LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RS PENDIDIKAN : RSUD BUDHI ASIH

Nama Mahasiswa: Puji Lestari Pembimbing: Prof Widagdo, Sp.A

NIM : 030.12.211 Tanda tangan :

IDENTITAS PASIEN 2

Identitas

Nama : An. DR

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 16 tahun 4 bulan 7 hari

Tempat/ tanggal lahir : Jakarta, 13 Juli 2001

Suku bangsa : Sunda

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Alamat : Jl. Kramat Lontar no 9 RT/RW: 09/11, kelurahan Paseban,

kecamatan Senen, Jakarta.
 Orang Tua/Wali

Ayah Ibu

Nama : Tn. T Nama : Ny. R

Umur : 39 tahun Umur : 35 th

Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP

Suku bangsa : Sunda Suku bangsa : Sunda

Agama : Islam Agama : Islam

Alamat : Jl. Kramat Lontar no Alamat : Jl. Kramat Lontar
9 RT/RW: 09/11, no 9 RT/RW: 09/11,
kelurahan Paseban, kelurahan Paseban,
kecamatan Senen, kecamatan Senen,
Jakarta. Jakarta.

Hubungan dengan orang tua : Pasien merupakan anak kandung.

0 ANAMNESIS

Dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien dan alloanamnesis dengan ibu

kandung pasien di bangsal Emerald barat pada tanggal 19 November 2017 pukul 14.00 WIB.

Keluhan utama : Lemas sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit

Keluhan tambahan : Pusing terutama saat sedang haid

0 Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien datang ke IGD RSUD Budi Asih diantar orangtuanya dengan keluhan sering
merasa lemas dan pusing sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pusing yang dirasakan
seperti melayang. Selain lemas pasien mengatakan sering merasa mudah lelah, cepat
mengantuk serta sulit berkonsentrasi menerima pelajaran disekolah.

Pasien juga merasakan nyeri perut yang sangat hebat terutama saat haid. Selama ini
haid selalu teratur namun dengan durasi yang cukup lama yaitu ±10 hari disetiap siklus
haidnya dan sudah terjadi selama 3x siklus haid. Dalam sehari pasien mengganti pembalut
3x. Pada bagian wajah pasien juga didapatkan warna kulit kemerahan yang menyebar sampai
dengan telinga yang sering muncul tiba-tiba. Tidak terdapat penurunan nafsu makan. Keluhan
seperti demam, mual dan muntah disangkal. Buang air kecil normal seperti biasanya, tidak
ada penurunan dari frekuensi dan banyaknya.

1 Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur

Alergi (-) Difteria (-) Penyakit ginjal (-)
Cacingan (-) Diare (-) Penyakit jantung (-)
DBD (-) Kejang (-) Radang paru (-)
Otitis (-) Morbili (-) TBC (-)

Parotitis (-) Operasi (-) Lain-lain (-)

Kesimpulan riwayat penyakit yang pernah diderita: Pasien belum pernah

mengalami penyakit yang sama sebelumnya.

0 Riwayat Kehamilan/ Persalinan

Morbiditas kehamilan Anemia (-), hipertensi (-), diabetes

mellitus (-), penyakit jantung (-), penyakit
paru (-), merokok (-), infeksi (-), minum
KEHAMILAN alkohol (-)

Perawatan antenatal Rutin kontrol bidan setiap 3 bulan sekali

dan selalu datang sesuai anjuran.
 Tempat persalinan Puskesmas
Penolong persalinan Bidan
Spontan
Cara persalinan
Penyulit : Tidak ada
Masa gestasi Cukup bulan
Berat lahir : 2800 gr
KELAHIRAN Panjang lahir : 49 cm
Lingkar kepala : Ibu pasien lupa
Langsung menangis (+)
Keadaan bayi
Kemerahan (+)
Kuning (-)
Nilai APGAR : Ibu pasien tidak tahu
Kelainan bawaan : Tidak ada
Kesimpulan riwayat kehamilan/ persalinan :. Pasien lahir spontan dengan usia
kandungan cukup bulan

0 Riwayat Perkembangan

- Pertumbuhan gigi I : 5 bulan (Normal: 5-9 bulan)

- Gangguan perkembangan mental : Tidak ada
- Psikomotor :
Tengkurap : 3 bulan (Normal: 3-4 bulan)
Duduk : 7 bulan (Normal: 6-9 bulan)
Berdiri : 10 bulan (Normal: 9-12 bulan)
Berjalan : 15 bulan (Normal: 12-18 bulan)
Bicara : 10 bulan (Normal: 9-12 bulan)
Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan : Tidak terdapat keterlambatan
perkembangan pasien, baik sesuai usia .

2 Riwayat Makanan
 Umur
ASI/PASI Buah / Biskuit Bubur Susu Nasi Tim
(bulan)
0–2 ASI - - -
2–4 ASI - - -
4–6 ASI - - -
6–8 ASI + + -
8 – 10 ASI + + +
10 -12 ASI + + +

Kesimpulan Riwayat Makanan : Pasien mendapat ASI eksklusif selama 6 bulan

Dilanjutkan dengan pemberian makanan pendamping berupa bubur susu dan nasi tim

0 Riwayat Imunisasi

Vaksin Dasar ( umur ) Ulangan ( umur )

Hepatitis B + + + - - -
DPT + + + - - -
Polio + + + - - -
BCG + - - -
Campak + - - -

Kesimpulan riwayat imunisasi: Imunisasi dasar sudah lengkap.

3 Riwayat Keluarga

Jenis Lahir Mati Keterangan

No Usia Hidup Abortus
kelamin mati (sebab) kesehatan

1. 20 tahun Perempuan + - - - Sehat

2 16 tahun Perempuan + - - - Pasien

 4 bulan

Kesimpulan corak reproduksi : Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara, ibu
tidak pernah mengalami keguguran ataupun kematian anak.

b. Riwayat Pernikahan

Ayah Ibu

Nama Tn. T Ny. R

Perkawinan ke- 1 1

Umur saat menikah 39 tahun 35 tahun

Agama Islam Islam

Keadaan kesehatan Sehat Sehat

Kosanguinitas - -

Kesimpulan Riwayat Keluarga : Pada anggota keluarga pasien tidak ada yang
menderita gejala atau penyakit yang sama seperti yang dialami oleh pasien.

A. Riwayat Lingkungan

Pasien tinggal bersama dengan kedua orang tua dan kakak pasien. Lingkungan rumah
pasien padat, ventilasi dan pencahayaan cukup. Untuk kebutuhan sehari – hari menggunakan
air tanah dan minum dari air galon.

Kesimpulan Riwayat lingkungan pasien: Keadaan lingkungan rumah pasien saat ini cukup
baik

B. Riwayat Sosial dan ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai wiraswatsa dengan pendapatan kurang lebih 3 juta per bulan.
Ibu pasien adalah ibu rumah tangga.
Kesimpulan sosial ekonomi : Cukup

C. Riwayat Pengobatan : Belum pernah berobat sebelumnya.

Kesimpulan pengobatan : Belum pernah berobat sebelumnya.

0 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALISATA
KEADAAN UMUM
Kesan Sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Kesan Gizi : Gizi kurang

DATA ANTROPOMETRI
Berat Badan sekarang : 40 kg
Tinggi Badan : 145 cm

STATUS GIZI
BB/U = 40/45 x 100% = 88,8%
TB/U = 154/155 x 100% = 99,3%
BB/TB 40/45 x 100% = 88,8%

Kesimpulan status gizi : Dari ketiga parameter yang digunakan diatas didapatkan
kesan gizi kurang.

TANDA VITAL
Nadi : 89x/ menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regular
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 37,60C
SPO2 : 98%

Kepala : Normosefali

Rambut : Rambut hitam, lurus, lebat, distribusi merata, dan tidak mudah dicabut
 Wajah : Wajah simetris, terdapat ruam kemerahan pada kedua pipi, tidak ada
pembengkakan, luka, ataupun jaringan parut

Mata :
Visus : Tidak dilakukan Ptosis : -/-
Sklera ikterik : -/- Lagofthalmus : -/-
Konjungtiva anemis : +/+ Cekung : -/-
Exophtalmus : -/- Kornea jernih : +/+
Enophtalmus : -/- Strabismus : -/-
Lensa jernih : +/+ Nistagmus : -/-
Oedem : -/- Sekret : +/+
Injeksi konjungtiva : +/+
Refleks konvergensi : tidak dilakukan Pupil : 3 mm, bulat, isokor
Refleks cahaya : langsung +/+, tidak langsung +/+

Telinga :

Bentuk : Normotia Tuli : -/-

Nyeri tarik aurikula : -/- Nyeri tekan tragus : -/-
Liang telinga : lapang Membran timpani : sulit dinilai
Serumen : -/- Refleks cahaya : sulit dinilai
Cairan : -/- Ruam merah : +/+

Hidung :
Bentuk : simetris Napas cuping hidung : -/-
Sekret : -/- Deviasi septum :-
Mukosa hiperemis : -/-

Bibir : mukosa bibir sedikit berwarna pucat

Mulut : Trismus (-), oral hygiene baik, halitosis (-), mukosa gigi berwarna merah
muda, mukosa pipi berwarna merah muda, arcus palatum simetris dengan
mukosa palatum berwarna merah muda, bercak koplik (-)

Lidah : Normoglosia, mukosa berwarna merah muda, hiperemis (-),

 atrofi papil (-), tremor (-), lidah kotor (-)

Tenggorokan : Tonsil T1-T1, hiperemis (-), detritus (-), dinding posterior faring
hiperemis(-) arcus faring tidak hiperemis, uvula terletak ditengah.

Leher : Bentuk tidak tampak kelainan, edema (-), massa (-), tidak teraba
pembesaran tiroid maupun kelenjar getah bening.

Thoraks
 Jantung
Inspeksi :Ictus cordis tidak tampak
Palpasi :Ictus cordis teraba pada ICS V linea midklavikularis sinistra
Perkusi : Batas kiri jantung : ICS V linea midklavikularis sinistra
Batas kanan jantung : ICS III – V linea sternalis dextra
Batas atas jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru
Inspeksi :Bentuk thoraks simetris, gerak dinding dada simetris kanan dan kiri,
tidak tampak pernapasan cepat, retraksi intercostal (-) retraksi
subcostal (-) retraksi suprasternal (-) ruam (+) makula papul eritema.
Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (-), gerak napas simetris kanan dan kiri,
vocal fremitus normal
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : suara napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi : Warna kulit sawo matang, tidak tampak distensi , ruam(+) makula
papul eritema, kulit keriput (-), umbilikus normal, gerak dinding perut
saat pernapasan simetris, gerakan peristaltik (-)

Auskultasi : Bising usus (+), frekuensi 3x/menit

Perkusi : Timpani seluruh lapang perut

 Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), turgor kulit kembali cepat, hepar dan lien tidak
teraba membesar, acites (-)

Genitalia : Jenis kelamin perempuan

Kelenjar getah bening :

- Preaurikuler : tidak teraba membesar

- Postaurikuler : tidak teraba membesar
- Submandibula : tidak teraba membesar
- Supraclavicula : tidak teraba membesar
- Axilla : tidak teraba membesar
- Inguinal : tidak teraba membesar

Ekstremitas :

Inspeksi : Simetris, tidak terdapat kelainan pada bentuk tulang, posisi tangan dan
kaki, serta sikap badan, sianosis (-), edema (-), ruam (-) pada keempat
ekstremitas berupa makula papul eritema.

Palpasi : akral hangat pada keempat ekstremitas, sianosis (-), edema (-) pada
kedua tungkai, capillary refill time <2 detik.

Kulit : Warna sawo matang merata, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak lembab

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 17/11/17 Hasil Nilai normal

Hematologi Rutin
Eritrosit 3,6 3,8-5,2 juta/ uL
Hemoglobin 7,3 12,8-16,8 g/ dL
Hematokrit 24 35-47%
 Leukosit 9,7 4,5-12,5 ribu/ μL
Trombosit 376 154-386 ribu/ μL
MCV 67 80-100 fL
MCH 20,4 26-34 pg
MCHC 30,4 32-36 g/ dL
RDW 19,5 <14%
LED 118 0-30 fL
GDS 122 <110 mg/dL
Besi 24 50-170
TIBC 245 240-400
Elektrolit Serum
Natrium 138 135-155 mmol/L
Kalium 3,7 3,6-5,5 mmol/L
Klorida 103 98-109 mmol/L

RESUME

Pasien datang ke IGD RSUD Budi Asih diantar orangtuanya dengan keluhan sering
merasa lemas dan pusing sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pusing yang dirasakan
seperti melayang. Selain lemas pasien mengatakan sering merasa mudah lelah, cepat
mengantuk serta sulit berkonsentrasi menerima pelajaran disekolah. Pasien juga merasakan
nyeri perut yang sangat hebat terutama saat haid. Selama ini haid selalu teratur namun dengan
durasi yang cukup lama yaitu ±10 hari disetiap siklus haidnya dan sudah terjadi selama 3x
siklus haid. Dalam sehari pasien mengganti pembalut 3x. Pada bagian wajah pasien juga
didapatkan warna kulit kemerahan yang menyebar sampai dengan telinga yang sering muncul
tiba-tiba. Tidak terdapat penurunan nafsu makan. Keluhan mual dan muntah disangkal.
Buang air kecil normal seperti biasanya, tidak ada penurunan dari frekuensi dan banyaknya.

Pada pemeriksaan fisik, pasien tampak sakit sedang, compos mentis, kesan status status
gizi kurang menurut CDC. Nadi : 89x/menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regular,
pernapasan :20x/menit, Suhu : 37,60C, SPO2: 98%. Pada pemeriksaan status generalisata
didapatkan konjungtiva anemis +/+ dan bibir sedikit pucat. Pada pemeriksaan laboraturium
didapatkan eritrosit 3,6 juta/uL, Hb 7,3 g/dL, hematokrit 24%, kadar Fe/iron 24 ug/dL.

II. DIAGNOSIS BANDING

Anemia e.c. menorrhagia

III. DIAGNOSIS KERJA

Anemia e.c defisiensi besi
Gizi kurang
IV. PEMERIKSAAN ANJURAN
USG abdomen
Pemeriksaan darah tepi

V. TATALAKSANA
Non- Medikamentosa
- Rawat inap
- Diet pada gizi kurang sesuai berat badan ideal
Medikamentosa
- IVFD KAEN 1B 24 jam/kolf
- Inj cefotaxime 3x1 gr
- Inj Ranitidin 2x1 amp
- Inj paracetamol 500 mg
- Inj omeprazole 2x40 mg
- Ferofort 2x1 tab

VI. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : bonam
Ad sanationam : bonam