Anda di halaman 1dari 11

A.

PENGKAJIAN FOKUS
I. Pengkajian
a. Biodata klien yang penting meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, suku dan
gaya hidup.
b. Riwayat kesehatan
 Keluhan utama .
Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan klien pada saat dikaji. Pada
umumnya akan ditemukan klien merasakan nyeri pada abdomennya biasanya terus
menerus, demam, nyeri tekan lepas, abdomen tegang dan kaku.
 Riwayat kesehatan sekarang
Mengungkapkan hal-hal yang menyebabkan klien mencari pertolongan, dikaji
dengan menggunakan pendekatan PQRST :
P : Apa yang menyebabkan timbulnya keluhan.
Q :Bagaiman keluhan dirasakan oleh klien, apakah hilang, timbul atau terus-
menerus (menetap).
R : Di daerah mana gejala dirasakan
S : Seberapa keparahan yang dirasakan klien dengan memakai skala numeric 1 s/d
10.
T :Kapan keluhan timbul, sekaligus factor yang memperberat dan memperingan
keluhan.
 Riwayat kesehatan masa lalu
Perlu dikaji apakah klien pernah menderita penyakit yang sama, riwayat
ketergantungan terhadap makanan/minuman, zat dan obat-obatan.
 Riwayat kesehatan keluarga
Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan klien.
II. Pemeriksaan
a. Aktivitas/istirahat
Gejala :Kelelahan dan ngantuk.
Tanda :Kesulitan ambulasi
b. Sirkulasi
Gejala :Takikardia, pucat, hipotensi ( tandasyok)
c. Eliminasi
Gejala :Distensi abdomen, ketidakmampuan defekasidan Flatus
Tanda :Perubahan warna urine dan feces
d. Makanan/cairan
Gejala :anoreksia,mual/muntah dan haus terus menerus.
Tanda :muntah berwarna hitam dan fekal. Membran mukosa pecah - pecah.Kulit
buruk.
e. Nyeri/Kenyamanan
Gejala :Nyeri abdomen terasa seperti gelombang dan bersifat kolik.
Tanda :Distensi abdomen dan nyeri tekan
f. Pernapasan
Gejala : Peningkatan frekuensi pernafasan,
Tanda : Napas pendek dan dangkal
III. Pemeriksaan Diagnostic
1. HB (hemoglobin), PCV (volume sel yang ditempati sel darah merah) : meningkat
akibat dehidrasi
2. Leukosit : normal atau sedikit meningkat ureum + elektrolit, ureum meningkat, Na+
dan Cl- rendah.
3. Rontgen toraks : diafragma meninggi akibat distensi abdomen
a. Usus halus (lengkung sentral, distribusi nonanatomis, bayangan valvula connives
melintasi seluruh lebar usus) atau obstruksi besar (distribusi perifer/bayangan
haustra tidak terlihat di seluruh lebar usus)
b. Mencari penyebab (pola khas dari volvulus, hernia, dll)
4. Enema kontras tunggal (pemeriksaan radiografi menggunakan suspensi barium
sulfat sebagai media kontras pada usus besar) : untuk melihat tempat dan
penyebab.
5. CT Scan pada usus halus : mencari tempat dan penyebab, sigmoidoskopi untuk
menunjukkan tempat obstruksi (Pasaribu, 2012).
B. Diagnosa

1. Nyeri berhubungan dengan distensi abdomen, adanya selang Nasogastrik


tube/ usus
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi nutrisi
3. Intoleransi aktivias b/d dengan kelemahan fisik.

C. Rencana intervnsi

1. Nyeri berhubungan dengan distensi abdomen,adanya selang nasogastrik tube/usus .


TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
HASIL
NIC Label : Pain NIC Label : Pain
setelah diberikan asuhan
Management Management
keperawatan asuhan 1. Kaji secara 1. Untuk
komprehensip mengetahui
keperawatan selama …x 2
terhadap nyeri tingkat nyeri
jam, nyeri yang dirasakan termasuk pasien
klien berkurang dengan lokasi,
karakteristik, 2. Untuk
criteria hasil : mengetahui
durasi,
frekuensi, tingkat
kualitas, ketidaknyaman
NOC label : Pain Control an dirasakan
intensitas nyeri
dan faktor oleh pasien
 Klien presipitasi
3. Untuk
melaporkan
2. Observasi mengalihkan
nyeri
reaksi perhatian
berkurang
ketidaknyaman pasien dari rasa
 Klien dapat secara nyeri
mengenal nonverbal
4. Untuk
lamanya
3. Gunakan mengetahui
(onset) nyeri
strategi apakah nyeri
 Klien dapat komunikasi yang dirasakan
menggambark terapeutik untuk klien
an faktor mengungkapka berpengaruh
penyebab n pengalaman terhadap yang
nyeri dan lainnya
 Klien dapat penerimaan
menggunakan klien terhadap 5. Untuk
teknik non respon nyeri mengurangi
farmakologis factor yang
4. Tentukan dapat
 Klien pengaruh memperburuk
menggunakan pengalaman nyeri yang
analgesic nyeri terhadap dirasakan klien
sesuai instruksi kualitas hidup(
napsu makan, 6. untuk
Pain Level tidur, mengetahui
aktivitas,mood, apakah terjadi
hubungan pengurangan
 Klien sosial) rasa nyeri atau
melaporkan nyeri yang
nyeri 5. Tentukan faktor dirasakan klien
berkurang yang dapat bertambah.
memperburuk
 Klien tidak nyeriLakukan 7. Pemberian
tampak evaluasi dengan “health
mengeluh dan klien dan tim education”
menangis kesehatan lain dapat
tentang ukuran mengurangi
 Ekspresi wajah
pengontrolan tingkat
klien tidak
nyeri yang telah kecemasan dan
menunjukkan
dilakukan membantu klien
nyeri
dalam
6. Berikan membentuk
 Klien tidak
informasi mekanisme
gelisah
tentang nyeri koping terhadap
termasuk rasa nyer
penyebab nyeri,
berapa lama 8. Untuk
nyeri akan mengurangi
hilang, tingkat
antisipasi ketidaknyaman
terhadap an yang
ketidaknyamana dirasakan klien.
n dari prosedur
9. Agar nyeri
7. Control yang dirasakan
lingkungan klien tidak
yang dapat
mempengaruhi bertambah.
respon
ketidaknyamana 10. Agar klien
n klien( suhu mampu
ruangan, cahaya menggunakan
dan suara) teknik
nonfarmakologi
8. Hilangkan dalam
faktor memanagement
presipitasi yang nyeri yang
dapat dirasakan.
meningkatkan
pengalaman 11. Pemberian
nyeri klien( analgetik dapat
ketakutan, mengurangi
kurang rasa nyeri
pengetahuan) pasien

9. Ajarkan cara
penggunaan
terapi non
farmakologi
(distraksi, guide
imagery,relaksa
si)

10. Kolaborasi
pemberian
analgesic

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi nutrisi

TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL


HASIL
NIC Label >> Nutrition NIC Label >> Nutrition
management management
Setelah dilakukan asuhan
1. Kaji status nutrisi 1. Pengkajian
keperawatan selama 5×24 pasien penting
jam diharapkan dilakukan
2. Jaga kebersihan untuk
mulut, anjurkan mengetahui
pemenuhan kebutuhan
untuk selalu status nutrisi
pasien tercukupi dengan melalukan oral pasien
kriteria hasil : hygiene. sehingga dapat
menentukan
3. Delegatif intervensi
NOC Label >> pemberian nutrisi yang
yang sesuai diberikan.
Nutritionl status dengan
kebutuhan pasien 2. Mulut yang
 Intake nutrisi : diet pasien bersih dapat
tercukupi. diabetes mellitus. meningkatkan
nafsu makan
 Asupan 4. Berian informasi
makanan dan yang tepat 3. Untuk
cairan terhadap pasien membantu
tercukupi tentang memenuhi
kebutuhan nutrisi kebutuhan
yang tepat dan nutrisi yang
NOC Label >> Nausea
sesuai. dibutuhkan
dan vomiting severity pasien.
5. Anjurkan pasien
untuk 4. Informasi yang
 Penurunan
mengkonsumsi diberikan
intensitas
makanan tinggi dapat
terjadinya
zat besi seperti memotivasi
mual muntah
sayuran hijau pasien untuk
 Penurunan meningkatkan
frekuensi NIC Label >> Nausea intake nutrisi.
terjadinya management 5. Zat besi dapat
mual muntah.
membantu
1. Kaji frekuensi tubuh sebagai
NOC Label >> Weight : zat penambah
mual, durasi,
Body mass tingkat darah sehingga
keparahan, faktor mencegah
frekuensi, terjadinya
 Pasien
presipitasi yang anemia atau
mengalami
menyebabkan kekurangan
peningkatan
mual. darah
berat badan
2. Anjurkan pasien NIC Label >> Nausea
makan sedikit
management
demi sedikit tapi
sering.
1. Penting untuk
3. Anjurkan pasien mengetahui
untuk makan karakteristik
selagi hangat mual dan
faktor-faktor
4. Delegatif yang
pemberian terapi menyebabkan
antiemetik : mual. Apabila
karakteristik
 Ondansentron
mual dan
2×4 (k/p)
faktor
 Sucralfat 3×1 CI penyebab mual
diketahui
NIC Label >> Weight maka dapat
menetukan
management intervensi
yang
1. Diskusikan diberikan.
dengan keluarga
2. Makan sedikit
dan pasien
demi sedikit
pentingnya intake
dapat
nutrisi dan hal-
meningkatkn
hal yang
intake nutrisi.
menyebabkan
penurunan berat 3. Makanan
badan. dalam kondisi
hangat dapat
2. Timbang berat
menurunkan
badan pasien jika
rasa mual
memungkinan
sehingga
dengan teratur
intake nutrisi
dapat
ditingkatkan.

4. Antiemetik
dapat
digunakan
sebagai terapi
farmakologis
dalam
manajemen
mual dengan
menghamabat
sekres asam
lambung.

NIC Label >> Weight


management

1. Membantu
memilih
alternatif
pemenuhan
nutrisi yang
adekuat.

2. Dengan
menimbang
berat badan
dapat
memantau
peningkatan
dan penrunan
status gizi.
3. Intoleransi aktivias b/d dengan kelemahan fisik.

TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL


KRITERIA HASIL
Activity Therapy Activity Therapy
Setelah dilakukan
1. Kolaborasi 1. Mengkaji setiap
intervensi selama 3 dengan tim aspek klien terhadap
x24 jam diharapkan kesehatan lain terapi latihan yang
untuk dierencanakan.
kondisi klien stabil merencanakan ,
saat aktivitas dengan monitoring 2. Aktivitas yang
program teralau berat dan
KH: tidak sesuai dengan
aktivitasi klien.
kondisi klian dapat
2. Bantu klien memperburuk
Activity Tolerance
memilih toleransi terhadap
aktivitas yang latihan.
 Saturasi sesuai dengan
O2 saat kondisi. 3. Melatih kekuatan dan
aktivitas irama jantung selama
dalam 3. Bantu klien untuk aktivitas.
batas melakukan
aktivitas/latihan fisik 4. Mengetahui setiap
normal
secara teratur. perkembangan yang
(95-
muncul segera
100%)
4. Monitor status setelah terapi
 Nadi saat emosional, fisik aktivitas.
aktivitas dan social serta
spiritual klien 5. EKG memberikan
dalam
terhadap gambaran yang
batas
latihan/aktivitas akurat mengenai
normal
. konduksi jantung
(60-
selama istirahat
100x/mnt
5. Monitor hasil maupun aktivitas.
)
pemeriksaan
EKG klien saat 6. Pemberian obat
 RR saat
istirahat dan antihipertensi
aktivitas
aktivitas (bila digunakan untuk
dalam
memungkinkan mengembalikan TD
batas
dengan tes klien dbn, obat
normal
toleransi digitalis untuk
(12-
latihan). mengkoreksi
kegagalan kontraksi
20x/mnt) 6. Kolaborasi jantung pada
pemberian obat gambaran EKG,
 Tekanan antihipertensi, diuretic dan
darah obat-obatan vasodilator
systole digitalis, digunakan untuk
saat diuretic dan mengeluarkan
aktivitas vasodilator. kelebihan cairan.
dalam
batas
Energy Management Energy Management
normal
(100-
120mmH 1. Tentukan 8. Mencegah penggunaan
g) pembatasan energy yang berlebihan karena
aktivitas fisik dapat menimbulkan kelelahan.
 Tekanan pada klien
darah 9. Memudahkan klien
diastole 2. Tentukan untuk mengenali
saat persepsi klien kelelahan dan waktu
aktivitas dan perawat untuk istirahat.
dalam mengenai
batas kelelahan. 10. Mengetahui sumber
normal asupan energy klien.
(60- 3. Tentukan
penyebab 11. Mengetahui etiologi
80mmHg
kelelahan kelelahan, apakah
)
(perawatan, mungkin efek
 Hasil nyeri, samping obat atau
EKG pengobatan) tidak.
dalam
4. Monitor efek 12. Mengidentifikasi
batas
dari pengobatan pencetus klelahan.
normal
klien.
13. Menyamakan
Fatigue Level 5. Monitor intake persepsi perawat-
nutrisi yang klien mengenai
adekuat sebagai tanda-tanda
 Tidak
sumber energy. kelelahan dan
nampak
menentukan kapan
kelelahan
6. Anjurkan klien aktivitas klien
 Tidak dan keluarga dihentikan.
nampak untuk
mengenali 14. Mencegah timbulnya
sesak akibat aktivitas
lesu tanda dan gejala fisik yang terlalu
kelelahan saat berat.
 Tidak aktivitas.
ada 15. Mengetahui
penuruna 7. Anjurkan klien efektifitas terapi O2
n nafsu untuk terhadap keluhan
makan membatasi sesak selama
aktivitas yang aktivitas.
 Tidak cukup berat
ada sakit seperti berjalan 16. Menciptakan
kepala jauh, berlari, lingkungan yang
mengangkat kondusif untuk klien
 Kualitas beristirahat.
beban berat, dll.
tidur dan
istirahat 8. Monitor respon 17. Menciptakan
dalam terapi oksigen lingkungan yang
batas klien. kondusif untuk klien
normal beristirahat.
9. Batasi stimuli
lingkungan 18. Memfasilitasi waktu
untuk relaksasi istirahat klien untuk
klien. memperbaiki kondisi
klien.
10. Batasi jumlah
pengunjung