Anda di halaman 1dari 3

BERITA ACARA PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pada Hari : Selasa

Tanggal : 03 oktober 2017

Tim pemeriksaan Laboratorium Berdasarkan surat Tugas No. / /pkm tanggal 03 oktober
2017 telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap kelengkapan persyaratan permohonan izin bagi;

Nama laboratorium : Laboratorium Klinik MItra Perdana Multimedika

Alamat Laboratorium : Ruko Pondok Pucung No.5 Jl. Raya pondok pucung - Pondok Aren
Bintaro jaya Sektor VII Tangsel

Item pemeriksaan Kualifikasi Keterangan

Ruang tunggu/pendaftaran Memenuhi syarat

Ruang Laboratorium Memenuhi syarat

Kamar mandi/WC Memenuhi syarat

Peralatan laboratorium Memenuhi syarat

Buku administrasi Memenuhi syarat

Luas bangunan Memenuhi syarat

Pengolahan Limbah Memenuhi syarat


Kesimpulan :

1. Memenuhi persyaratan

Demikian berita acara kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab, berita acara
ini di buat 2 (dua) rangkap dan di kirim kepada

a. Pemohon

b. Arsip

Tangerang Selatan, 03 Oktober 2017

Yang membuat berita/tim pemeriksa Laboratorium:

Nama :

NIP :

Jabatan :
Tanda tanga

(.…………………………)