Anda di halaman 1dari 7

KARTU PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

A. PENGKAJIAN
1 Identitas Pasien
Nama Lengkap : __________________________________ Jenis Kelamin : L/P
Tempat tgl. Lahir : __________________________________ Agama : ________________
Pekerjaan : __________________________________ Bangsa : ________________
Alamat : __________________________________ Gol. Darah : ________________
No. Telpon : __________________________________
2 Keluhan Pasien
1) Keluhan utama : __________________________________
2) Keluhan tambahan : __________________________________
3 Riwayat Kesehatan Umum
YA
Pasien merasa dalam keadaan sehat
Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami penyakit serius, menjalani operasi dan atau
dirawat inap di rumah sakit ?

Jika iya sebutkan nama penyakitnya : ……………………………………………………………………………..


Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut :
- Makanan : …………………………………………………………………………………………….
- Obat-obatan : ……………………………………………………………………………………..
- Obat yang disuntik (obat bius) : ………………………………………………………….
- Cuaca dan lain-lain : ……………………………………………………………………………
Pasien sedang dalam perawatan / mengkonsumsi obat yang diresepkan / tidak diresepkan oleh dokter/dokter
gigi

4 Riwayat Kesehatan Gigi


YA
1. Pasien pernah dirawat gigi sebelumnya
2. Kalau sudah pernah dirawat, apakah pengalaman perawatannya tidak memmuaskan atau menjadikan
cemas/takut untuk periksa ulang ?
3. pasien mengetahui cara memelihara kesehatan gigi dan mulut yang baik dan benar
4. Pasien menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan pagi dan sebelum tidur
5. Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat
6. Pasien mengurangi makanan yang manis dan lengket
7. Pasien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang berserat
8. Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :
- Minum teh / kopi
- Minum minuman beralkohol
- Minum minuman bersoda
- Merokok
- Mengunyah satu sisi
- Mengunyah sirih/tembakau
- Menggigit-gigit benda keras
- Bruxism
Pasien

(………………………………..)
Persyaratan pelaksana perawatan gigi :
Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat yangakan timbul dari tindakan
perawatan gigi ini kepada pasien sendiri/orang tua/ wali/ istri/ suami / keluarga lainnya terkecuali pasien tak sadar / gangguan
mental

Sampang, ……/…../20…..
Yang menyatakan
Operator (Perawat gigi)
(………………………………..)

B. DIAGNOSIS
(DIAGNOSA KEPERAWATAN GIGI)
DATA MASALAH PENYEBAB

C. PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN


1 RENCANA INTERVENSI
PENYULUHAN / KONSELING (Sesuai dengan INSTRUKSI PERAWATAN GIGI DI
TINDAKAN MEDIS penyebab masalah) RUMAH

2 TUJUAN PERAWATN DAN WAKTU PERAWATAN


TUJUAN CARA EVALUASI WAKTU PERAWATAN

D. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN PERAWATAN & EVALUASI


KUNJUNGAN KE : PERAWATAN KLINIS PENYULUHAN / KONSELING / INSTRUKSI HASIL EVALUASI
Sampang, ……./……./20…..

PERAWAT GIGI PENYELIA PERAWAT GIGI PELAKSANA

(……………………………………………) (……………………………………………)
UT

_____________
_____________
_____________

TIDAK

TIDAK

tindakan
r / gangguan
AB

ATAN GIGI DI
H

WATAN

UASI
……./20…..

ELAKSANA

…………………)
INFORMED CONCENT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Saya Pasien :
Nama Lengkap : __________________________________
Umur : __________________________________
Alamat : __________________________________

Orang tua / wali :


Nama Lengkap : __________________________________
Umur : __________________________________
Alamat : __________________________________

Menyatakan telah mendapat penerangan mengenai pemeriksaan dan perawatan yang akan
dilaksanakan terhadap saya / anak saya, dengan akibat sampingan yang mungkin terjadi, jumlah
kunjungan yang harus dilaksanakan serta biaya yang harus dibayar untuk pemeriksaan dan perawatan
dimaksud.

Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang ditunjuk untuk melaksanakan
tindakan asuhan keperawatan gigi kepada saya/anak saya sesuai dengan yang telah dijelaskan kepada
saya sebelumnya.

Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya akibat sampingan dari
tindakan tersebut di atas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Sampang, ……/……/20…….

Yang menyatakan Orang tua/Wali pasien