Drg. Noer

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Rizqi Amalia, S. Psi, M.Si, Psikolog
NIP : 19821219 200903 2001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata TK I Gol.III.d
Jabatan : Kasi Pelayanan Jiwa Umum danNarkoba
Unit kerja : RS.JIWA DAERAH JAMBI
Menyatakan bahwa :
Nama : drg. Noor Solikhah
NIP : 19760305 2010012007
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata /III.c
Jabatan : Dokter Gigi Muda
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Uraian kegiatan Satuan Jumlah Angka Jumlah
No Pengembangan Profesi Tanggal Hasil Volume Kredit Angka Keterangan 38
Kegiatan Kredit /Bukti fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Membuat KTI yg Januari 0 0.00 Surat tugas
dipublikasikan
dalam bentuk buku Juni
2017
JUMLAH 0.000
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jambi,
Atasan Langsung
Hj. Rizqi Amalia, S. Psi, M.Si, Psikolog

NIP. 19821219 200903 2001
LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : 733/Menkes/SKB/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 2 JUNI 2002
SURAT PERNYATAAN

Nama : #REF!
NIP : 19821219 200903 2001
0
Menyatakan bahwa :
NIP : 19760305 2010012007

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Membuat KTI yg 0 6.00 0.00 Surat tugas
dipublikasikan
dalam bentuk Majalah
JUMLAH 0.000
Jambi,
Kabid Pelayanan
Ns. Syamsul Hadi, S.Kep

NIP 19560320 197601 1 004

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : #REF!
NIP : 19821219 200903 2001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19760305 2010012007

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Membuat KTI yang tidak 0 8.00 0.00 Surat tugas
dipublikasikan dalam bentuk
buku
JUMLAH 0.000
Jambi,
Kabid Pelayanan

NIP 19560320 197601 1 004

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : #REF!
NIP : 19821219 200903 2001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19760305 2010012007

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Membuat KTI yang tidak 0 4.00 0.00 Surat tugas
dipublikasikan dalam bentuk
Majaalah
JUMLAH 0.000
Jambi,
Kabid Pelayanan

NIP 19560320 197601 1 004

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : #REF!
NIP : 19821219 200903 2001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19760305 2010012007

1 2 3 4 5 6 7 8
1 KTI tinjauan/ulasan ilmiah yg 0 8.00 0.00 Surat tugas
dipubikasikan dlm bentuk buku
JUMLAH 0.000
Jambi,
Kabid Pelayanan

NIP 19560320 197601 1 004

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : #REF!
NIP : 19821219 200903 2001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19760305 2010012007

1 2 3 4 5 6 7 8
1 KTI tinjauan/ulasan ilmiah yg 0 4.00 0.00 Surat tugas
dipubikasikan dlm bentuk
Majalah
JUMLAH 0.000
Jambi,
Kabid Pelayanan

NIP 19560320 197601 1 004

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : #REF!
NIP : 19821219 200903 2001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19760305 2010012007

1 2 3 4 5 6 7 8
1 KTI tinajuan/ulasan ilmiah 0 7.00 0.00 Surat tugas
yg tdk dipublikasikan dalam
bentuk buku
JUMLAH 0.000
Jambi,
Kabid Pelayanan

NIP 19560320 197601 1 004

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : #REF!
NIP : 19821219 200903 2001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19760305 2010012007

1 2 3 4 5 6 7 8
1 KTI tinajuan/ulasan ilmiah 0 3.50 0.00 Surat tugas
yg tdk dipublikasikan dalam
bentuk Majalah
JUMLAH 0.000
Jambi,
Kabid Pelayanan

NIP 19560320 197601 1 004

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : #REF!
NIP : 19821219 200903 2001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19760305 2010012007

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Menyampaikan prasaran 0 2.50 0.00 Surat tugas
JUMLAH 0.000
Jambi,
Kabid Pelayanan

NIP 19560320 197601 1 004

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : #REF!
NIP : 19821219 200903 2001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19760305 2010012007

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mengembangkan teknologi 0 5.00 0.00 Surat tugas
tepat guna
JUMLAH 0.000
Jambi,
Kabid Pelayanan

NIP 19560320 197601 1 004

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : #REF!
NIP : 19821219 200903 2001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19760305 2010012007

1 Menerjemahkan 2 yg 3 4 5 6 7 8
1 dipublikasi 0 7.00 0.00 Surat tugas
kan dalam bentuk buku
JUMLAH 0.000
Jambi,
Kabid Pelayanan

NIP 19560320 197601 1 004

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : #REF!
NIP : 19821219 200903 2001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19760305 2010012007

1 Menerjemahkan 2 yg 3 4 5 6 7 8
1 dipublikasi 0 3.50 0.00 Surat tugas
kan dalam bentuk Majalah
JUMLAH 0.000
Jambi,
Kabid Pelayanan

NIP 19560320 197601 1 004

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : #REF!
NIP : 19821219 200903 2001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19760305 2010012007

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Saduran dlm bidang kepera 0 3.00 0.00 Surat tugas
watan dalam bentuk buku
JUMLAH 0.000
Jambi,
Kabid Pelayanan

NIP 19560320 197601 1 004

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : #REF!
NIP : 19821219 200903 2001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19760305 2010012007

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Saduran dlm bidang kepera 0 1.50 0.00 Surat tugas
watan dalam bentuk makalah
JUMLAH 0.000
Jambi,
Kabid Pelayanan

NIP 19560320 197601 1 004

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : #REF!
NIP : 19821219 200903 2001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19760305 2010012007

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Membuat abstrak 0 1.50 0.00 Surat tugas
JUMLAH 0.000
Jambi,
Kabid Pelayanan

NIP 19560320 197601 1 004

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : #REF!
NIP : 19821219 200903 2001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19760305 2010012007

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Menyusun pedoman 0 2.00 0.00 Surat tugas
pelaksa-
naan pelayanan keperawatan
JUMLAH 0.000
Jambi,
Kabid Pelayanan

NIP 19560320 197601 1 004

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : #REF!
NIP : 19821219 200903 2001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19760305 2010012007

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Menyusun Juknis pelayanan 0 2.00 0.00 Surat tugas
keperawatan
JUMLAH 0.000
Jambi,
Kabid Pelayanan

NIP 19560320 197601 1 004
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA DOKTER GIGI

NIP : 19821219 200903 20
Menyatakan bahwa :
NIP : 19760305 2010012007
Telah melakukan kegiatan pelayanan Kesehatan sebagai berikut :

Uraian kegiatan pelayanan Satuan Jumlah Angka Jumlah
No kesehatan gigi dan mulut Tanggal Hasil Volume Kredit Angka Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8
PELAYANAN KESEHATAN GIGI
1 Melakukan yanmedik gigi dan mulut rawat jalan konsul Pertama 0 0.63
2 Melakukan tindakan khusus medik gigi &mulut oleh dr gigi umum Januari 3.9
3 Melakukan tindakan darurat medik gigi & mulut TK Sederhana Juni 1.35
4 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut TK Sederhana 2017 2
5 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut Kompleks Tingkat I 5
6 melakukan pemeliharaan kesgi dan mulut 0.45
7 Melakukan Penyuluhan kesgi dan mulut 2.4
8 Membuat catatan medik gigi & mulut pasien r.Inap 0.5
9 Membuat catatan medik gigi & mulut pasien r.jalan 0.3
Jumlah 16.53
Jambi,
Atasan Langsung

NIP. 19821219 200903 2001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Nama : 0
NIP : 0
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : 0
Jabatan : 0
Unit kerja : 0
Menyatakan bahwa :
Nama : 0
NIP : 0
Jabatan : 0
Unit kerja : 0
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

No Pelayanan Keperawatan Tanggal Hasil Volume Kredit Angka Keterangan
1 2 3 4
Laporan 5 6 7 8
1 Melaksanakan Tindakan Tindaka 0 0.013 0.000
Keperawatan Kategori IV n
JUMLAH 0.000
Malang,
Kabid Pelayanan
Ns. Harnita, S Kep, M Kep

N19451980 001010 003

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : 0
NIP : 0
Jabatan : 0
Unit kerja : 0
Menyatakan bahwa :
Nama : 0
NIP : 0
Jabatan : 0
Unit kerja : 0

1 2 3 4 5 6 7 8
Laporan
1 Tindakan Keperawatan Tindaka 0 ### 0.000
Kompleks Kategori I n
JUMLAH 0.000
Malang,
Kabid Pelayanan

N19451980 001010 003

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : 0
NIP : 0
Jabatan : 0
Unit kerja : 0
Menyatakan bahwa :
Nama : 0
NIP : 0
Jabatan : 0
Unit kerja : 0

1 2 3 4 5 6 7 8
Laporan
1 Tindakan Keperawatan Tindaka 0 0.008 0.000
Kompleks Kategori II n
JUMLAH 0.000
Malang,
Kabid Pelayanan

N19451980 001010 003

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : 0
NIP : 0
Jabatan : 0
Unit kerja : 0
Menyatakan bahwa :
Nama : 0
NIP : 0
Jabatan : 0
Unit kerja : 0

1 2 3 4 5 6 7 8
Laporan
1 Tindakan Keperawatan Tindaka 0 0.012 0.000
Kompleks Kategori III n
JUMLAH 0.000
Malang,
Kabid Pelayanan

N19451980 001010 003
MELAK
Yang bertanda tangan

Nama
NIP
Pangkat/ Golongan
Jabatan
Unit kerja
Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan
Jabatan
Unit kerja
Telah melakukan kegiata
No
Demikian pernyataan ini

Keterangan
9
0
ERSAMA MENTERI
PALA BADAN
kes/SKB/2002
Keterangan
12
ERSAMA MENTERI
PALA BADAN
kes/SKB/2002
Keterangan
13
ERSAMA MENTERI
PALA BADAN
kes/SKB/2002
Keterangan
14
ERSAMA MENTERI
PALA BADAN
kes/SKB/2002
Keterangan
15
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan

:
: Siti Makhruzah.Amk
: 19730307 199803 2006
Pangkat/ Golongan: Penata/III c / 1 Oktober 2011
Jabatan : Perawat Penyelia
: RS.JIWA DAERAH JAMBI
Menyatakan bahwa:
: J O K O.Am,Kep
: 19740705 1994021001
Pangkat/ Golongan: Penata Muda TIIIb
Jabatan : Perawat Muda
: RS.JIWA DAERAH JAMBI

Uraian kegiatan Satuan JumlahAngka Jumlah
Pelayanan KeperawatanTanggal Hasil Volume Kredit AngkaKeterangan
Kegiatan Kredit/Bukti fisik 9
2 3 4 5 6 7 8
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaga
Jambi, 20
Kepala Ruangan Yudistira
Ns. Fitriany Saragih.S.Kep

Ns. Fitriany Saragih.S.Kep
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA DOKTER

NIP : 19821219 200903 2001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19760305 2010012007
Unit kerja :RS.JIWA DAERAH JAMBI
Telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan Kesehatan sebagai berikut :

No Penunjang Tugas Tanggal Hasil Volume Kredit Angka Keterangan
Perawat Gigi Kegiatan Kredit /Bukti fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Menjadi Aggota IDI Januari 0.375
s.d 0.18
Juni
2017
JUMLAH 0.375
Jambi,
Atasan Langsung

NIP. 19821219 200903 2001

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Nama : Ns. Fitriany Saragih, S.Kep
NIP : 19840211 200903 2 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : PenataMuda /III.b/1 Oktober 2011
Jabatan : KEPALA RUANGAN UGD
Unit kerja : Rumah Sakit Jiwa Daerah Jambi
Menyatakan bahwa :
Nama : Sri Sunarti, Amk
NIP : 19770517 199703 2001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Panata Muda TK I/GOL III b
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan keperawatan sebagai berikut :

No Penunjang Pelayanan Tanggal Hasil Volume Kredit Angka Keterangan
Keperawatan Kegiatan Kredit /Bukti fisik
1 Pengurus aktif2organisasi 3 4 5 6 7 8
1 profesi 0 0.00
JUMLAH 0.00
Jambi,
kepala ruangan
Ns. Fitriany Saragih, S.Kep

NIP 19840211 200903 2 001
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : Masril,AMK
NIP :
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT :
Jabatan : Kepala Ruangan
Menyatakan bahwa :
Nama : Trinila Ariesti,AMK
NIP : 19740402 199703 2 004
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata /III.c IIIb
Jabatan : Perawat Penyelia

1 profesi 0 0.00
JUMLAH 0.00
Jambi,
kepala ruangan
Siti Makhruzah,AMK
NIP 19730307 199803 2 006
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama :
NIP : Masril,AMK
Jabatan : 0
Unit kerja : Kepala Ruangan
Menyatakan bahwa :
Nama :0
NIP : Trinila Ariesti,AMK
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : 19740402 199703 2 004
Jabatan : Penata /III.c
Unit kerja : Kepala Ruangan

1 profesi 0 1.000 0.000 Surat tugas
tingkat Nasional
JUMLAH 0.000
Jambi,
Kabid Pelayanan

NIP 0
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

Nama : Siti Makhruzah,AMK
NIP : 19730307 199803 2 006
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : penata/III.c/1 Oktober 2011
Menyatakan bahwa :
Nama : J O K O,Am.Kep
NIP : 19740705 199402 1 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Muda TK I/Gol III.b

1 Anggota aktif organisasi
2 3 4 5 6 7 8
tingkat nasional
JUMLAH 0.00
Jambi,
Kabid Pelayanan

NIP 0
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19730307 199803 2 006
Menyatakan bahwa :
NIP : 19740705 199402 1 001

tingkat Provinsi/Kab/Kota
JUMLAH 0.00
Jambi,
Kabid Pelayanan

NIP 0
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19730307 199803 2 006
Menyatakan bahwa :
NIP : 19740705 199402 1 001

1 Anggota aktif organisasi
2 3 4 5 6 7 8
tingkat Provinsi/Kab/Kota
JUMLAH 0.00
Jambi,
Kabid Pelayanan

NIP 0
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19730307 199803 2 006
Menyatakan bahwa :
NIP : 19740705 199402 1 001

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Ketua Komite keperawatan 0 1.000 0.000 Surat tugas
JUMLAH 0.000
Jambi,
Kabid Pelayanan

NIP 0
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19730307 199803 2 006
Menyatakan bahwa :
NIP : 19740705 199402 1 001

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Wakil Ketua Komite keperawatan 0 0.50 0.00 Surat tugas
JUMLAH 0.00
Jambi,
Kabid Pelayanan

NIP 0
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19730307 199803 2 006
Menyatakan bahwa :
NIP : 19740705 199402 1 001

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Sekretaris Ketua Komite keperawatan 0 0.75 0.00 Surat tugas
JUMLAH 0.00
Jambi,
Kabid Pelayanan
NIP 0

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19730307 199803 2 006
Menyatakan bahwa :
NIP : 19740705 199402 1 001

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mengajar 0 0.04 0.00 Surat tugas
JUMLAH 0.00
Jambi,
Kabid Pelayanan

NIP 0

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19730307 199803 2 006
Menyatakan bahwa :
NIP : 19740705 199402 1 001

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Sebagai Prasarana di seminar 0 3.000 0.000 Surat tugas
JUMLAH 0.000
Jambi,
Kabid Pelayanan

NIP 0

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19730307 199803 2 006
Menyatakan bahwa :
NIP : 19740705 199402 1 001

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Sebagai Moderator di seminar 0 2.00 0.00 Surat tugas
JUMLAH 0.00
Jambi,
Kabid Pelayanan

NIP 0

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19730307 199803 2 006
Menyatakan bahwa :
NIP : 19740705 199402 1 001

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Sebagai Peserta di seminar 0 1.00 0.00 Surat tugas
JUMLAH 0.00
Jambi,
Kabid Pelayanan

NIP 0

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19730307 199803 2 006
Menyatakan bahwa :
NIP : 19740705 199402 1 001

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Gelar kehormatan 30 tahun 0 3.00 0.00 Surat tugas
JUMLAH 0.00
Jambi,
Kabid Pelayanan

NIP 0

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19730307 199803 2 006
Menyatakan bahwa :
NIP : 19740705 199402 1 001
1 2 3 4 5 6 7 8
JUMLAH 0.000
Jambi,
Kabid Pelayanan

NIP 0

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19730307 199803 2 006
Menyatakan bahwa :
NIP : 19740705 199402 1 001

1 2 3 4 5 6 7 8
JUMLAH 0.00
Jambi,
Kabid Pelayanan

NIP 0

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19730307 199803 2 006
Menyatakan bahwa :
NIP : 19740705 199402 1 001

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Ketua delegasi ilmiah 0 3.00 0.00 Surat tugas
JUMLAH 0.00
Jambi,
Kabid Pelayanan

NIP 0

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19730307 199803 2 006
Menyatakan bahwa :
NIP : 19740705 199402 1 001

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Wakil Ketua delegasi ilmiah 0 2.00 0.00 Surat tugas
JUMLAH 0.00
Jambi,
Kabid Pelayanan

NIP 0

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19730307 199803 2 006
Menyatakan bahwa :
NIP : 19740705 199402 1 001

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Membimbing Mhs Calon Perawata 0 0.014 0.000 Surat tugas
JUMLAH 0.000
Jambi,
Kabid Pelayanan

NIP 0

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19730307 199803 2 006
Menyatakan bahwa :
NIP : 19740705 199402 1 001

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Membimbing So/DIII Keperawatan 0 0.01 0.00 Surat tugas
JUMLAH 0.00
Jambi,
Kabid Pelayanan

NIP 0

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19730307 199803 2 006
Menyatakan bahwa :
NIP : 19740705 199402 1 001

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Menilai Mhs Calon Perawatan di 0 0.01 0.000 Surat tugas
lahan praktek
JUMLAH 0.00
Jambi,
Kabid Pelayanan

NIP 0

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19730307 199803 2 006
Menyatakan bahwa :
NIP : 19740705 199402 1 001

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Menilai So/DIII Keperawatan 0 0.014 0.000 Surat tugas
di lahan praktek
JUMLAH 0.000
Jambi,
Kabid Pelayanan
Jambi,
Kabid Pelayanan

KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19730307 199803 2 006
Menyatakan bahwa :
NIP : 19740705 199402 1 001

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Menilai KTI Calon Perawat 0 0.025 0.00 Surat tugas
Kesehatan
JUMLAH 0.00
Jambi,
Kabid Pelayanan

NIP 0
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19730307 199803 2 006
Menyatakan bahwa :
NIP : 19740705 199402 1 001

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Menilai KTI Calon So/DIII 0 0.025 0.00 Surat tugas
Keperawatan
JUMLAH 0.00
Jambi,
Kabid Pelayanan

NIP 0
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19730307 199803 2 006
Menyatakan bahwa :
NIP : 19740705 199402 1 001

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Memperoleh gelar Sarjana/DIV 0 5.00 0.00 Surat tugas
JUMLAH 0.00
Jambi,
Kabid Pelayanan

NIP 0
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19730307 199803 2 006
Menyatakan bahwa :
NIP : 19740705 199402 1 001

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Memperoleh gelar Sarjana Muda/ 0 4.000 0.000 Surat tugas
D-III
JUMLAH 0.000
Jambi,
Kabid Pelayanan

NIP 0
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19730307 199803 2 006
Menyatakan bahwa :
NIP : 19740705 199402 1 001

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Memperoleh gelar DII 0 3.000 0.000 Surat tugas
JUMLAH 0.000
Jambi,
Kabid Pelayanan

NIP 0
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
Masa Penilaian : Januari s.d Juni 2017

I. KETERANGAN PERORANGAN
Nama drg. Noor Solikhah
NIP 19760305 2010012007
Nomor Seri Karpeg
Tempat dan Tanggal lahir Yogyakarta
Jenis Kelamin Perempuan
Pendidikan yang telah Diperhitungkan AK nya Dokter Gigi Muda
pangkat/Gol.ruang/TMT Penata /III.c
Jabatan Dokter Gigi Muda
Masa kerja golonganlama 19 Tahun 04 Bulan
Baru 19 Tahun 10 Bulan
Unit Kerja RS Jiwa Daerah Provinsi Jambi
Angka Kredit Menurut
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru jumlah Lama Baru jumlah
1. 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1. sarjana/Diploma IV 150.00 150.00
2. Diploma III
3. SLTA
B. Pendidikan & Pelatihan fungsional & memperoleh
surat tanda tamat pendidikan & latihan (STTPL)
1. lamanya lebih dari 960 jam
2. lamanya antara 641 - 960
Melakukan yanmedik gigi dan mulut rawat jalan
1 konsul Pertama 6.635 0.63 7.265
Melakukan tindakan khusus medik gigi &mulut
oleh dokter gigi umum
2 3.9 3.9 7.8
Melakukan tindakan darurat medik gigi & mulut TK Sederhana
3 1.35 1.35 2.7
4 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut TK Sederhana 10.006 2 12.006
5 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut Kompleks Tingkat I 12.05 5 17.05
6 melakukan pemeliharaan kesgi dan mulut 14.5 0.45 14.95
7 Melakukan Penyuluhan kesgi dan mulut 8.454 2.4 10.854
8 Membuat catatan medik gigi & mulut pasien r.Inap 0.5 0.5 1
9 Membuat catatan medik gigi & mulut pasien r.jalan 0.3 0.3 0.6
jumlah 51.06 16.53
Unsur/Sub Unsur/Uraian Kegiatan Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru jumlah Lama Baru Jumlah
III PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Mengikuti seminar/lokakarya
a. Pemrasaran
b. Moderator/narasumber
c. Peseerta
B. Berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
C. Menjadi anggota profesi dokter sebagai :
a.Pengurus
b. anggota 4.5 0.375 4.875
Jumlah
Jumlah Total 201.06 16.905 217.965
Lampiran Usul/Bahan yang dinilai Jambi,

1. Pejabat pengusul
2.
3.
H. SOFRAN,ME
NIP. 19710412 1990021002
catatan tim penilai Jambi,

Ketua Tim penilai
Jambi,
catatan tim penilai Pejabat Penilai
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT TERAMPIL
Masa Penilaian :Januari s.d Juni 2013

I. KETERANGAN PERORANGAN
Nama EDI PURWANTO
NIP 19770620 201101 1 002
Nomor Seri Karpeg
Tempat dan Tanggal lahir JAMBI, 20 JUNI 1977
Jenis Kelamin LAKI-LAKI
Pendidikan yang telah Diperhitungkan AK nya SPK
pangkat/Gol.ruang/TMT PENGATUR MUDA ,II/a
Jabatan Perawat Pelaksana
Masa kerja golongan lama
Baru
Unit Kerja RS Jiwa Daerah Provinsi Jambi
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Lama Baru
1. 2 3 4 5 6
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1. sarjana/Diploma IV
2. Diploma III
3. SLTA
B. Pendidikan & Pelatihan fungsional & memperoleh
surat tanda tamat pendidikan & latihan (STTPL)
1. lamanya lebih dari 960 jam
2. lamanya antara 641 - 960
3.lamanya antara 481 - 640
4.lamanya antara 161 - 480 jam
5.lamanya antara 81 - 160 jam
6.lamanya anatara 30 - 80 jam
Jumlah I
PELAYANAN KEPERAWATAN
A. memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/
kelompok/masyarakat
1. melaksanakan keperawatan berupa pengkajian
dasar kepada ;
a. individu 0.27
b. keluarga
c. kelompok
d. masyarakat
2. Melakukan analisa data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan kepada ;
a. individu 0.51
b. keluarga
c. kelompok
d. masyarakat
3. merencanakan tindakan keperawatan sederhana
kepada ;
a. individu 0.36
b. keluarga
c. kelompok
d. masyarakat
4. melaksanakan tindakan keperawatan sederhana
a. Tindakan keperawatan dasar ;
1) kategori I 0.12
2) Kategori II 0.09
3) Kategori III
4) Kategori IV
b. Tindakan keperawatan komplek ;
1) kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
4) Kategori IV
5. Melakukan penyuluhan ;
a. Melakukan penyuluhan kepada individu
b. Melakukan penyuluhan kepada keluarga
c. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
d. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat

Lama Baru Lama Baru
7. menyelenggarakan pelatihan kader dengan ;
a. menyusun rancangan pelatihan kader
b. menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. melaksanakan pelatihan kader
d. membimbing kader dilapangan
8. pertolongan persalinan
a. normal tanpa episiotomi
b. normal dengan episiotomi
c. persalinan dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas Anestesi
a. operasi kecil
b. operasi sedang
c. operasi besar
d. operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentator/asisten
pada :
a. operasi kecil
b. operasi sedang
c. operasi besar
11. melakukan tugas limpah
12. melaksanakan evaluasi keperawatan
sederhana pada:
a. Indivdu 0.12
b. keluarga
c. kelompok
d. masyarakat
13. menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada ;
a. Indivdu
b. keluarga
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. bertugas sebagai pengelola di rumah sakit
sebagai ;
a. pengawas
b. pengawas keliling
c. kepala ruangan
d. ketua tim keperawatan
C. melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. tugas jaga dan siaga di rumah sakit untuk
a. tugas jaga sore 0.21
b. tugas jaga malam 0.96
c. tugas jaga on call
2. tugas jaga dan siaga dipuskesmas untuk
a. tugas jaga sore
b. tugas jaga malam
c. tugas jaga on call
D.Melaksanakan tugas khusus
1. tugas didaerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai
resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/
masyarakat di daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga disarana kesehatan khusus sepi
pasien
Jumlah 2.64

Lama Baru Lama Baru
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1. melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/wabah dilapangan
2. membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,
yayasan kanker,YPAC,olahraga
B. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
1. mengamati penyakit/wabah dilapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
tertentu/menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit tertentu
a.sebagai ketua tim
b. sebagai anggota
Jumlah
D. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas
dan lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon DIII keperawatan/kebidanan/kesehatan
E. menilai/menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan
di kelas/lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon DIII keperawatan/kebidanan/kesehatan
F. Memperoleh gelar/ijazah kesarjanaan lainnya yang
tidak sesuai dg tugas pokoknya
a. Sarjana/diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma III
c. Diploma II
G. Menjadi anggota organisasi profesi perawat tingkat
internasional setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. anggota aktif
tingkat nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. anggota aktif
tingkat propinsi/kab/kota sebagai :
a. Pengurus aktif
b. anggota aktif
Jumlah
Jumlah Total 2.64
Lampiran Usul/Bahan yang dinilai Jambi,

1. Pejabat pengusul
2.
3.
catatan tim penilai Jambi,

Ketua Tim penilai
Jambi,
catatan tim penilai Pejabat Penilai
389.161
13.96
403.121
analisa data
askep
0
renc tind
tindakan 0
kep dsr I 0.54
kep dsr II 1.26
Kep Dsr III 1.5
Kep dsr IV 0
komplek I 0.45
Komplek II 0.72
Komplek III 1.08
0
evaluasi 2.4
0
slh klrg
jg sore 0
jg mlm 0
16.71
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melakukan yanmedik gigi dan mulut rawat jalan konsul Pertama 0.021 0.63 30 300
2 Melakukan tindakan khusus medik gigi &mulut oleh dr gigi umum 0.13 3.9 30 300
3 Melakukan tindakan darurat medik gigi & mulut TK Sederhana 0.03 1.35 45 450
4 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut TK Sederhana 0.04 2 50 500
5 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut Kompleks Tingkat I 0.1 5 50 500
6 melakukan pemeliharaan kesgi dan mulut 0.018 0.45 25 250
### 7 Melakukan Penyuluhan kesgi dan mulut 0.4 2.4 6 6
8 Membuat catatan medik gigi & mulut pasien r.Inap 0.02 0.5 25 250
9 Membuat catatan medik gigi & mulut pasien r.jalan 0.01 0.3 30 300
Total angka kredit 16.53
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI
BULAN : Januari 2017
NAMA : drg. Noor Solikhah UNIT KERJA :RS JIWA DAERAH PROVINSI JAMBI
NIP : 19760305 2010012007 KAB/KOTA : Jambi
JABATAN : Dokter Gigi Muda PROPINSI : Jambi
GOL/RUANG : Penata /III.c
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH

NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 NO

Melakukan yanmedik gigi dan mulut rawat jalan konsul
1 Pertama 5 5 20 10 1
Melakukan tindakan khusus medik gigi &mulut oleh dr
2 gigi umum 5 5 5 5 5 30 25 2
Melakukan tindakan darurat medik gigi & mulut TK

3 Sederhana 5 5 5 5 5 40 25 3
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut TK
4 Sederhana 5 5 5 5 5 5 40 30 4
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut Kompleks
5 Tingkat I 5 5 5 20 15 5
6 melakukan pemeliharaan kesgi dan mulut 5 5 5 5 5 5 45 30 6
7 Melakukan Penyuluhan kesgi dan mulut 1 1 1 7
8 Membuat catatan medik gigi & mulut pasien r.Inap 5 5 5 30 15 8
9 Membuat catatan medik gigi & mulut pasien r.jalan 5 5 5 5 5 5 5 50 35 9
Mengetahui, Jambi,
SINGGIH JAROT SANTOSO,SKM drg. Nelson Simbolon

NIP. 19620619 198603 1 006 NIP. 19690406 200012 1001
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI

BULAN : Juni 2017
NAMA : drg. Nelson Simbolon UNIT KERJA :RS JIWA DAERAH PROVINSI JAMBI
NIP : 19690406 200012 1001 KAB/KOTA : Jambi
GOL/RUANG : Penata TK I/III.d
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JUMLAH

NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Pertama 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 50 50
2 gigi umum 5 5 5 5 5 5 5 5 40 40
3 Sederhana 5 5 5 5 5 5 5 5 40 40
4 Sederhana 5 5 5 5 5 5 5 5 40 40
5 Tingkat I 5 5 5 5 5 5 30 30
6 melakukan pemeliharaan kesgi dan mulut 5 5 5 5 5 5 5 5 40 40
7 Melakukan Penyuluhan kesgi dan mulut 1 1 1
8 Membuat catatan medik gigi & mulut pasien r.Inap 5 5 5 5 5 5 5 5 30 40
9 Membuat catatan medik gigi & mulut pasien r.jalan 5 5 5 5 5 5 30 30
Mengetahui, Jambi,
Hj. Rizqi Amalia, S. Psi, M.Si, Psikolog drg. Nelson Simbolon

NIP. 19821219 200903 2001 NIP. 19690406 200012 1001
17
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER
PERIODE : Januari s.d Juni 2017
NAMA : drg. Noor Solikhah UNIT KERJA :RS JIWA DAERAH P
NIP : 19760305 2010012007 KAB/KOTA : Jambi
GOL/RUANG : Penata /III.c
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

BUTIR KEGIATAN Jan Feb Mar Apr Mei Juni jumlah AK Jumlah
AK
Pertama 40 50 50 50 60 50 300 0.021 0.63 300 300
gigi umum 40 50 50 50 60 50 300 0.13 3.9 300 300

Sederhana 80 70 70 60 60 60 450 0.03 1.35 400 400
sederhana
80 90 80 90 80 80 500 0.04 2 500 500
Tingkat I 80 90 80 90 80 80 500 0.1 5 500 500
melakukan pemeliharaan kesgi dan mulut 40 40 50 40 40 40 250 0.018 0.45 250 250
Melakukan Penyuluhan kesgi dan mulut 1 1 1 1 1 6 0.4 2.4 5 5
Membuat catatan medik gigi & mulut pasien r.Inap 35 30 50 50 50 35 250 0.02 0.5 250 250
Membuat catatan medik gigi & mulut pasien r.jalan 50 60 60 50 50 30 300 0.01 0.3 300 300
Mengetahui,
19690406 200012 1001

Drg. Noer

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

Drg. Noer

Judul Asli:

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Hj. Rizqi Amalia, S. Psi, M.Si, Psikolog

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Ns. Syamsul Hadi, S.Kep

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Ns. Syamsul Hadi, S.Kep

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Ns. Syamsul Hadi, S.Kep

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Ns. Syamsul Hadi, S.Kep

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Ns. Syamsul Hadi, S.Kep

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Ns. Syamsul Hadi, S.Kep

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Ns. Syamsul Hadi, S.Kep

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Ns. Syamsul Hadi, S.Kep

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Ns. Syamsul Hadi, S.Kep

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Ns. Syamsul Hadi, S.Kep

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Ns. Syamsul Hadi, S.Kep

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Ns. Syamsul Hadi, S.Kep

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Ns. Syamsul Hadi, S.Kep

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

Yang bertanda tangan di bawah ini :