UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda

Nama Dokter Muda Rosalina Febrianti, S.Ked Tanda Tangan

NIM 12711049
Tanggal Ujian Januari 2018
Rumah sakit RSUD. Dr.Soediran MS
Gelombang Periode

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. P
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 65,8 tahun
Alamat : Gunung Gadung RT 01/08 Kaliancar
Pekerjaan : Swasta/Buruh
No. RM : 497179
Masuk RS : 14 januari 2018

II. Anamnesis dilakukan pada tanggal: 15 Januari 2018 WIB

Keluhan utama:
Nyeri telan
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri telan sejak 2 hari sebelum masuk
Rumah Sakit. Keluhan timbul terus menerus, terutama saat menelan makanan.
Padat maupun cair, namun lebih terasa saat makan padat, gorengan dan
pedas. Pasien tidak merasa ada yang mengganjal ditenggorokan. Pasien juga
mengeluh batuk tidak berdahak, namun jarang. Demam, pilek, Keluhan bau
mulut disangkal oleh pasien. Pasien sebelumnya belum membawa diri berobat
ke dokter karena keluhan tersebut.
Pasien menderita penyakit kuning 2 bulan yang lalu. Menjalani
pengobatan rutin sejak menderita sakit hepatitis tersebut. Sejak sakit itu pasien
juga merasa perutnya semakin membesar bahkan masih sampai sekarang,
badan terasa lemas, terkadang sering mual kambuh-kambuhan. Nyeri perut,
kaki bengkak, keluhan muntah darah saat ini disangkal oleh pasien.
 BAK berwarna kuning, frekuensi 3-4 kali perhari, volume + ¼ gelas aqua.
Nyeri saat BAK disangkal pasien. BAB setiap hari 1 kali, warna kekuningan,
darah saat BAB disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Kolesterol disangkal,
Riwayat Asam Urat disangkal,
Riwayat Asma disangkal,
Alergi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak diketahui riwayat penyakit yang sama pada keluarga.
Istri menderita Hipertensi

Riwayat Kebiasaan Pasien

Pasien makan sehari-hari dengan nasi, lauk sayuran, tahu tempe, telur, dan
ayam. Makan daging sewaktu-waktu.
Riwayat konsumsi alkohol disangkal oleh pasien, riwayat minum jamu hanya
terkadang saja. Riwayat minum obat-obat warung terkadang dilakukan oleh
pasien terutama obat antinyeri jika pasien merasa kelelahan. Namun tidak
terlalu sering. Riwayat minum minuman bersoda disangkal oleh pasien.

III. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (VITAL SIGN)

Dilakukan pada tanggal : 15 Januari 2018
Tekanan darah : 91/70 mmHg
Suhu tubuh : 36,8˚C axila
Frekuensi denyut nadi : 85 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 18 x/menit, regular, pernafasan thoracoabdominal

IV. STATUS GIZI

BB : 48 kg
TB : 158 cm
IMT : 19,22 kg/m2
Kesan : Normoweight
V. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK :
IV. A. KEADAAN UMUM : tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis

IV.B. PEMERIKSAAN KEPALA :

Kepala : normocephal
Mata : konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)
Hidung : napas cuping hidung (-)
Mulut : faring hiperemis (+), tonsil T2-T2, sariawan (-), bibir sianosis (-)

IV.C. PEMERIKSAAN LEHER

- Pembesaran limfonodi (-)
- Deviasi trakea (-)
- JVP 5+2 cm
- Distensi vena leher (-)

IV.D. PEMERIKSAAN THORAKS

Bentuk Thoraks : Normochest
Inspeksi : Venektasi, Spider Nevi (-), Gynecomastia (-)

Jantung
Inspeksi : Pulsasi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV linea midclavicula sinistra
Perkusi : - Batas jantung kanan: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kiri : SIC IV linea midclavicula sinistra
- Batas jantung atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas pinggang jantung: SIC III linea parasternalis
sinistra
Auskultasi : S1, S2 regular, Bising jantung (-), suara tambahan (-)
Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada kanan kiri simetris
Palpasi : Fremitus taktil normal simetris kanan dan kiri (depan dan
belakang),
Perkusi : sonor (+) di kedua lapang paru (depan dan belakang)
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) ronkhi (-), wheezing (-)

IV.E. PEMERIKSAAN ABDOMEN :

Inspeksi : dinding abdomen sejajar dinding dada, caput medusa (-)
Auskultasi : peristaltik (+) 16 x/menit
Perkusi : Pekak beralih (+)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-) di seluruh lapang abdomen
hepar terapa 2 jari dibawah arcus costa, konsistensi
keras, sudut tumpul, nyeri tekan (-), lien tidak teraba.
Undulasi (+).
kesan : Hepatomegali, Ascites

IV. F. PEMERIKSAAN EKSTREMITAS :

 Akral teraba hangat, capillary refill time <2 detik,
 Ekstremitas superior et inferior tidak terdapat pitting edem
 Jari dupuytren (-), eritem palmaris (-)

Skema manusia
IV. G. PEMERIKSAAN INTEGUMENTUM:
Tidak tampak ikterik.
Kulit gatal (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal : 14 Januari 2018
Laboratorium Hasil Nilai rujukan
Darah
HB 12,0 gr/dl 12-16 gr/dl
AE 4,61 juta/ul 4,2-5,4 juta/ul
HCT 37,2 % 38-47 %
AL 11,2 ribu/ul 4,1 – 10,9 ribu/ul
AT 166 ribu/ul 140-440 ribu/ul
GDS 91 mg/dl 75-140 mg/dl
Ureum 35 mg/dl 10-50 mg/dl
Creatinin 1,15 mg/dl 0,5-0,9 mg/dl
SGOT 42 u/l < 37 u/l
SGPT 50 u/l < 42
Protetion Total 7,6 6,0-8,0 g/dl
Albumin 3,8 g/dl 3,4-4,8 g/dl
HBsAg Reaktif Non reaktif

EKG: Sinus rhytm

V. RESUME :
Anamnesis:
1. Nyeri Telan
2. Batuk tidak berdahak
3. Pengobatan Hepatitis 2 bulan
4. Perut membesar
Pemeriksaan Fisik
5. Faring hiperemis
6. Hepatomegali
7. Ascites
Pemeriksaan Penunjang
8. Leukositosis Ringan
9. Peningkatan SGOT
10. Peningkatan SGPT
11. HBsAg Reaktif

VII. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

- Odinofagi dd Faringits akut (1,2, 5, 8)
- Sirosis Hepatis (3,4,6,7,9,10,11)
- Ascites (2,4,7)
VIII. RENCANA
A. TINDAKAN TERAPI :

o Diet Bubur Sumsum 1900 kkal

o Infus Asering : D5% = 1:1 20tpm

o Inj. Cefotaxime 1 gr/ 12 jam

o Inj. Sohobion drip ampul/Hari

o Inj. Ranitidin 50mg/12 jam

o Inj. Metamizole 1gr/ 12 jam

o Inj. Propanolol 10mg 2x ½ tab

o Betadine Kumur 3x sehari

o Dexanta Syr 3x2 cth

o Curcuma 2x1
 IX. Follow Up
Tanggal S, O A P
16-1-18 S :Nyeri telan, lemas, -Odinofagia dd - Diet bubur sumsum 1900 kkal
makan sedikit-sedikit. Faringitis akut - Infus Asering : D5% = 1:1 20tpm
Mual (-), muntah (-), - Sirosis Hepatis - Inj.Cefotaxime 1 gr/ 12 jam
BAK sulit. - Asites - Inj. Metamizole 500 mg/12 jam K/P
O: - Inj. Sohobion drip ampul/ hari
- TD : 70/60 - Inj. Ranitidin 50mg/12 jam
- HR : 89x/m - Inj. Mecobalamin 500ug/12 jam
- Resp : 20x/menit - Curcuma 2 x 1 tab
- Kepala : faring - Propanolol 10 mg 2 x ½ tab
hiperemis - Sucralfat syr 3 x 2 cth
- Thorax :dbn - Betadine Kumur 3x sehari
- Abdomen : supel, BU
(+), hepatomegali
(+), asites (+)
Ekstremitas: Edem (-),
akral hangat (+)
17-1-18 S : Lemas (+), batuk - Odinofagia dd - Diet bubur sumsum 1900 kkal
berkurang, nyeri telan Faringitis akut - Infus Asering : D5% = 1:1 20tpm
berkurang perbaikan - Inj.Cefotaxime 1 gr/ 12 jam
O: - Sirosis Hepatis - Inj. Metamizole 500 mg/12 jam K/P
- TD : 114/68 - Asites - Inj. Ranitidin 50mg/12 jam
- HR : 90x/m - Inj. Mecobalamin 500ug/12 jam
- Resp : 19x/menit - Curcuma 2 x 1 tab
- Kepala : faring - Propanolol 10 mg 2 x ½ tab
tampak sedikit - Letonal 100 mg 1-1-0
hiperemis - Sucralfat syr 3 x 2 cth
- Thorax :S1S2reg,
SDV+/+
- Abdomen : supel, BU
(+), hepatomegali
(+), asites min (+)
 - Ekstremitas: Edem
pitting tungkai min (-
), akral hangat (+)
19-1-18 S : Nyeri telan (-), Odinofagia dd - BLPL
batuk (-), makan Faringitis akut - Cefixime 100mg 2x1
minum biasa perbaikan - Curcuma 2 x 1 tab
O: - Sirosis Hepatis - Propanolol 10mg 2 x ½ tab
- TD : 134/84 - Asites - Letonal 100mg 1-1-0
- HR : 88x/m
- Ranitidin 2x1
- Resp : 20x/menit
- Kepala : faring
hiperemis (-)
- Thorax :S1S2reg,
SDV+/+
- Abdomen : supel, BU
(+), hepatomegali
(+), asites min (+)
Pernyataan :

Bahwa semua data yang saya tulis dalam status ujian ini adalah
berdasarkan pemeriksaan yang saya lakukan sendiri.

Wonogiri, Januari 2018

Mahasiswa, Dosen Pembimbing,

Rosalina Febrianti, S.Ked dr. Sudaryono, Sp.PD

 MANAJEMEN KASUS
Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat dalam Mengikuti Ujian Profesi Kedokteran
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso

Disusun Oleh:
Rosalina Febrianti
16712061/12711049

Pembimbing:
dr. Sudaryono, Sp.PD.

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO KAB. WONOGIRI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
YOGYAKARTA
2018