Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RS PENDIDIKAN : RSUD BUDHI ASIH

Nama Mahasiswa: Puji Lestari Pembimbing: Prof. Dr. H.Widagdo SpA MBA
NIM : 030.12.211 Tanda tangan :

IDENTITAS PASIEN 3
Nama : An. IA
No. RM : 01096700
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan :-
Umur : 4 Tahun
Alamat : Asrama Polri Cipinang
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 18 Agustus 2012 Atas RT/RW 15/05, Pulogadung

Orang Tua / Wali


Ayah Ibu
Nama Tn.H Ny.D
Umur 44 Tahun 37 Tahun
Alamat Asrama Polri Cipinang Asrama Polri Cipinang
Atas RT/RW 15/05, Atas RT/RW 15/05,
Pulogadung
Pulogadung
Pekerjaan Wiraswasta IRT
Pendidikan SMA SMA
Suku Sunda Betawi
Agama Islam Islam
Hubungan dengan pasien : Pasien merupakan anak kandung.

I. ANAMNESIS
Dilakukan secara alloanamnesis dengan Ayah pasien.
Lokasi : Ruang Rawat Inap Emerald Barat
Tanggal/Waktu : 15 November 2017 Jam 12.00
Tanggal masuk : 9 November 2017
Keluhan utama : Demam 4 hari SMRS
Keluhan tambahan : Batuk berdahak
A. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa oleh Ayahnya dengan keluhan demam yang dirasa tidak turun sejak 4
hari SMRS. Ayah pasien tidak pernah mengukur suhu anaknya dengan thermometer dan
hanya dirasakan menggunakan telapak tangan. Ayah pasien mengaku anaknya sudah
sering mengalami demam sejak kurang lebih 2 minggu terakhir. Demam dirasa hanya
“sumeng-sumeng” sepanjang hari. Kadang pasien dirasa tidak demam namun hanya
bertahan paling lama 1 hari dan keesokan harinya ayah pasien merasa anaknya kembali
mengalami demam. Ayah pasien kadang memberi paracetamol sirup jika anaknya demam,
namun demam dirasa muncul lagi kurang lebih 8 jam setelah konsumsi paracetamol
tersebut. Karena keadaan tersebut, setelah dirasa 1 minggu anaknya sering mengalami
demam Ayah pasien membawa pasien ke puskesmas dan mendapat obat Amoxan sirup
dengan dosis 3 kali sehari dan paracetamol yang dikonsumsi jika demam. Obat tersebut
dikonsumsi oleh pasien selama 6 hari, namun ayah pasien tidak merasakan perubahan
yang bermakna. Selama demam, riwayat menggigil, kejang, penurunan kesadaran,
mengigau, bintik merah, mimisan atau gusi berdarah dan sesak napas disangkal oleh ayah
pasien.

Selain demam, ayah pasien juga mengeluhkan bawah anaknya juga mengalami batuk
berdahahak yang sudah dialami kurang lebih 3 minggu SMRS. Batuk dilaporkan terjadi
setiap hari yang intensitasnya dirasa makin parah. Namun ayah pasien tidak mengetahui
karakteristik dahak pasien, karena pasien tidak bisa mengeluarkan dahaknya ataupun
kadang langsung ditelan oleh pasien. Batuk tidak disertai dengan sesak napas, bunyi
“ngik”, wajah atau mulut yang kebiruan ataupun muntah.

Ayah pasien juga melaporkan bahwa anaknya sempat mengalami BAB cair yang
dialami 2 hari SMRS. BAB 2x/hari dengan jumlah yang relatif sedikit, berwarna
kecoklatan, tidak terdapat lendir ataupun darah. BAB cair hanya terjadi selama 2 hari dan
semenjak masuk rumah sakit, BAB sudah kembali seperti biasa. Menurut ayah pasien,
terjadi penurunan berat badan sebanyak 1 kg selama 2 minggu terakhir. Nafsu makan
pasien tidak ada perubahan. Sehari-harinya pasien memang kadang sulit makan dengan
frekuensi makan 2-3x/hari dengan porsi yang terbilang sedikit sehingga pasien terlihat
kurus disbanding anak-anak seumurannya.

B. Riwayat Kehamilan/Kelahiran
Kehamilan Morbiditas kehamilan Anemia (-), hipertensi (-), diabetes mellitus (-),
penyakit jantung (-), penyakit paru (-), merokok (-),
Perawatan antenatal infeksi (-), minum alkohol (-)
Rutin kontrol ke bidan 1 bulan sekali dan selalu
datang sesuai anjuran

Kelahiran Tempat persalinan Rumah sakit


Penolong persalinan Dokter
SC
Cara persalinan
39 Minggu
Masa gestasi

Keadaan bayi Berat lahir: 2500 gram


Panjang lahir: 50 cm
Lingkar kepala : Tidak tau
Langsung menangis : (+)
Kemerahan : (+)
Nilai APGAR : Keluarga pasien tidak tahu
Kelainan bawaan : Tidak ada
Kesimpulan riwayat kehamilan dan kelahiran:
Pasien lahir SC, cukup bulan dan berat badan lahir normal.

C. Riwayat Perkembangan

 Pertumbuhan gigi : 8 bulan

 Gangguan perkembangan mental : Tidak ada

Psikomotor

 Tengkurap : 5 bulan

 Duduk : 8 bulan

 Berdiri : 10 bulan

 Berjalan : 12 bulan

 Bicara : 13 bulan
 Membaca dan Menulis : - Tahun

Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan : Tidak terdapat


keterlambatan perkembangan pasien, baik sesuai usia .

D. Riwayat Makanan

Umur (bulan) ASI / PASI Buah / Biskuit Bubur Susu Nasi Tim
0–2 PASI - - -
2–4 PASI - - -
4–6 PASI - - -
6–8 PASI + + -
8 – 10 PASI + + -
10 – 12 PASI + + +

Jenis Makanan Frekuensi dan Jumlah


Nasi/Pengganti nasi 3 x 1 Centong / hari
Sayur 4 x sehari
Daging 1 x seminggu
Ikan 2 x seminggu
Telur 3 x seminggu
Tahu 3 x sehari
Tempe 3 x sehari

 Kesulitan makan : Tidak ada

E. Riwayat Imunisasi :

Vaksin Dasar ( umur ) Ulangan ( umur )


BCG 2 bulan
DPT / PT 2 bulan 4 bulan 6bulan
Polio 2 bulan 4bulan 6bulan
Campak 12 bulan
Hepatitis B 0 bulan 2bulan 6bulan
Kesimpulan riwayat imunisasi : Riwayat Imunisasi dasar pasien lengkap. Pasien melakukan
imunisasi di posyandu atau puskesmas. Pasien tidak pernah melakukan imunisasi ulangan.

F. Riwayat Keluarga
a. Corak Reproduksi

Tanggal Jenis Lahir Abortu Mati Keterangan


No Hidup
lahir (umur) kelamin mati s (sebab) kesehatan
1. 4 tahun Laki-laki + Pasien
2. 5 bulan Perempuan Sehat
b. Riwayat Pernikahan

Ayah Ibu
Perkawinan ke- 2 1
Umur saat menikah 40 Tahun 35 Tahun
Agama Islam Islam
Keadaan kesehatan Sehat Sehat
Kosanguinitas Tidak ada Tidak ada

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut ayah pasien, tidak ada anggota keluarga dengan keluhan serupa. Keluarga
pasien juga tidak ada yang pernah mengalami riwayat batuk lama, batuk berdahak
yang produktif, riwayat TB Paru ataupun dalam pengobatan rutin karena masalah
paru-paru. Ayah pasien juga tidak merasa memiliki anggota keluarga yang memiliki
penyakit asma, alergi ataupun penyakit jantung.

d. Riwayat Kebiasaan Keluarga

Alat memasak dan alat makan minum selalu dicuci dengan air keran. Keluarga pasien
jarang mencuci tangan setelah makan dan sehabis beraktivitas.
Kesimpulan riwayat keluarga : Tidak ada keluara pasien yang memiliki penyakit
tertentu yang membutuhkan pengobatan khusus di sarana kesehatan.

G. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur


Alergi - Difteria - Penyakit jantung -
Cacingan - Diare 2 tahun Penyakit ginjal -
DBD - Kejang - Radang paru -
Ootitis - Morbili - TBC -
Parotitis - Operasi - Lain-lain -

Kesimpulan riwayat penyakit yang pernah diderita : Pasien pernah memiliki riwayat
penyakit diare saat berumur 2 tahun.

H. Riwayat Lingkungan Perumahan :

Pasien tinggal bersama dengan kedua orang tua dan adik pasien. Rumah yang ditempati
merupakan rumah milik sendiri. Rumah satu lantai, beratap genteng, berlantai keramik,
dan berdinding tembok. Ventilasi dan pencahayaan baik. Sumber air bersih dari air tanah.
Air yang dikonsumsi merupakan air isi ulang. Rumah tersebut merupakan rumah yang
padat penduduk, sudah terdapat MCK, tidak dekat dengan pembuangan sampah, selokan
lancar dan lokasi septic tank tidak dengat dengan rumah tersebut.
Kesimpulan keadaan lingkungan : Lingkungan rumah padat penduduk dengan ventilasi
yang baik.

I. Riwayat Sosial Ekonomi

Orang tua pasien bekerja sebagai pegawai swasta, penghasilan keduanya kurang lebih 4,5
juta per bulan. Menurut orang tua pasien, penghasilan mereka cukup untuk memenuhi
kebutuhan pokok sehari-hari.
Kesimpulan sosial ekonomi : Penghasilan orang tua cukup.

J. Riwayat Pengobatan

Pasien diberikan Amoksan sirup dan Paracetamol dari Puskesmas yang sudah dikonsumsi
kurang lebih 6 hari.
Kesimpulan pengobatan : Sudah mendapatkan antibiotik selama pasien mngelami
demam dan batuk berdahak.
II. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Kesan sakit : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan gizi : Gizi Buruk
Keadaan lain : Tidak terdapat pucat, ikterik, sianosis, dyspnoe
Data antropometri
Berat badan : 11 kg
Tinggi badan : 100 cm
Status Gizi
- BB / U = <-3 SD
- TB/U = < - 2SD
- BB/TB = < -3 SD
Kesan gizi : Dari ketiga parameter yang digunakan diatas didapatkan kesan gizi buruk,
perawakan pendek dan sangat kurus, berdasarkan kurva WHO.

Tanda vital
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 110 x/menit
Nafas : 36 x/menit
Suhu : 36,5 OC
STATUS GENERALIS
KEPALA : Normocephali, deformitas (-), hematoma (-).
RAMBUT : Rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut.
WAJAH : Wajah simetris, tidak ada pembengkakan, luka atau jaringan parut
MATA
Visus : Kesan baik Ptosis : -/-
Sklera ikterik : -/- Lagofthalmus : -/-
Konjungtiva anemis : +/+ Cekung : -/-
Exophthalmus : -/- Kornea jernih : +/+
Enophtalmus : -/- Strabismus : -/-
Lensa jernih : +/+ Nistagmus : -/-
Refleks konvergensi : tidak dilakukan Pupil : 3mm/3mm, bulat, isokor
Refleks cahaya : langsung +/+, tidak langsung +/+

TELINGA :
Bentuk : normotia Tuli : -/-
Nyeri tarik aurikula : -/- Nyeri tekan tragus : -/-
Liang telinga : lapang Membran timpani : sulit dinilai
Serumen : -/- Refleks cahaya : sulit dinilai
Cairan : -/- Ruam merah : -/-

HIDUNG :
Bentuk : Simetris
Napas cuping hidung : -/-
Sekret : -/-
Deviasi septum :-
Mukosa hiperemis : -/-
Konka eutrofi : +/+
BIBIR: : Mukosa berwarna merah muda, kering (-), sianosis (-), pucat (-)
MULUT:
Trismus (-), oral hygiene cukup baik, halitosis (-), mukosa gusi berwarna merah
muda, mukosa pipi berwarna merah muda, arcus palatum simetris dengan mukosa
palatum berwarna merah muda, ulkus (-), halitosis (-).

- Lidah : Normoglosia, pucat (-), ulkus (-), hiperemis (-) massa (-), atrofi papil (-),
coated tongue (-).

TENGGOROKAN:
Dinding posterior faring tidak hiperemis, uvula terletak di tengah, ukuran tonsil T1/T1
tidak hiperemis, kripta tidak melebar, tidak ada detritus
LEHER:

- Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid maupun KGB, tidak
tampak deviasi trakea.
- Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid.

- Tidak teraba pembesaran KGB submandibula, konsistensi kenyal, tidak nyeri tekan.

- Trakea teraba di tengah.

THORAKS :

 JANTUNG

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat


Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS VI linea midklavikularis sinistra
Perkusi : Batas kiri atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Batas kiri bawah : ICS VII 2 cm lateral midklavikularis sinistra
Batas kanan atas : ICS II linea parasternalis dextra
Batas kanan bawah : ICS VI 2 cm inter midklavikularis dextra
Auskultasi : BJ I-II regular, tidak terdapat murmur dan gallop

 PARU

Inspeksi
Retraksi substernal (-), subcostal (-), intercostall (-), bentuk thoraks simetris pada
saat statis dan dinamis, tidak ada pernafasan yang tertinggal.
Palpasi
Nyeri tekan (-), benjolan (-), gerak napas simetris kanan dan kiri, vocal fremitus
teraba simetris pada kedua hemithoraks.
Perkusi
Sonor dikedua lapang paru
Auskultasi
Suara napas vesikuler , ronkhi basah (+/ +), wheezing (-), stridor (-)

ABDOMEN

Inspeksi : Warna kulit kuning langsat, ruam (-), kulit keriput (-), umbilikus normal,
gerak dinding perut saat pernapasan simetris, gerakan peristaltik (-)

Auskultasi : Bising usus (+) 3x/menit.

Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen. Shifting dullness (-).

Palpasi :

- Supel, nyeri tekan epigastrium (-), turgor kulit baik.


- Hepar : Tidak teraba membesar.

- Lien : Tidak teraba membesar.

- Ginjal : Ballotement -/-

ANOGENITALIA:
Jenis kelamin laki-laki
KGB :
Preaurikuler : Tidak teraba membesar
Postaurikuler : Tidak teraba membesar
Submandibula : Teraba membesar pada submandibula sinistra dengan
diameter ± 1 cm, mobile dan tidak nyeri
Supraclavica : Tidak teraba membesar
Axilla : Tidak teraba membesar
Inguinal : Tidak teraba membesar
EKSTREMITAS :

Simetris, tidak terdapat kelainan pada bentuk tulang, posisi tangan dan kaki, serta
sikap badan, tidak terdapat keterbatasan gerak sendi, akral hangat pada keempat
ekstremitas, sianosis (-), edema (-), capillary refill time <2 detik.

Tangan Kanan Kiri


Tonus otot Normotonus Normotonus
Sendi Aktif Aktif
Refleks fisiologis N N
Refleks patologis (-) (-)
Lain-lain Edema (-) Edema (-)

Kaki Kanan Kiri


Tonus otot Normotonus Normotonus
Sendi Aktif Aktif
Refleks fisiologis N N
Refleks patologis (-) (-)
Lain-lain Edema (-) Edema (-)

TULANG BELAKANG
Bentuk normal, tidak terdapat deviasi, tidak benjolan, tidak ada ruam

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 4 Juli 2017


Nama Test Hasil Unit Nilai Rujukan
Darah Lengkap
Leukosit 4300 /ul 5000-14500
Eritrosit 2.3 juta/uL 3.7-5.7
Hemoglobin 6.5 g/dl 10.8 – 12.8
Hematokrit 20 % 31 – 43
Trombosit 38000 ribu/ul 217 - 497
MCV 85 fL 72 - 88
MCH 28 Pg 23 - 31
MCHC 32.9 g/dL 32 – 36
RDW 18.3 % <14
Kimia Klinik
GDS 86 mg/dL 52-98
Natrium 138 mmol/L 135-155
Kalium 4.1 mmol/L 3.6-5.5
Klorida 104 mmol/L 98-109

Foto Thorax

Hasil Pemeriksaan:
Jantung:
CTR <50%, Aorta normal
Paru:
Corakan bronkovaskular meningkat ramai dengan bercak berkabut lapangan bawah paru kiri
Hilus agak melebar
Sinus dan diafragma kiri suram
Tulang dan jaringan lunak dinding dada dalam batas normal

Kesan:
Sugestif Pneumonia sinistra (DD/ Proses Spesifik)

III. RESUME
Pada anamnesis didapatkan demam sejak 2 minggu SMRS, dirasa “sumeng-sumeng” ,
4 hari terakhir dirasa makin parah. Dilaporkan juga pasien mengalami batuk berdahak
yang sudah berlangsung selama 3 minggu SMRS. Pasien sudah berobat ke Puskesmas
diberikan Sirup Amoxicillin dan Paracetamol yang sudah dikonsumsi selama 6 hari secara
rutin namun tidak ada perubahan bermakna pada pasien. 2 hari SMRS pasien juga
mengalami BAB cair namun hanya berlangsung selama 2 hari. Tidak ada keluhan lain
yang menyertai seperti riwayat menggigil, kejang, penurunan kesadaran, mengigau, bintik
merah, mimisan atau gusi berdarah dan sesak napas ataupun bunyi “ngik” ketika bernafas.

Pemeriksaan fisik didapatkan tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. Status
gizi didapatkan gizi buruk, perawakan pendek dan sangat kurus. Pemeriksaan tanda vital
Tekanan darah 90/60 mmHg, Nadi 110 x/menit, Nafas 36 x/menit, Suhu 36,5 OC. Status
generalis didapatkan konjungtiva anemis, rhonki basah dikedua lapang paru, dan teraba
pembesaran kelenjar getah bening pada submandibula sinistra dengan diameter ± 1 cm,
mobile dan tidak nyeri.
Pada pemeriksaan penunjang darah lengkap di hari pertama didapatkan darah rutin
anemia, leukopenia dan trombositopenia. Foto Thorax dengan kesan Sugestif Pneumonia
sinistra (DD/ Proses Spesifik).

III. DIAGNOSIS KERJA

TB Paru
Demam Dengue
Gizi Buruk
Anemia

IV. DIAGNOSIS BANDING

TB Paru
Bronkopneumonia

V. PEMERIKSAAN ANJURAN

- Sputum BTA

- Uji serologis
- Serum iron

VI. PENATALASANAAN

Non-medikamentosa
- Komunikasi, informasi, dan edukasi orang tua pasien mengenai keadaan
dan penyakit pasien, hasil pemeriksaan, serta rencana pengobatan.

- Edukasi mengenai pentingnya kepatuhan minum obat teratur.

- Penyuluhan untuk menjaga daya tahan tubuh dengan mengkonsumsi


makanan yang bersih dan bergizi.

- Menjauhkan penderita dari sumber penularan TB.

- Menyarankan anggota keluarga atau orang sekitar untuk segera


memeriksakan diri dan berobat jika didapati menderita TB.

- Penyuluhan mengenai kebersihan lingkungan, mengusahan cahaya


matahari pagi selalu masuk ke dalam rumah, serta menjemur kasur,
bantal, dan guling.

- Menyarankan untuk mengkonsumsi makanan-makanan yang kaya akan


gizi serta sayur-sayuran.

Medikamentosa
- FDC 1x2tablet
- Triamsinolon p.o 3x1mg
- Salbutamol p.o 3x0.75mg
- CTM p.o 3x1mg
- PRC 2x125cc

VII. PROGNOSIS

Ad vitam : Dubia Ad bonam


Ad fungsionam : Dubia Ad malam
Ad sanationam : Dubia Ad malam