1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ?
a. Ya b. Tidak 2. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat ? a. Ya b. Tidak 3. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda ? a. Ya b. Tidak 4. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan ? a. Ya b. Tidak 5. Apakah anda merasa penuh semangat ? a. Ya b. Tidak 6. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan anda ? a. Ya b. Tidak 7. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? a. Ya b. Tidak 8. Apakah anda sering merasa bosan ? a. Ya b. Tidak 9. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? a. Ya b. Tidak 10. Apakah anda sering merasa tak berdaya ? a. Ya b. Tidak 11. Apakah anda lebih senang tinggal dirumah dari pada keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru ? a. Ya b. Tidak 12. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang ? a. Ya b. Tidak 13. Apakah anda merasa tidak bahagia perasaan anda saat ini ? a. Ya b. Tidak 14. Apakah anda merasa kehidupan anda tidak ada harapan ? a. Ya b. Tidak 15. Apakah anda pikir orang lain lebih baiak keadaannya ? a. Ya b. Tidak