Anda di halaman 1dari 12

KASUS

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RS PENDIDIKAN : RSUD BUDHI ASIH
STATUS PASIEN KASUS I
Nama Mahasiswa : Puji Lestari Pembimbing : Prof. Dr. H.Widagdo SpA MBA
NIM : 030.12.211 Tanda tangan :

IDENTITAS PASIEN 1
Nama : An. RK
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 15 tahun 2 bulan
Tempat/ tanggal lahir : Jakarta, 16 Juni 2002
Pendidikan :-
Alamat : Jl. Waringin II No.12 RT 02 RW 02, Utan Kayu Utara, Matraman,
Jakarta Timur
Suku bangsa : Betawi
Agama : Islam
Anak ke- :1
No. RM : 01105607

ORANG TUA/ WALI

Ayah Ibu
Nama : Tn. Y Nama : Ny. P
Umur : 39 Umur : 41
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : S1 Pendidikan : D3
Suku bangsa : Padang Suku bangsa : Betawi
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Jl. Waringin II No. 12 RT Alamat : Jl. Waringin II No.12 RT 02
02 RW 02, Utan Kayu Utara, Matraman, RW 02, Utan Kayu Utara, Matraman,
Jakarta Timur Jakarta Timur
Hubungan dengan orang tua : Pasien merupakan anak kandung.
I. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan ibu pasien di bangsal
Emerald Timur pada tanggal 13 November 2017.
Keluhan utama : Batuk berdahak sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan tambahan : Demam sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Penurunan berat badan selama 1 bulan terakhir. Lemas sejak 2
bulan sebelum masuk rumah sakit.
A. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli anak RSUD Budhi Asih dibawa orangtuanya dengan keluhan batuk
berdahak sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Batuk disertai dahak berwarna putih
memberat terutama pada malam hari. Pilek, sesak napas, bunyi mengi dan batuk darah
disangkal oleh pasien. Sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien juga mengeluh
demam yang tidak terlalu tinggi, seperti sumeng-sumeng, biasanya mulai terasa pada malam
hari. Demam tidak disertai mengigil. Selama 1 bulan terakhir pasien mengaku berat badannya
menurun sebanyak 6kg, menurut pengakuan pasien berat badannya menurun karena nafsu
makan pasien juga menurun. Pasien merasa cepat lelah (terkadang sampai ngos-ngosan) dan
lemas saat melakukan aktivitas sehari-hari sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan nyeri dada dan keringat dingin disangkal oleh pasien. Pasien ada riwayat pengobatan
paru selama 6 bulan, pengobatan selesai pada bulan Agustus 2017, pasien dikatakan tuntas
dalam pengobatan atas dasar hasil pemeriksaan dahak pada bulan ke-enam negatif. Kontak
terhadap TB ada yaitu teman sekelas pasien namun untuk status BTA pasien tidak
mengetahuinya. Riwayat menstruasi pasien, pasien mengalami menstruasi sejak usia 13
tahun, menstruasi teratur 1kali setiap bulan dan biasanya berlangsung selama 7 hari. Riwayat
transfusi darah disangkal oleh ibu pasien.

B. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur


Alergi (-) Difteria (-) Penyakit ginjal (-)
Cacingan (-) Diare (-) Penyakit jantung (-)
DBD (-) Kejang (-) Radang paru (-)
Otitis (-) Morbili (-) TBC (+)
Parotitis (-) Operasi (-) Lain-lain (-)

Kesimpulan riwayat penyakit yang pernah diderita: Pasien pernah mengalami


tuberkulosis paru dan baru selesai pengobatan 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.

C. Riwayat Kehamilan/ Persalinan

Morbiditas Anemia (-), hipertensi (-) penyakit jantung


KEHAMILAN kehamilan (-), penyakit paru (-), merokok (-),
infeksi (-)
Perawatan antenatal Rutin kontrol ke puskesmas setiap 1 bulan.

KELAHIRAN Tempat persalinan Puskesmas

Penolong persalinan Bidan

Spontan
Cara persalinan
Penyulit : -

Masa gestasi 38 minggu

Berat lahir : 2.800 gram

Panjang lahir : 50 cm

Lingkar kepala : Ibu pasien tidak tahu

Keadaan bayi Langsung menangis (+)


Kemerahan (+)
Kuning (-)
Nilai APGAR : Ibu pasien tidak tahu
Kelainan bawaan : Tidak ada
Kesimpulan riwayat kehamilan/ persalinan : Pasien lahir secara spontan tanpa
penyulit, cukup bulan, berat badan lahir cukup.

D. Riwayat Perkembangan
 Pertumbuhan gigi I : 6 bulan (Normal: 5-9 bulan)
 Gangguan perkembangan mental : Tidak ada
 Psikomotor :
o Tengkurap : 3 bulan (Normal: 3-4 bulan)
o Duduk : 6 bulan (Normal: 6-9 bulan)
o Berdiri : 12 bulan (Normal: 9-12 bulan)
o Berjalan : 13 bulan (Normal: 12-18 bulan)
o Bicara : 12 bulan (Normal: 9-12 bulan)
 Perkembangan pubertas : Pasien mengalami menarche pada usia 13 tahun.
Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan : Tidak terdapat keterlambatan
perkembangan pasien, baik sesuai usia.

E. Riwayat Makanan

Umur
ASI/PASI Buah/ Biskuit Bubur Susu Nasi Tim
(bulan)
0–2 ASI - - -
2–4 ASI - - -
4–6 ASI - - -
6–8 ASI + + -
8 – 10 ASI + + +
10 -12 ASI + + +
Kesimpulan Riwayat Makanan : Pasien mendapat ASI eksklusif selama 6 bulan.
Dilanjutkan dengan pemberian makanan pendamping berupa bubur susu dan nasi tim
saring.

F. Riwayat Imunisasi

Vaksin Dasar ( umur ) Ulangan ( umur )


Hepatitis B 0 2 bulan 6 bulan - - -
DPT 2 4 bulan 6 bulan - - -
bula
n
Polio 2 4 bulan 6 bulan - - -
bula
n
BCG 2 bulan - - -
Campak 9 bulan - - -
MMR 15 bulan - - -
Kesimpulan riwayat imunisasi: Imunisasi dasar lengkap.

G. Riwayat Keluarga
a. Corak Reproduksi

Jenis Lahir Mati Keterangan


No Usia kelamin Hidup mati Abortus (sebab) kesehatan
1. 15 tahun Perempuan + - - - Pasien
2. 13 tahun Laki-laki + - - - Sehat
Kesimpulan corak reproduksi : Pasien merupakan anak pertama.

b. Riwayat Pernikahan

Ayah Ibu

Nama Tn. Y Ny. P

Perkawinan ke- 1 1

Umur saat menikah 23 tahun 25 tahun

Pendidikan terakhir S1 D3

Agama Islam Islam

Suku bangsa Padang Betawi

Keadaan kesehatan Sehat Sehat

Kosanguinitas - -

Kesimpulan Riwayat Keluarga :


Pada anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita gejala atau penyakit yang
sama seperti yang dialami oleh pasien. Tidak ada yang sedang menjalani pengobatan
paru atau mengalami batuk lama.

H. Riwayat Lingkungan
Pasien tinggal bersama dengan kedua orang tua dan adik pasien. Rumah merupakan
rumah pribadi, dua lantai, beratap genteng, berlantai keramik, dan berdinding tembok.
Ventilasi dan pencahayaan rumah baik. Sumber air bersih dari air tanah (jet-pump).
Air yang dikonsumsi dari air isi ulang merk Aqua. Rumah pasien terletak di kawasan
penduduk yang cukup padat.
Kesimpulan Riwayat lingkungan pasien: Rumah pasien berada di lingkungan yang
cukup padat penduduk dan lingkungan perumahan cukup baik.

I. PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALISATA
KEADAAN UMUM
Kesan Sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Kesan Gizi : Gizi kurang
DATA ANTROPOMETRI
 Berat Badan : 38 kg
 Tinggi Badan : 163 cm
STATUS GIZI
 BB / U = 38/52 x 100% = 73%
 TB/U = 163/162 x 100% = 100,6%
 BB/TB = 38/54 x 100% = 70,3%
Kesimpulan status gizi: Dari ketiga parameter yang digunakan diatas didapatkan
kesan gizi kurang.

TANDA VITAL
 Tekanan darah : 110/60 mmHg dilengan atas.
 Nadi : 96 x/ menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regular
 Pernapasan : 24 x/ menit
 Suhu : 36,8° C
KEPALA : Normocephali, deformitas (-)
RAMBUT : Rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut.
WAJAH : Wajah simetris, tidak ada pembengkakan, luka atau jaringan parut
MATA:
Visus : tidak dilakukan Ptosis : -/-
Sklera ikterik : -/- Lagofthalmus : -/-
Konjungtiva anemis : +/+ Cekung : -/-
Exophthalmus : -/- Kornea jernih : +/+
Enophtalmus : -/- Strabismus : -/-
Lensa jernih : +/+ Nistagmus : -/-
Refleks konvergensi : tidak dilakukan
Pupil : 3mm/3mm, bulat,isokor
Refleks cahaya : langsung +/+, tidak langsung +/+
TELINGA :
Bentuk : normotia Tuli : -/-
Nyeri tarik aurikula : -/- Nyeri tekan tragus : -/-
Liang telinga : lapang Serumen : -/-
Cairan : -/- Ruam merah : -/-
HIDUNG :
Bentuk : Simetris Napas cuping hidung : -/-
Sekret : -/- Deviasi septum :-
Mukosa hiperemis : -/- Konka eutrofi : +/+
BIBIR: Mukosa berwarna merah muda, kering (-), sianosis (-), pucat (+)
MULUT:
Oral hygiene cukup baik, halitosis (-), mukosa gusi berwarna merah muda, mukosa
pipi berwarna merah muda, arcus palatum simetris dengan mukosa palatum berwarna
merah muda.
Lidah : Normoglosia, pucat (-), ulkus (-), hiperemis (-) atrofi papil (-).
TENGGOROKAN:
Dinding posterior faring tidak hiperemis, uvula terletak di tengah, ukuran tonsil T1/T1
tidak hiperemis, kripta tidak melebar, tidak ada detritus.
LEHER:
Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid maupun kelenjar getah
bening. Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening. Tidak
tampak deviasi trakea.
THORAKS :
 JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : tidak dilakukan
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

 PARU
Inspeksi
Retraksi substernal (-), subcostal (-), intercostal (-), bentuk thoraks simetris pada
saat inspirasi dan ekspirasi, tidak ada pernafasan yang tertinggal.
Palpasi
Gerak napas simetris kanan dan kiri, vocal fremitus teraba simetris pada kedua
hemithoraks.
Perkusi
Sonor dikedua lapang paru.
Auskultasi
Suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
ABDOMEN :
Inspeksi :
Warna kulit sawo matang, ruam (-), umbilikus normal, gerak dinding perut saat
pernapasan simetris, gerakan peristaltik (-).
Auskultasi : Bising usus (+) 3x/menit.
Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen.
Palpasi :
 Supel, nyeri tekan epigastrium (-), turgor kulit baik.
 Hepar : Tidak teraba membesar.
 Lien : Tidak teraba membesar.
ANOGENITALIA:
Jenis kelamin perempuan.
KGB :
 Preaurikuler : Tidak teraba membesar
 Postaurikuler : Tidak teraba membesar
 Submandibula : Tidak teraba membesar
 Supraklavikula : Tidak teraba membesar
 Aksilla : Tidak teraba membesar
 Inguinal : Tidak teraba membesar

EKSTREMITAS:
Simetris, tidak terdapat kelainan pada bentuk tulang, posisi tangan dan kaki, serta
sikap badan, tidak terdapat keterbatasan gerak sendi, akral hangat pada keempat
ekstremitas, sianosis (-), edema (-), capillary refill time <3 detik.

Tangan Kanan Kiri


Tonus otot Normotonus Normotonus
Sendi Aktif Aktif
Refleks fisiologis (+) (+)
Refleks patologis (-) (-)
Lain-lain Edema (-) Edema (-)
Ruam (-) Ruam (-)

Kaki Kanan Kiri


Tonus otot Normotonus Normotonus
Sendi Aktif Aktif
Refleks fisiologis (+) (+)
Refleks patologis (-) (-)
Lain-lain Edema (-) Edema (-)

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM

Tanggal 12/9/17 Hasil Nilai normal


Hematologi Rutin
Eritrosit 5,9 3,8-5,8 juta/ Ul
Hemoglobin 7,6 12,8-16,8 g/ dL
Hematokrit 31 35-47%
Leukosit 27,2 5,5-15,5 ribu/ μL
Trombosit 549 154-442 ribu/ μL
MCV 53 80-100 fL
MCH 13 26-34 pg
MCHC 24,5 32-36 g/ dL
RDW 23,6 <14%
Hitung Jenis
Basofil 0 0-1%
Eosinofil 1 2-4%
Neutrofil batang 3 3-5%
Neutrofil segmen 75 50-70%
Limfosit 15 25-40%
Monosit 6 2-8%
Besi (Fe/Iron) 14 50-170μg/dL
TIBC 378 240-400μg/dL
BTA sputum 2x
BTA 1 Negatif Negatif
BTA 2 Negatif Negatif

RONTGEN THORAKS

Deskripsi : Bercak infiltrat paru kanan dan kiri, efek tarikan pada paru kanan, cor
normal
Kesan : TB Paru
K. RESUME
Seorang anak perempuan berusia 15 tahun 2 bulan dibawa oleh kedua orangtua nya ke Poli
anak RSUD Budi Asih dengan keluhan batuk berdahak sejak 2 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Batuk disertai dahak berwarna putih memberat terutama pada malam hari. Sejak
2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien juga mengeluh demam yang tidak terlalu tinggi,
seperti sumeng-sumeng, biasanya mulai terasa pada malam hari. Selama 1 bulan terakhir
pasien mengaku berat badannya menurun sebanyak 6kg, menurut pengakuan pasien berat
badannya menurun karena nafsu makan pasien juga menurun. Pasien merasa cepat lelah
(terkadang sampai ngos-ngosan) dan lemas saat melakukan aktivitas sehari-hari sejak 2 bulan
sebelum masuk rumah sakit. Pasien ada riwayat pengobatan paru selama 6 bulan, pengobatan
selesai pada bulan Agustus 2017, pasien dikatakan tuntas dalam pengobatan atas dasar hasil
pemeriksaan dahak pada bulan ke-enam negatif. Kontak terhadap TB ada yaitu teman sekelas
pasien namun untuk status BTA pasien tidak mengetahuinya. Riwayat menstruasi pasien,
pasien mengalami menstruasi sejak usia 13 tahun, menstruasi teratur 1 kali setiap bulan dan
biasanya berlangsung selama 7 hari. Riwayat imunisasi dasar lengkap. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan kesadaran compos mentis dengan keadaan umum tampak sakit sedang, gizi
kurang dan tekanan darah 110/60mmHg, nadi 90x/menit, pernapasan 24x/menit, suhu 36,80c,
konjungtiva anemia +/+, bibir pucat, suara napas vesikular +/+ rhonki -/- wheezing -/-, tes
mantoux (+) 15mm. Pada pemeriksaan laboratorium darah ditemukan hemoglobin 7,6g/dL,
leukositosis (27,2 ribu/ μL), MCV 53fL, MCH 15pg, MCHC 24,5g/dL, Fe 14 μg/dL, hasil
BTA 1&2 negatif. Rontgen thoraks terdapat gambaran infiltrat pada kedua paru serta efek
tarikan pada paru kanan dengan kesan TB paru.

L. DIAGNOSIS KERJA
 Tuberkulosis paru
 Anemia defisiensi besi
 Gizi kurang

M. DIAGNOSIS BANDING
 TB-MDR (Tuberkulosis Multi Drug Resistant)

N. PEMERIKSAAN ANJURAN
 Genexpert
 Pemeriksaan darah tepi

O. TATALAKSANA
 Non Medikamentosa
Edukasi :
 Komunikasi, informasi, dan edukasi orang tua pasien mengenai keadaan dan
penyakit pasien, hasil pemeriksaan, serta rencana pengobatan.

 Edukasi mengenai pentingnya kepatuhan minum obat teratur.

 Penyuluhan untuk menjaga daya tahan tubuh dengan mengkonsumsi makanan


yang bersih dan bergizi.

 Menjauhkan penderita dari sumber penularan TB.

 Menyarankan anggota keluarga atau orang sekitar untuk segera memeriksakan


diri dan berobat jika didapati menderita TB.

 Penyuluhan mengenai kebersihan lingkungan, mengusahan cahaya matahari


pagi selalu masuk ke dalam rumah, serta menjemur kasur, bantal, dan guling.

 Medikamentosa
 PRC 2x300cc
 Maltofer 1 x 1 Cth
 Rifampicin 1 x 450mg
 Isoniazid 1 x 300mg
 Pirazinamid 2 x 500mg
 Etambutol 2 x 500mg

P. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam