KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

DIREKTORAT PEMBINAAN GURU PENDIDIKAN DASAR

BIODATA
(diisi dengan huruf cetak)

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………

(lengkap dengan gelar)
2. NIP. : ……………………………………………………………… …
3. Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………………… …
4. Agama : ……………………………………………………………… …
5. Jenis Kelamin *) : L/P
6. Pangkat Golongan : ……………………………………………………………… …
7. Jabatan : ……………………………………………………………… …
8. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………… …
9. Nama Sekolah/instansi : ……………………………………………………………… …
a. Jalan : ……………………………………………………………… …
b. Kelurahan/Desa *) : ……………………………………………………………… …
c. Kecamatan : ……………………………………………………………… …
d. Kabupaten/Kota *) : ……………………………………………………………… …
e. Kode Pos : ……………………………………………………………… …
f. Provinsi : ……………………………………………………………… …
g. No. Telp/Fax : ……………………………………………………………… …
10. Alamat Rumah
a. Jalan : ……………………………………………………………… …
b. Kelurahan/Desa *) : ……………………………………………………………… …
c. Kecamatan : ……………………………………………………………… …
d. Kabupaten/Kota *) : ……………………………………………………………… …
e. Kode Pos : ……………………………………………………………… …
f. Provinsi : ……………………………………………………………… …
g. No. Telp/Hp : ……………………………………………………………… …
11. NPWP : ……………………………………………………………… …
12. Alamat E_Mail : ……………………………………………………………… …
13. No. Telp/Hp : ……………………………………………………………… …

*) coret yang tidak perlu

Tanda Tangan

……………………….
NIP.

Subdit PKPLK dan SILN

Telp/Fax : 021-57974128
E mail : sekrepklkdikdas@gmail.com
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………….

NIP : ……………………………………………………………………………….

Nama Sekolah Penempatan : ……………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nilai uang yang saya laporkan kepada panitia, adalah benar sesuai dengan harga sebagaimana
tercantum pada tiket perjalanan dinas untuk mengikuti kegiatan dimaksud.

2. Bukti Tiket, Boarding Pass dan Airport Tax yang saya serahkan adalah benar yang
dipergunakan dan sesuai yang tertera dalam tiket dalam rangka perjalanan dinas dari domisili
ke lokasi penempatan Guru Garis Depan.

Apabila dikemudian hari ternyata setelah diklarifikasi oleh tim auditor dari inspektorat, BPK
ataupun auditor lainnya ditemukan kejanggalan-kejanggalan dan ternyata yang saya serahkan
sebagai bukti pengeluaran perjalanan dinas sebagian atau seluruhnya tidak benar dengan nilai
yang saya laporkan, maka semua akibat yang ditimbulkan dari perbuatan tersebut menjadi
tanggungjawab saya sendiri dan siap dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

.…………………, ………………………. 2017

(Materai 6000)

……………………………………………………..
……………………………………………………..
I. Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V. Tiba kembali di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

(tempat kedudukan) tersebut di atas benar-benar dilaksanakan atas perintah
Pada tanggal : dan semata-mata untuk kepentingan jabatan serta dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Dra. Nike Kusumahani, M. Pd

NIP. 19621112 198803 2 001

VI. Catatan lain-lain