21

BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Mr. S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 39 tahun

Alamat : Jl. Balai Desa gg. Mesjid pasar XII MRDI II, Amplas

Status Perkawinan : Sudah Menikah

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Tanggal Masuk : 19 Desember 2016

No. RM : 26.14.27

B. Anamnesis

1. Keluhan Utama :

Nyeri di dekat lubang anus

2. Telaah :

Laki-laki 39 tahun datang ke IGD RSHM dengan keluhan nyeri di dekat

lubang anus sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan saat aktivitas tetapi

hilang saat istirahat. Di lokasi nyeri tersebut terdapat benjolan yang sudah

dirasakan sejak 3 tahun yang lalu. Benjolan tersebut hilang timbul, setelah

15
 22

pecah dan mengeluarkan nanah kemudian timbul lagi. Os mengatakan jika

benjolan tersebut belum pecah os akan demam tinggi, jika benjolan pecah dan

mengeluarkan nanah maka demamnya mereda. Saat BAB os merasa ada

cairan yang ikut keluar. BAK normal. Gatal di sekitar benjolan disangkal.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

- Pasien mengaku sering mengalami hal serupa sebelumnya sejak 3 tahun

yll

- Riwayat DM (-)

- Hipertensi (-)

- Kolestrol tinggi (+)

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien

- Riwayat hipertensi (-)

- Riwayat DM (-)

5. Riwayat Alergi :

- Alergi makanan disangkal oleh pasien

- Alergi obat disangkal oleh pasien

6. Riwayat Pengobatan :

Pasien pernah berobat ke dokter umum

7. Riwayat Psikososial :

Merokok (-), alkohol (-)

 23

C. PEMERIKSAAN FISIK

1) Sensorium : Composmentis

2) Keadaan umum : Tampak sakit ringan

3) Berat Badan : 70 kg

4) Tinggi Badan : 167 cm

Tanda Vital

5) Tekanan Darah : 120/70 mmHg

6) Pernafasan : 20x/menit

7) Nadi : 88x/menit

8) Suhu : 37oC

Pemeriksaan Umum

• Kepala : Normocephal, rambut lurus, tidak mudah dicabut dan tidak

rontok

• Mata : Refleks cahaya (+/+), pupil isokor, sklera ikterik (-/-), konjungtiva

anemis (-/-), edema palpebra -/-

• Hidung : Normal, deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-), massa (-/-)

• Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), reflek cahaya MT (+/+),

Pembesaran KGB retro/post auricular (-/-).

• Mulut : Bibir kering (-), lidah kotor (-), stomatitis (-), faring hiperemis (-),

tonsil membesar (-)

 24

• Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Thorax

Paru

Inspeksi : Pergerakan nafas simetris, tipe pernafasan

abdominotorakal, retraksi costae -/-,

Palpasi : Stem fremitus kiri = kanan

Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : Vesikuler seluruh lapang paru, suara tambahan –

Jantung

Inspeksi : tidak terlihat ictus cordis pada ics v

Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari pada i cm lateral ics v linea

midklavikula sinistra

Perkusi : batas atas ics II linea parasternal sinistra

Batas bawah kiri 1 cm lateral ics v midclavikula sinistra

Batas bawh kanan ics iv.

Auskultasi : Bunyi jantung kanan 1-2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar, Simetris

Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak teraba

Perkusi : Nyeri Ketok (-)

Auskultasi : Peristaltik (+) Normal

 25

Pelvic-Inguinal :
Dextra : massa (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), infeksi
(-)
Sinistra :
 Inspeksi :
Massa (-), hiperemi (-)
 Palpasi :
Nyeri tekan (-).

Uro-Genital :
Normal, infeksi (-), massa (-), bising arteri renalis dextra-sinistra (-
), ginjal tidak teraba pada palpasi.
Genital : dalam batas normal

Anal-Perianal :
RT : Tonus sphincter ani adequat, mukosa licin, ampula recti tidak
kolap, massa (-), nyeri (-), darah (-), teraba indurasi arah jam 6
dengan jarak 0,6 cm dari tepi anus.
Perianal :
Massa (-), Abses (-), outlet (+), tanda-tanda radang(-).

Ekstremitas atas-Axilla :
Ekstremitas atas : Edema -/-, luka/infeksi -/-, massa -/-, fraktur -/-,
akral hangat +/+
Axillia : massa (-), pembesaran kelenjar getah bening (-),
luka/infeksi (-)
 26

Ekstremitas bawah : Edema -/-, lukafraktur -/-, massa -/-, akral hangat +/+

Status Lokalisata

Inspeksi :
Tampak outlet pada regio perianal sinistra arah jam 5, tanda-tanda radang (-), abses (-
), massa (-).
Palpasi :
RT : Tonus sphincter ani adequat, mukosa licin, ampula recti tidak kolap, massa (-),
nyeri (-), darah (-), teraba indurasi arah jam 6 dengan jarak 0,6 cm dari tepi anus.

RESUME
a. Anamnesa :
Laki-laki 39 tahun mengeluh nyeri pada daerah sekitar lubang anus sejak 1
minggu yll. Pada daerah nyeri terdapat benjolan yang dirasakan sejak ± 3
tahun yang lalu. Benjolan tersebut hilang timbul. Benjolan tersebut timbul
disertai demam tinggi dan kemudian benjolan pecah mengeluarkan nanah,
demam mereda. Terasa nyeri saat benjolan belum pecah.

b. Pemeriksaan Fisik
Tampak outlet pada regio perianal sinistra arah jam 5, tanda-tanda radang (-),
abses (-), massa (-). Dari pemeriksaan RT didapatkan Tonus sphincter ani
adequat, mukosa licin, ampula recti tidak kolap, massa (-), nyeri (-), darah (-),
teraba indurasi arah jam 6 dengan jarak 0,6 cm dari tepi anus.
 27

Pemeriksaan Penunjang :

Hasil Laboratorium

Darah Rutin Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 15,5 13-18 g/dl

Eritrosit 5,1 4,5-6,5 106/µl

Leukosit 8.400 4.000-11.000 /µl

Hematokrit 45,9 40-54 %

Trombosit 340.000 150.000- /µl

450.000

Indeks eritrosit

MCV 89,3 80-96 fL

MCH 30,1 27-31 Pg

MCHC 33,7 30-34 %

Hitung jenis leukosit

Eosinofil 1 1-3 %

Basofil 0 0-1 %

N. Stab *0 2-6 %

N. Seg 61 53-75 %

Limfosit 33 20-45 %

Monosit 5 4-8 %
 28

LED *28 0-20 mm/jam

Glukosa Darah 98 <140 mg/dl

Sewaktu

Diagnosis :

Diagnosis

Fistula perianal

Diagnosis banding

a. Hidradenitis supurativa

b. Sinus pilonidalis

c. Fistelproktitis

3. RENCANA TINDAKAN

fistulectomy

- Puasa 8 jam sebelum op

- Pemasangan IVFD RL+abocath 18 threeway

- Personal dan oral hygine

- Berdoa
 29

4. TERAPI YANG DIBERIKAN SELAMA OPNAME

TGL 10/10/2016 IVFD RL 20gtt/I

Inj. Ketorolak 1 amp/12 jam

Tgl 11/10/2016 Inj. Ceftriaxon 1 gr/12jam

Ardium 3x1

Tgl 12/10/2016 Kanamicin 3x1

Tgl 18/10/2016 Metronidazol 500/8jam

Dexa 1amp/12jam

Laxadin 1x1

Omeprazole 2x1

Ardium 3x2tab

Kompres betadine pagi dan sore

Tgl 19/10/2016 Pasien berobat jalan