

Jumlah pasien yang sudah dilakukan Time Out

----------------------------------------------------x100%

 

Jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan

13

Target Pengukuran Indikator

100%

14

Sumber Data

√ Medical record

□ Sistem pelaporan :

Laporan Kepuasan pasien

Catatan data

Lainnya :

15

Target sampel dan Ukuran sampel (n) :

□ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) 320 - 639(20% total populasi) 64 - 319(jumlah sampel perbulan 64) < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

 

Tempat pengambilan data :

Unit Ruang operasi

16

Metodologi Pengumpulan Data

√ Retrospektif

Concurrent

17

Pengumpul data

Staf Ruang operasi

 

18

Frekuensi Penilaian Data

√ Harian

□Tribulan

□ Kuartal

Lainnya : Bulanan

19

Periode waktu pelaporan

√ Bulanan

□Triwulan

□ Kuartal

Lainnya :

20

Mohon dijelaskan mengenai rencana analisis :

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan Analis adata terhadap kepatuhan dokter dalam mengisi chec klist bedah. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.

21

Mohon dijelaskan bagaimana hasil data akan disebarluaskan pada staf:

Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman ruang operasi.

IAK 5 : Penggunaan Antibiotika Dan Obat Lainnya

1

Nama Indikator

Ketepatan Waktu pemberian Antibiotika

 

2

Program

Keselamatan Pasien

3

Dimensi

□ Kelayakan

Efisiensi

Ketersediaan

KetepatanWaktu

Kesinambungan

√ Manfaat

□ Efektivitas

√ Keselamatan

4

Tujuan

Tergambarnya Ketepatan Waktu pemberian antibiotika pada pasien rawat Inap

5

Dasar pemikiran / literatur

Kebijakan.

 
  • 6 Definisi

Pemberian obat antibiotika pada pasien rawat inap tepat waktu dengan range maksimal 1Jam dari waktu yang sudah ditentukan oleh DPJP

 
  • 7 Kriteria

o

Inklusi : Seluruh pasien rawat inap yang mendapatkan

o

antibiotik Eksklusi : Pasien Rawat Inap tanpa pemberian obat antibiotik

 
  • 8 Tipe Indikator

Struktur

√ Proses

□ Outcome

Proses dan Outcome

 
  • 9 Jenis Indikator

□ Ratebased

√ Persentase

□ Lainnya : -

 

10

Numerator

Jumlah pasien yang diberikan Antibiotika oleh DPJP dengan tepat waktu dengan Ranges waktu maksimal 1 jam dari jadwal

11

Denominator

Jumlah pasien yang mendapatkan obat antibiotik

12

Cara Pengukuran

 

Σ Pasien yang diberi obat antibiotic sesuai dengan waktu pemberian dengan ranges waktu maksimal 1 Jam dari jadwal pemberian

----------------------------------------------------------------------x100%

 

Σ Pasien yang mendapatkan obat antibiotik

13

Target Pengukuran Indikator

 

100%

14

Sumber Data

□ Sistem pelaporan :

 

√ Medical record Catatan data

Lainnya : Laporan Kepuasan pasien

15

Target sampel dan Ukuran Sampel (n) :

□ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) 320 639 (20% total populasi) 64 319 (jumlah sampel perbulan 64) < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

Tempat pengambilan data :

Rekam Medik

 

16

Metodologi Pengumpulan Data

√ Retrospektif

□Concurrent

 

17

Pengumpul data

Staf rawat inap

 

18

Frekuensi Penilaian Data

 

Harian

□ Tribulan

□ Kuartal

√ Lainnya : Bulanan

19

Periode waktu pelaporan

√ Bulanan

Tribulan

Kuartal

Lainnya :

20

Mohon dijelaskan mengenai rencana analisis :

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisis data terhadap kepatuhan DPJP dalam menggunakan obat antibiotik sesuai dengan Clinical Pathway. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.

21

Mohon dijelaskan bagaimana hasil data akan disebarluaskan pada staf :

Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Rawat Inap

IAK 6 : Kesalahan Medikasi Dan Kejadian Nyaris Cedera

1

Nama Indikator

Kepatuhan petugas dalam melakukan pengkajian dispensing obat

2

Program

Keselamatan pasien

 

3

Dimensi

Kelayakan

Efisiensi

Ketersediaan

Ketepatan Waktu

Kesinambungan

Manfaat

Efektivitas

√ Keselamatan

4

Tujuan

Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melakukan pengkajian dispensing obat

5

Dasar pemikiran / literatur

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 58 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit

6

Definisi

Kesadaran dari dalam diri pegawai untuk melakukan pengkajian terhadap dispensing obat. Dispensing obat terdiri dari penyiapan, penyerahan, dan pemberian informasi obat.

7

Kriteria

o

Inklusi

: Pasien dengan dispensing obat

 

o

Eksklusi : -

 
  • 8 Tipe Indikator

□ Struktur

√ Proses

□ Outcome

□ Proses dan Outcome

 
  • 9 Jenis Indikator

Ratebased √ Persentase

□ Lainnya :

10

Numerator

Σ Resep obat yang dilakukan pengkajian dispensing obat dalam bulan yang sama.

11

Denominator

Σ Resep obat dalam satu bulan.

 

12

Cara Pengukuran

Σ Resep obat yang dilakukan pengkajian dispensing obat Dalam bulan yang sama --------------------------------------------------------- x100% Σ Resep obat dalam satu bulan

13

Target Pengukuran Indikator

100%

14

Sumber Data

Medical record

□ Sistem pelaporan

Catatan data

√ Lainnya : Buku Kendali Farmasi Laporan Kepuasan pasien

15

Target sampel dan Ukuran Sampel (n) :

□ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) 320 639 (20% total populasi) 64 319 (jumlah sampel perbulan 64) < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

Tempat pengambilan data :

Instalasi Farmasi

16

Metodologi Pengumpulan Data

□Retrospektif

√ Concurrent

 

17

Pengumpul data

Staf Instalasi Farmasi

18

Frekuensi Penilaian Data

√ Harian

□Tribulan

Kuartal

Lainnya : Bulanan

19

Periode waktu pelaporan

√ Bulanan

√ Tribulan

□ Kuartal

Lainnya :

20

Mohon dijelaskan mengenai Rencana analisis :

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisis data terhadap angka Kepatuhan petugas dalam melakukan pengkajian dispensing obat.

21

Mohon dijelaskan bagaimana Hasil data akan disebarluaskan pada staf :

Data berupa grafik akan dipasang pada papan pengumuman Instalasi Farmasi

IAK 7 : Penggunaan Anestesi Dan Sedasi

1

Nama Indikator

Transfer pasien paska pembiusan di transfer dari recovery room IBS ke ruang rawat inap sesuai dengan Aldrette score

2

Program

Mutu dan keselamatan pasien

 

3

Dimensi

Kelayakan

□ Efisiensi

Ketersediaan

Ketepatan Waktu Manfaat

□ Efektivitas

Kesinambungan √ Keselamatan

4

Tujuan

Tergambarnya tanggung jawab dokter anastesi untuk pemulihan pasien pasca operasi dengan pembiusan

5

Dasar pemikiran / literatur

Standar Akreditasi RS

 

6

Definisi

Semua pasien pasca pembiusan di kamar operasi yang di transfer ke ruang

7

Kriteria

Inklusi

: Seluruhpasienbedah

 

Eksklusi : Pasien yang mendapatkan anestesi local

8

Tipe Indikator

□Struktur

Proses

□ Outcome

Proses dan Outcome

9

Jenis Indikator

□Ratebased

√ Persentase □ Lainnya :

 

10

Numerator

Jumlah pasien yang sudah dilakukan edukasi oleh DPJP anastesi

11

Denominator

Jumlah pasien yang mendapat tindakan anastesi dalam 1 bulan

12

Cara Pengukuran

Jumlah pasien yang sudah di transfer dengan menggunakan Aldrette score

----------------------------------------------------------x100%

Jumlah pasien yang di tempatkan di recovery room dalam 1 bulan

13

Target Pengukuran Indikator

100%

   

14

Sumber Data

√ Medical record

Sistem pelaporan :

 

□Catatan data

Lainnya : Laporan Kepuasan pasien

 
 

15

Target sampel dan Ukuran sampel

□ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)

 
 

(n)

:

320 639 (20% total populasi) 64 319 (jumlah sampel perbulan 64) < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

 

Tempat pengambilan data :

Instalasi Rawat Inap

 
 

16

Metodologi Pengumpulan Data

√ Retrospektif

Concurrent

 

17

Pengumpul data

RawatI nap

 
 

18

Frekuensi Penilaian Data

√ Harian

Tribulan

Kuartal

Lainnya : Bulanan

 
 

19

Periode waktu pelaporan

√ Bulanan √ Triwulan

□ Kuartal

Lainnya :

 
 

20

Mohon dijelaskan mengenai rencana analisis :

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap Kepatuhan DPJP anastesi dalam memberikan edukasipadapasienpreanastesi.Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.

 

21

Mohon dijelaskan bagaimana hasil data akan disebarluaskan pada staf :

Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Rawat Inap

 

IAK 8 : Penggunaan darah dan produk darah

 
 

1

Nama Indikator

 

Angka kesalahan golongan darah

   

2

 

Program

Keselamatan pasien

 

3

 

Dimensi

Kelayakan

Efisiensi

Kesinambungan

Efektivitas

Ketersediaan

 

Ketepatan Waktu

Manfaat

Keselamatan

4

Tujuan

Tergambarnya ketelitian DPJP dalam penggunaan Produk darah

5

Dasar pemikiran /literatur

 

Standar Akreditasi RS

 

6

 

Definisi

Kejadian yang tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat tranfusi darah dalam bentuk ketidaksesuaian golongan darah antara pasien dan persediaan darah dari PMI

7

 

Kriteria

Inklusi : Semua pasien yang mendapatkan tranfusi darah dari PM Eksklusi :

-

8

Tipe Indikator

 

□Struktur

□ Proses

√ Outcome

□ Proses dan Outcome

9

Jenis Indikator

 

□Ratebased √ Persentase □ Lainnya:

 

10

Numerator

 

Jumlah ketidaksesuaian golongan darah dari PMI

11

Denominator

 

Jumlah pesanan darah dalam1bulan dipelayanan RI dan Rawat Intensif.

12

Cara Pengukuran

 

Jumlah semua pesanan darah yang sesuai dengan golongan darah Pasien ------------------------------------------------------- x100% Jumlah pesanan darah dalam 1 bulan

13

Target Pengukuran Indikator

 

100%

14

Sumber Data

 

□Medical record

 

□Lainnya :

□ Sistem pelaporan : √ Catatan data Laporan Kepuasan pasien

15

Target sampel dan Ukuran sampel

 

□ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)

 

(n)

:

320 639 (20% total populasi) 64 319 (jumlah sampel perbulan 64) < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

Tempat pengambilan data :

 

Pelayanan Darah

 

16

Metodologi Pengumpulan Data

√ Retrospektif

Concurrent

 

17

Pengumpul data

Staf pelayanan Bank Darah

18

Frekuensi Penilaian Data

Harian

□ Tribulan

□ Kuartal

Lainnya : Bulanan

19

Periode waktu pelaporan

√ Bulanan

Triwulan

Kuartal

Lainnya :

20

Mohon dijelaskan mengenai rencana analisis :

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan Melakukan analisa data terhadap efektifitas penggunaan darah. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.

21

Mohon dijelaskan bagaimana hasil data akan disebarluaskan pada staf:

Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Unit Pelayanan Darah

IAK 9 : Ketersediaan, Isi, Dan Penggunaan Catatan Medic Pasien

1

Nama Indikator

Kelengkapan assessment nyeri pasien rawat inap dalam waktu < 2 × 24

2

Program

Mutu

3

Dimensi

□ Kelayakan

Efisiensi

Ketersediaan

√ Ketepatan Waktu

Kesinambungan

Manfaat

√ Efektivitas

Keselamatan

4

Tujuan

Tergambarnya kepatuhan DPJP dalam melengkapi berkas resume medis pasien

5

Dasar pemikiran / literatur

StandarAkreditasiRS

 

6

Definisi

Resume Medis adalah Ringkasan medis (assessment nyeri) pasien yang menggambarkan tindakan yang dilakukan selama pasien tinggal di rumah sakit dan harus terisi lengkap < 2 × 24 jam setelah pasien dinyatakan pulang. Ringkasan pulang terdiri dari :

  • 1. Identitas pasien

 
  • 2. Diagnosa masuk dan indikasi pasien dirawat.

  • 3. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut

  • 4. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan.

7

Kriteria

o

Inklusi

: Berkas resume medis seluruh pasien rawat inap

o

dalam waktu < 2 x 24 jam setelah pasien pulang -

Eksklusi

:

8

Tipe Indikator

□Struktur

□ Proses

Outcome

□ Proses dan Outcome

9

Jenis Indikator

□Ratebased

√ Persentase

□ Lainnya :

10

Numerator

Jumlah resume medis pasien rawat inap yang terisi lengkap < 2 x 24 jam.

11

Denominator

Jumlah pasien rawat inap yang pulang dalam 1 bulan

12

Cara Pengukuran

Jumlah resume medis pasien rawat inap yang terisi lengkap < 2 × 24 jam dalam 1 bulan

------------------------------------------------------------------x100%

 

Jumlah pasien rawat inap yang pulang dalam 1 bulan

13

Target Pengukuran Indikator

100%

14

Sumber Data

□ Sistem pelaporan :

 

√ Medical record Catatan data

Lainnya : Laporan Kepuasan pasien

15

Target sampel dan Ukuran Sampel (n) :

□ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) 320 639 (20% total populasi) 64 319 (jumlah sampel perbulan 64) < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

Tempat pengambilan data :

Rekam Medik

 

16

Metodologi Pengumpulan Data

□Retrospektif

√ Concurrent

17

Pengumpul data

Staf Rekam Medik

18

Frekuensi Penilaian Data

√ Harian

□Tribulan

□Kuartal

□Lainnya: Bulanan

19

Periode waktu pelaporan

√ Bulanan √ Triwulan

□Kuartal

□Lainnya:

20

Mohon dijelaskan mengenai rencana analisis :

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap kepatuhan DPJP dalam melengkapi Resume Medis pasien pulang.Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.

21

Mohon dijelaskan bagaimana Hasil data akan disebarluaskan pada staf:

Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Ruang Rekam Medik

IAK 10 : Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi, Surveilans, Dan Pelaporan

1

Nama Indikator

Angka kejadian infeksi Luka Infus (ILI)

 

2

Program

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

 

3

Dimensi

□Kelayakan

□Efisiensi

□Ketersediaan

□Ketepatan Waktu □Kesinambungan □Manfaat

□Efektivitas

√ Keselamatan

4

Tujuan

  • 1. Mendapatkan data dasar endemic angka kejadian infeksi aliran darah perifer

  • 2. Menurunkan angka kejadian infeksi

 

5

Dasar pemikiran / literatur

Standar Akreditasi RS

 

6

Definisi

  • 1. ILI adalah infeksi di daerah lokal tusukan / inserta IV cateter dengan tanda sebagai berikut : merah, bengkak,terasa seperti terbakar dan sakit bila ditekan

  • 1. Kejadian ILI adalah jumlah kejadian infeksi pada pasien yang terpasang IVL dibagi total jumlah hari pemasangan IVL dalam kurun waktu tertentu dikalikan1.000 (standar o/oo)

7

Kriteria

o

Inklusi

: Semua pasien yang terpasang IVL

o

Eksklusi : -

8

Tipe Indikator

□ Struktur □ Proses √ Outcome

□ Proses dan Outcome

9

Jenis Indikator

□ Ratebased

√ Persentase □ Lainnya :

 

10

Numerator

Jumlah pasien rawat inap yang mengalami infeksi Luka Infus (ILI) dalam bulan tersebut.

11

Denominator

Jumlah hari pemasangan infus (IVL) dalam 1 bulan

12

Cara Pengukuran

 

∑Pasien rawat inap yang mengalami infeksi Luka Infus (ILI)

-------------------------------------------------------------------x1000

∑Hari pemasangan infus (IVL) dalam 1 bulan

13

Target Pengukuran Indikator

0%

14

Sumber Data

□Medical record

□Sistem pelaporan :

√Catatan data

√ Lainnya : hasil surveilans infeksi RS

□Laporan Kepuasan Pasien

15

Target sampel dan Ukuran Sampel (n) :

√ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128), Jumlah pasien yang terpasang infus antara 600 1000 perbulan 320 639 (20% total populasi) 64 319 (jumlah sampel perbulan 64) < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

Tempat pengambilan data :

Rawat Inap

 

16

Metodologi Pengumpulan Data

□Retrospektif

√ Concurrent

 

17

Pengumpul data

Staf rawat inap / IPCN / IPCLN (PPI)

 

18

Frekuensi Penilaian Data

√ Harian

□Tribulan

□Kuartal

□Lainnya : Bulanan

19

Periode waktu pelaporan

√ Bulanan √ Triwulan

□Kuartal

□Lainnya :

20

Mohon dijelaskan mengenai Rencana analisis :

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap angka Infeksi Luka Infus (ILI).Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.

21

Mohon dijelaskan bagaimana hasil data akan disebarluaskan pada staf :

Data berupa grafik akan dipasang dipapan pengumuman.

  • 2. INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)

IAM 1 : Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan Dan Obat Penting Untuk Memenuhi Kebutuhan

Pasien

1

Nama Indikator

Ketersediaan obat emergensi diunit farmasi

 

2

Program

Mutu

3

Dimensi

□Kelayakan □Efisiensi

√ Ketersediaan

□Ketepatan Waktu □Kesinambungan □Efektivitas □Keselamatan

Manfaat

4

Tujuan

Tergambarnya mutu manajemen dan stok obat emergensi di unit farmasi

5

Dasar pemikiran / literatur

Peraturan Kementerian Kesehatan RI Nomor 58 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit

6

Definisi

Jumlah jenis obat emergensi di unit farmasi yang harus tersedia

7

Kriteria

o Inklusi

: Seluruh jenis obat emergensi di unit farmasi

o Eksklusi : Alkes Emergensi

 

8

Tipe Indikator

√ Struktur

□ Proses □ Outcome

□Proses dan Outcome

9

Jenis Indikator

□Ratebased √ Persentase

□ Lainnya:

10

Numerator

Jumlah jenis obat emergensi di unit farmasi yang tersedia dalam Sebulan.

11

Denominator

Jumlah jenis obat emergensi di unit farmasi yang seharusnya tersedia.

12

Cara Pengukuran

Jumlah jenis obat emergensi di unit Farmasi yang tersedia dalam sebulan -----------------------------------------------------------

x100%