Laporan Kasus Ujian

ANESTESI UMUM PADA PASIEN BATU URETER

Oleh :

RIDHOLA FITBRIANSYAH
NIM. 16042088

Pembimbing :

dr. Nopian Hidayat, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT UMUM ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU
2017
 STATUS PASIEN
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU

Identitas Pasien

Nama Pasien : Ny.PS

Usia : 61 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Protestan

Alamat : Jalan Bawal RT 002 RW 004 Rumbai Pekanbaru

Status : Menikah

Nomor RM : 00506676

Tanggal Masuk RS : 26 April 2017, 09:45 WIB

Tanggal Operasi : 02 Mei 2017, 08:45 WIB

Pembiayaan : BPJS

ANAMNESIS (autoanemnesis)
Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan nyeri dan panas di daerah pinggang

Riwayat Penyakit sekarang

 Pasien berobat ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Arifin Achmad tanggal 26 Maret

2017 dengan keluhan nyeri dan panas di pinggang bagian bawah sejak 2 hari SMRS.

Pasien mendapat penanganan awal, diberikan obat anti nyeri dan diberikan anjuran

untuk berobat di Poli Bedah Umum. Pasien melakukan pemeriksaan di Poli Bedah

pada tanggal 30 Maret 2017 dan di rujuk ke poli bedah urologi untuk penanganan

lanjutan.
 Pasien mengaku tidak mengalami demam, BAK dan BAB tidak terdapat keluhan.

 Pasien dilakukan tindakan URS (uretrositoskopi) dan pemasangan kateter pada muara

ureter pada tanggal 27 April 2016. Pasien direncanakan operasi pada tanggal 2 Mei

2017.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

 Pasien memiliki riwayat asma dan kambuh terakhir satu bulan SMRS.
 Tidak ada riwayat darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung atau penyakit
metabolik lain pada pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama.
 Tidak ada riwayat darah tinggi, kencing manis dan penyakit jantung pada keluarga.

Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan kebiasaan

 Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.

Riwayat Operasi
 Pasien belum pernah operasi.

Riwayat Anestesi
 Pasien pernah mendapat tindakan anestesi spinal sebelumnya. Tidak ada keluhan
ketika dilakukan pembiusan.

AMPLE
A : Riwayat alergi makanan dan obat – obatan disangkal
M : Pasien mengkonsumsi salbutamol sebagai terapi untuk penyakit asma.
Tidak ada riwayat operasi sebelumnya.
P : Pasien memiliki riwayat penyakit asma. Riwayat darah tinggi, kencing manis, dan
penyakit jantung disangkal
L : Pasien terakhir makan dan minum 6 jam sebelum operasi
E : Pasien mengeluhkan nyeri dan panas di daerah pinggang

STATUS GENERALISATA
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis

Tanda Vital
 TD : 140/70 mmHg
 Nadi : 82 kali/menit
 Frekuensi nafas : 18 kali/menit
 Suhu : 36,5 oC
Status gizi
 BB : 65 kg
 TB : 155 cm
 IMT : 27,05 kg/m2 (Obesitas)

A. Airway
 Objective (Look Listen Feel)
Look : Pasien dapat menjawab pertanyaan dan berbicara lancar saat ditanya.
Tidak ada trauma maxillofasial atau jejas pada leher
Listen : Tidak ada suara nafas tambahan (gurgling, snoring, stridor)
Feel : Hembusan nafas (+).
 Assessment : Kesan tidak ada sumbatan jalan nafas (benda padat, cairan)
 Airway paten
 Penilaian LEMON :
 L (Look) : Tidak terdapat kelainan yang dapat menimbulkan
kesulitan untuk intubasi atau ventilasi.
 E (Evaluation) : Jarak antara gigi seri atas - bawah 3 jari.
Jarak tulang hyoid dengan dagu 3 jari.
Jarak benjolan tiroid dengan dasar mulut 2 jari
 M (Mallampati Score) : Grade 1
  O (Obstruction) : Tidak ada trauma, DBN.
 N (Neck Mobility) : Mobilitas leher tidak terbatas

B. Breathing
 Objective :
Look : Pasien bernapas spontan, gerakan dinding dada simetris, Suara
napas vesikuler, tidak ada retraksi iga, tidak ada penggunaan otot-
otot bantu pernapasan, frekuensi napas 18 kali/menit
Feel : Tidak ada nyeri tekan di daerah dada

 Assessment : Ventilasi dan ekspansi paru baik

C. Circulation
 Objective
 Akral hangat, capillary refill time (CRT) <2 detik
 Nadi teraba, frekuensi nadi 82 kali/menit, isi dan tegangan cukup
 Tekanan darah 140/70 mmHg
 Sudah terpasang IVFD Ringer Laktat 20 tpm
 Assessment : Sirkulasi baik
 Action : IVFD Ringer Laktat 20 tpm teruskan

D. Disability
 Objective
Pemeriksaan mini neurologis
 Glasglow coma scale (GCS) 15 (E4V5M6)
 Pupil isokor ø 3 mm/3 mm, reflek cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)
 Motorik : Paresis (-)
 Assessment : Hasil pemeriksaan mini neurologis baik

E. Exposure
 Pasien memakai baju operasi dan diselimuti
Pemeriksaan Kepala

 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil reaktif,

isokor, reflek cahaya (+/+)
 Hidung : Tidak tampak adanya deviasi septum nasal
 Mulut : Sianosis (-), mukosa kering (-), bibir pucat (-), gigi palsu (-)
 Mandibula : Gerakan sendi temporomandibular tidak terbatas
 Leher : Mobilitas leher tidak terbatas

Pemeriksaan Thoraks

 Inspeksi : dinding dada simetris, gerakan dinding dada simetris, tidak ada
retraksi iga dan penggunaan otot-otot bantu pernapasan
 Palpasi : vokal fremitus simteris kanan dan kiri
 Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru, batas jantung dbn
 Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), bunyi
jantung S1 dan S2 normal reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Abdomen

 Inspeksi : Abdomen cembung, tidak tampak pembesaran atau scar

 Auskultasi : Bising usus (+) 7 kali/menit
 Perkusi : Terdengar suara timpani pada lapangan abdomen
 Palpasi : Abdomen supel, terdapat nyeri tekan dalam pada kuadran kanan
bawah

Pemeriksaan ekstemitas
CRT < 2 detik, akral hangat, tidak ada edema , tidak ada sianosis

Status Urologi
Terdapat nyeri tekan dan nyeri ketok pada cva (costo vertebra angle)

Pemeriksaan Penunjang
 Darah rutin (18 April 2017)
Hb : 13,1 g/dL
Ht : 38,4 %
Leukosit : 8.580/mm3
 Trombosit : 326.000/mm3
 Radiologi
A. Foto Thorax (04 April 2017)
Cor : dalam batas normal
Pulmo : tidak tampak kelainan
B. BNO-IVP (04 April 2017)
Kesan : Nefrolithiasis dextra, delayed function ren dextra curiga ec
Hydronefrosis, tidak terdapat kelainan pan ren sinistra.
C. USG Abdomen (30 Maret 2017)
Kesan : Hepatomegali, hydronefrosis dengan nefrolithiasis dextra
D. CT Abdomen tanpa kontras (06 April 2017)
Kesan : Hepatomegali, nefrolithiasis dextra (batu multiple) disertai
Hydronefrosis dextra grade 3, Ureterolithiasis dextra disertai dengan
ureterectasia dextra, spondylosis lumbalis disertai dengan kalsifikasi di
ligamentum anterior setinggi DIVL 4-5, Aortosclerosis abdominalis dan
arteriosclerosis

 Kimia Darah (18 April 2017)

Glukosa : 102 mg/dl
Ureum : 19 mg/dl
Kreatinin : 0,69 mg/dl
Asam Urat : 6,5 mg/dl
AST : 12 U/L
ALTI : 17 U/L

Diagnosis Kerja
 Batu ureter tengah kanan + hidronefrosis kanan

Penatalaksanaan
 Ureterolithotomy tengah kanan + Insersi DJ Stent Kanan

Anestesi
 Anestesi Umum dengan teknik endotracheal tube
 Status ASA : ASA 2

Persiapan Pasien
 Pada pasien telah dijelaskan prosedur pembiusan
 Pasien telah puasa 6 jam sebelum operasi
 Pasien di instruksikan untuk oral hygne, mengosongkan kandung kemih dan berdoa
 Pasien dipastikan tidak menggunakan gigi palsu dan melepaskan perhiasan, lensa
kontak maupun aksesoris lainnya
 Akses intravena satu jalur loading cairan kristaloid (Ringer Laktat) dengan
menggunakan tranfusi set no. 18 telah terpasang di tangan kanan dan menetes lancar
 Pasien diminta untuk melepaskan besi-besi yang yang ada atau melekat ditubuh
pasien
 Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi
 Pasien diposisikan tidur miring (lateral) ke kiri
 Di kamar operasi, pasien dipasang tensimeter dan saturasi oksigen. Evalusi nadi,
tekanan darah, dan saturasi oksigen. Pada pasien ini didapatkan nadi pre anastesi 85
kali/menit, tekanan darah 130/70 mmHg, dan saturasi oksigen 100%.

Persiapan Alat
 Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung (connector), face mask,
tensimeter, oksimeter, memastikan selang gas O2 dan N2O terhubung dengan sumber
sentral, mengisi vaporizer sevoflurane dan isoflurane.
 Mempersiapkan STATICS yaitu :
 Stetoskop
 Tube/ETT jenis kingking nomor 6,5; 7; 7,5 dan Spuit 20 cc
 Airway (Guedel nomer 4 dan 5)
 Tape/hipafix (plester) 3 lembar ukuran 15x1,5 cm dan 3 lembar ukuran 5x3cm
 Introducer : stilet
 Connector
 Suction dengan kanul nomor 10
 Mempersiapkan spuit obat ukuran 3, 5 dan 10 cc.
 Alat infus kontinius.
Obat Anestesi Umum
 Midazolam 2,5 mg
 Fentanyl 100 mcg
 Propofol 150 mg
 Atracurium Besylate 40 mg
 Ondansetron 8 mg
 Ketorolac 60 mg
 Tramadol 100 mg
 Dexamethasone 5 mg
 Asam traneksamat 500 mg
 Neostigmin 0,5 mg
 Sulfas atropin 0,25 mg
 Oksigen dan N2O 2 L/menit
 Sevoflurane 1,5 Vol. %

Tahapan anestesi
1. Premedikasi
 Dengan akses intravena
Bolus Fentanyl : (1-3 mcg) x 65 kg = 65-195 mcg  100 mcg; Fentanyl 100
mcg/2cc.
2. Induksi
 Bolus propofol : (2-2,5 mg) x 65 kg = 130-162,5 mg  150 mg/15 cc, lalu
cek respon reflek bulu mata pasien hingga dapat hasil respon (-)
3. Oksigenasi
 Alirkan O2 5 L/menit melalui face mask, dan alirkan kearah depan wajah
pasien
4. Muscle Relaxant
 Bolus Atracurium Besylate (0,5-0,6 mg) x 65 kg = 32,5-39 mg  30 mg/2cc.
5. Ventilasi
 Kuasai patensi jalan nafas pasien, dengan memposisikan ekstensi kepala,
gunakan oropharynx tube untuk mencegah sumbatan lidah pada jalan nafas
pasien.
 Pasang face mask, dan berikan aliran O2 2 L/menit ditambah dengan aliran
N2O 2 L/menit dan aliran Sevoflurane 2 Vol. %. Pasien diberikan ventilasi
 secara manual dengan frekuensi nafas 18x/menit selama 3-5 menit. Setelah
memastikan saturasi pasien baik, lanjutkan dengan laringoskopi.
6. Laringoskopi
 Sambungkan bilah dan blade laringoskop dan pastikan lampunya menyala
dengan baik, pegang laringoskop dengan tangan kiri.
 Lepaskan Face mask dan guedel
7. Intubasi
 Masukan laringoskop dari sisi mulut bagian kanan, geser lidah ke sebelah kiri,
posisikan kepala pasien ekstensi, telusuri lidah pasien dan secara visual
identifikasi epiglottis dan plica vocalis.
 Masukan ETT no. 7 dengan tangan kanan dan hati-hati ke dalam trakea tanpa
menyentuh gigi dan jaringan lunak di dalam mulut.
 Kembangkan balon dengan udara secukupnya.
 Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi.
 Periksa penempatan ETT dengan cara ventilasi dengan bag valve tube. Secara
visual amati pengembangan dada dengan ventilasi tersebut dan auskultasi
dada dan abdomen untuk memastikan letak pipa di 5 titik.
 Fiksasi eksterna ETT dengan plester yang telah disediakan. Tutup mata pasien
dengan plester, pasang guedel dan pindahkan dari pernafasan Man spontan ke
pengaturan IPPV pada ventilator dengan VT 450 ml/menit dengan frekuensi
18x/menit.
Maintenance
 Inhalasi O2 2 L/menit, N2O 2 L/menit, dan sevoflurane 2 vol %.
 Dexamethason 5mg (bolus iv)
 Ondansentron 8 mg (bolus iv)
 SA 0,25 mg dan Prostigmin 1:1 (bolus iv)

Terapi Cairan
 Kebutuhan cairan basal (maintenance) : 4 ml/kg/jam x 10 kg = 40 ml/jam
2 ml/kg/jam x 10 kg = 20 ml/jam
1 ml/kg/jam x 45 kg = 45 ml/jam
Maintenance = 105 ml/jam
 Kebutuhan cairan operasi (kategori operasi sedang)
4 ml/kgBB/jam x 65 kg = 260 ml/jam
 Kebutuhan cairan pengganti puasa 6 jam pre-operasi
maintenance x 6 jam = 105 ml/jam x 6 jam = 630 ml
 Cairan durante operasi
Jam I : M + O + ½ P = 105 + 260 + 315 = 680 ml
Jam II : M + O + ¼ P = 105 + 260 + 157,5 = 522,5 ml
Jam III : M + O + ¼ P = 105 + 260 + 157,5 = 522,5 ml

Ekstubasi
 Pastikan pasien bernafas spontan dan teratur.
 Melakukan suction slem pada airway pasien
 Menutup aliran sevoflurane dan N2O, dan meninggikan O2 sampai 8 L/menit
 Mengempiskan balon, cabut selang ETT. Segara pasang face mask dan pastikan
airway lancar dengan triple maneuver.
 Pasien dipindahkan ke ruang RR.

Lama Waktu Anestesi

 08.45 – 10.30 WIB

Lama Waktu Operasi

 09.00 – 10.15 WIB

Recovery
 Drip Ketorolac 30 mg dalam cairan Asering dan bolus 30 mg
 Aminofilin 50 mg

Intruksi di Recovery Room

 Oksigenasi dengan O2 3 L/menit
 Monitoring Vital Sign setiap 15 menit sampai pasien sadar dan pasang saturasi
oksigen.
 Pasien di pantau hingga skor Aldrete >9.
Penialaian Pemulihan Kesadaran
Aldrete Score
NO. Objek Kriteria Skor
Penilaian
1. Aktivitas  Seluruh ektremitas dapat digerakkan 2
 Dua ektremitas dapat digerakkan 1
 Tidak dapat digerakkan 0
2. Respirasi  Napas spontan, batuk 2
 Dengan bantuan 1
 Apnoe 0
3. Sirkulasi  Tekanan darah turun <20% dari normal 2
 Tekanan darah 20-50 % dari normal 1
 Tekanan darah turun >50 % dari normal 0
4. Kesadaran  Sadar penuh 2
 Bangun jika dipanggil 1
 Tidak berespon 0
5. Warna kulit  Merah 2
 Merah muda 1
 Sianosis 0

Jika jumlah score ≥8, pasien dapat dipindahkan keruangan bangsal.

Intruksi di ruang rawat

 Puasa sampai bising usus (+)
 Program analgetik injeksi tramadol 3x100 mg
 Program mual muntah injeksi ondansetron 3x4 mg
 Infus RL : Dextrose (2:1) 20-30 tetes/menit / 24 jam
 Lain-lain sesuai operator bedah
Laporan Anestesi
Foto Rontgen