LEMBAR PERTAMA UNTUK SETOR BPIH KE BANK TERSAMBUNG SISKOHAT

Gol Darah
Kode Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. ALWI DWIANTO
Jabatan : Dokter Puskesmas
Alamat : Desa Margakencana Kec. Toili Kab. Banggai
Mengingat sumpah/janji Jabatan sebagai Dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang
Penunjukan Team Pemeriksaan Kesehatan calon Jemaah Haji Kabupaten Banggai dengan ini
menerangkan:
Nama Calon Haji :
Bin/Binti
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Pria/Wanita
Pekerjaan :
Alamat :
Pemeriksaan Fisik
 Tekanan Darah : mmHg
 Nadi : X/Menit, Volume: Kecil/Cukup/Besar
 Napas : X/Menit, Volume: Dangkal/Cukup/Dalam
 Suhu : C
 TB : Cm
 BB : Kg
 Kolesterol : mg/dL
 Asam Urat : mg/dL
 Gula Darah : mg/dL

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa:

Memenuhi syarat kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat kesehatn dengan perhatian
Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat kesehatan

Surat Keterangan Pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan

untuk mengikuti perjalanan Ibadah Haji Tahun………..

Margakencana, 20
Dokter Pemeriksa

dr. ALWI DWIANTO

NIP.19840312 201412 1 001

Keterangan
⃰⃰⃰ ⃰⃰⃰ ) Kode Diagnosis ditulis menurut kode ICD
 LEMBAR PERTAMA UNTUK SETOR BPIH KE BANK TERSAMBUNG SISKOHAT
Gol Darah
Kode Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Dr. ARUL ROE
Jabatan : Dokter Puskesmas
Alamat : Desa Margakencana Kec. Toili Kab. Banggai
Mengingat sumpah/janji Jabatan sebagai Dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang
Penunjukan Team Pemeriksaan Kesehatan calon Jemaah Haji Kabupaten Banggai dengan ini
menerangkan:
Nama Calon Haji :
Bin/Binti
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Pria/Wanita
Pekerjaan :
Alamat :
Pemeriksaan Fisik
 Tekanan Darah : mmHg
 Nadi : X/Menit, Volume: Kecil/Cukup/Besar
 Napas : X/Menit, Volume: Dangkal/Cukup/Dalam
 Suhu : C
 TB : Cm
 BB : Kg

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa:

Memenuhi syarat kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat kesehatn dengan perhatian
Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat kesehatan

Surat Keterangan Pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan

untuk mengikuti perjalanan Ibadah Haji Tahun………

Margakencana, Mei 2016

Dokter Pemeriksa

Dr. AZRUL ROE

NIP. 19880301 201412 1 001
Keterangan
⃰⃰⃰ ⃰⃰⃰ ) Kode Diagnosis ditulis menurut kode ICD