Anda di halaman 1dari 1

RSUD PANEMBAHAN SENOPATI No.

RM :
BANTUL Nama :
Tgl.Lahir (L/P)*
RINGKASAN PULANG DAN Ruangan :
PENGOBATAN LANJUTAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, Tim Medis menerangkan bahwa :
Nama lengkap : …………………………………………………… No.RM : ……………………………………..
Rawat inap tanggal : …………………………………………………… Pulang Tanggal : …………………………
Cara keluar : Sembuh dengan/tanpa gejala sisa* Meninggal
Belum sembuh/ dapat berobat jalan Pindah RS ………………………………………..
Pulang Atas Permintaan Pasien

Kondisi saat pulang :


Kesadaran : …… TD : ….. mm/Hg Nadi : ….. x/menit RR : ……… x/menit Suhu : ….. °C Skala nyeri : ……..
Keadaan khusus : Kelumpuhan ……………… Dekubitus Terpasang NGT/Kateter/ ………............
Disabilitas …………………………………………………………………………………………………………………
Diagnosis : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Pasien pulang ke : Rumah sendiri Panti asuhan Asrama Lain-lain ………………


Pendamping saat pulang : …………………………………….. Transportasi yang digunakan : ………………………………………...
Jadwal kontrol
Hari & Tanggal Jam Klinik

Nasehat Pendidikan Kesehatan yang diberikan : (diet/aktivitas/perawatan/tanda kegawatan yang ditekankan)


…………………………………………………………………………………………. Bila ditemukan tanda kegawatan :
…………………………………………………………………………………………. 1. …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………. 2. …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………. 3. …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………. Segera periksa ke IGD RS/ Fasilitas
kesehatan terdekat
Hasil pemeriksaan yang dibawakan :
Hasil Radiologi : Rongent/MRI/CT Scan/USG* Hasil Laboratorium : …………………………………..
Surat-surat : Resume Medis/Rujuk Balik/Surat Kelahiran/KMS/ ……………………..
Penggunaan Obat :
Nama Obat/Sediaan Dosis Cara Penggunaan Waktu Penggunaan Keterangan
Frekuensi (Penyimpanan dll)

Pemeriksaan penunjang medis lanjutan sebelum kontrol : (jika ada) ………………………………………………………………..

Leaflet/booklet yang dibawakan pasien : (jika ada) …………………………………………………………………………………………..

Bantul, ………………………………………
Dokter/Perawat Ketua Tim Pasien/ Keluarga Pasien

………………………………………………… …………………………………………………
(Tanda tangan dan nama lengkap) (Tanda tangan dan nama lengkap)

*Coret yang tidak perlu Digunakan dan dibawa pasien saat kontrol
Lembar 1 : Untuk pasien (dibawa saat kontrol RS)
Lembar 2 : Untuk rekam medis