UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda

Nama Dokter Muda Rosalina Febrianti, S.Ked Tanda Tangan

NIM 12711049
Tanggal Ujian Desember 2017
Rumah sakit RSUD. Dr.Soediran MS
Gelombang Periode

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. K
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 49 tahun
Alamat : Pungwetan RT 17/07 Ngepungsari Jatipuro
Karangayanyar
Pekerjaan : Pedagang
No. RM : 606432
Masuk RS : 8 Desember 2017

II. Anamnesis dilakukan pada tanggal: 9 Desember 2017 pukul 07.00 WIB

Keluhan utama:
Kedua tungkai kaki bengkak dan luka yang lama sembuh
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan kedua tungkai kaki bengkak dan luka
yang lama sembuh sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien tidak
menyadari penyebab luka tersebut muncul. Luka terdapat menyebar di
ditungkai kaki kanan dan kiri. Menurut pasien luka selalu basah, disertai sedikit
bau namun tidak terasa panas, nyeri maupun gatal. Pasien juga merasakan
badan lemas dan pandangan kabur sejak 1 bulan sehingga sulit bangun dari
tempat tidur. Keluhan berkurang jika berbaring dan istirahat. Sesak napas, nyeri
perut, mual dan muntah disangkal oleh pasien. BAB lancar. BAK dalam 6 bulan
ini sering tersendat-sendat. 1 hari BAK hanya 2-3x dan sedikit, kurang lebih 50
cc (1/4 gelas air minum ukuran 250cc), warna kuning keruh. Dari keterangan
pasien sehari minum sekitar 1 liter air putih.
 Pasien menderita penyakit gula hampir 19 tahun. Selama 17 tahun
pasien minum obat penurun gula. Namun 2 tahun terakhir pasien
menggunakan terapi suntik insulin secara rutin 6-6-6 UI dan gula masih selalu
tinggi. Dari keterangan pasien, gula darah pernah mencapai 300 an. Selain itu
pasien juga memiliki tekanan darah tinggi selama 3 tahun ini dan rutin minum
obat.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Kolesterol disangkal,
Riwayat Asam Urat disangkal,
Riwayat Asma disangkal,
Alergi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak diketahui riwayat penyakit degeneratif pada keluarga

Riwayat Kebiasaan Pasien

Pasien memiliki riwayat kebiasaan konsumsi yang manis seperti teh setiap pagi
dan kue-kue.

III. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (VITAL SIGN)

Dilakukan pada tanggal : 9 Desember 2017 pukul 07.00

Tekanan darah : 150/80 mmHg
Suhu tubuh : 37˚C axila
Frekuensi denyut nadi : 84 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 18 x/menit, regular, pernafasan thoracoabdominal

IV. STATUS GIZI

BB : 70kg
TB : 160cm
IMT : 27,34 kg/m2
Kesan : Overweight
V. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK :
IV. A. KEADAAN UMUM : tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis

IV.B. PEMERIKSAAN KEPALA :

Kepala : normocephal
Mata : konjungtiva anemis (+/+) sklera ikterik (-/-)
Hidung : napas cuping hidung (-)
Mulut : bibir sianosis (-)

IV.C. PEMERIKSAAN LEHER

- Pembesaran limfonodi (-)
- Deviasi trakea (-)
- JVP 5+2 cm

IV.D. PEMERIKSAAN THORAKS

Bentuk Thoraks : Normochest
Jantung
Inspeksi : Pulsasi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : - Batas jantung kanan: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kiri : SIC V linea midclavicula sinistra
- Batas jantung atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas pinggang jantung: SIC III linea parasternalis
sinistra
Auskultasi : S1, S2, regular, Bising jantung (-), suara tambahan (-)

Paru
Inspeksi : pergerakan dinding dada kanan kiri simetris
Palpasi : fremitus taktil normal simetris kanan dan kiri (depan dan
belakang)
Perkusi : sonor (+) di kedua lapang paru (depan dan belakang)
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) ronkhi (-), wheezing (-)
IV.E. PEMERIKSAAN ABDOMEN :
Inspeksi : dinding abdomen sejajar dinding dada
Auskultasi : peristaltik (+) 16 x/menit
Perkusi : timpani, pekak beralih (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-) di seluruh lapang abdomen
hepar dan lien tidak teraba. Undulasi (-)

IV. F. PEMERIKSAAN EKSTREMITAS :

 Akral teraba hangat, capillary refill time <2 detik,
 Ekstremitas inferior dextra et sinistra terdapat pitting edem +/+,
 Pulsasi a. poplitea dextra et sinistra teraba lemah
 Pulsasi a. dorsalis pedis dextra et sinistra teraba lemah

Skema manusia

ulkus

Edema

IV. G. PEMERIKSAAN INTEGUMENTUM:

Ekstremitas inferior dextra et sinistra tampak ulkus multiple ukuran +/- 2-3 cm
dasar pus, sedikit berbau, dinding tidak rata kedalaman 0,5-1 cm.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal : 8 Desember 2017

Laboratorium Hasil Nilai rujukan
Darah
HB 6,8 12-16 gr/dl
AE 2,28 4,2-5,4 juta/ul
HCT 19,1 38-47 %
AL 7,3 4,1 – 10,9 ribu/ul
AT 215 140-440 ribu/ul
GDS 162 75-140 mg/dl
Ureum 137 10-50 mg/dl
Creatinin 4,95 0,5-0,9 mg/dl
SGOT 18 < 31 u/l
Protetion Total 5,0 6,0-8,0 dgdl
Albumin 2,1 3,4-4,8 g/dl

Urin rutin Hasil Nilai rujukan

Warna Kuning Muda Kuning muda
Kejernihan Keruh Jernih
Lekosit +3 Negatif
Protein +2 Negatif
Eritrosit 10-15 0-1
Darah +3 Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Bakteri +2 Negatif

Lab tanggal 9-12- Hasil Nilai rujukan

2017
GDP 193 75-115
GD2PP 175 75-140
EKG: PJI anteroseptal

V. RESUME :
Anamnesis:
1. Bengkak kedua kaki
2. Ulkus Pedis
3. Pandangan Kabur
4. Oliguria
5. Diabetes Melitus tidak terkontrol
6. Hipertensi terkontrol
Pemeriksaan Fisik
7. Hipertensi stage 1
8. Konjungtiva anemis (+/+)
9. Pitting edem +/+
10. Ulkus pedis dextra et sinistra
11. Pulsasi a. poplitea dextra et sinistra teraba lemah
12. Pulsasi a. dorsalis pedis dextra et sinistra teraba lemah
Pemeriksaan Penunjang
13. Anemia Berat
14. Lekosituria
15. Proteinuria
16. Hematuria
17. Bakteriuria
18. Hiperglikemia
19. Hipoalbuminemia
20. Azotemia
21. PJI anteroseptal
VII. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
- Diabetes Mellitus Tipe II (5, 2, 10,15, 17)
- Ulkus pedis dextra et sinistra (2, 5, 10,11, 12, 18)
- CKD stage IV (4, 5, 20)
- Hipertensi stage 1 (6, 7, 21)
- Anemia Berat (8, 13, 16)
- Hipoalbuminemia (1, 4, 9, 15, 19)
- Retinopati DM (3, 5, 18)
- PJI (6, 7, 21)
- Infeksi Saluran Kemih (14, 16, 17)

VIII. RENCANA
A. TINDAKAN TERAPI :
Diet DM 1300-1500 kkal
Infus RL 16 tpm micro
Tranfusi PRC 2 Colf  sampai HB ≥10 gr/dl
Transfusi Albumin 20% 100cc
Inj. Cefotaxime 1 gr/ 12 jam
Inj. Mecobalamin 500 ug/ 12 jam
Inj. Furosemid 40 mg / 8 jam
Inj. Metamizole 1gr/ 12 jam
Inj. Fluconazole 200mg/ 24 jam
Inj. Gluisine 8-8-8 IU SC
Irbesartan 2x150 mg
Medikasi luka setiap hari
Konsul spesialis mata

B. TINDAKAN DIAGNOSTIK /PEMERIKSAAN PENUNJANG :

- Pemeriksaan darah rutin post transfusi
- Pemeriksaan albumin post transfusi
- Ro. Thorax PA
Pernyataan :

Bahwa semua data yang saya tulis dalam status ujian ini adalah
berdasarkan pemeriksaan yang saya lakukan sendiri.

Wonogiri, Desember 2017

Mahasiswa, Dosen Pembimbing,

Rosalina Febrianti, S.Ked dr. Sudaryono, Sp.PD

 KASUS MINICEX

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat dalam Mengikuti Ujian Profesi Kedokteran
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso

Disusun Oleh:
Rosalina Febrianti
16712061/12711049

Pembimbing:
dr. Sudaryono, Sp.PD.

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO KAB. WONOGIRI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
YOGYAKARTA