Sumber Agung, 05 November 2016

Kepada, Yth. :
Kepala Puskesmas Mepanga
di,-
Sumber Agung

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dewi, A.Md.Keb.

Nrptt : 19.4.4600 697
Jabatan : Bidan Desa Malalan
Alamat : Desa Kotaraya Selatan Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong

Dengan ini saya mengajukan permohonan Izin selama 3 (Tiga) hari kerja, terhitung
mulai Tanggal 07 s/d 09 November 2016, dalam rangka “Pembuatan Akte Kelahiran”
di Parigi.

Demikian permohonan Izin ini saya buat, atas persetujuan dan kebijaksanaanya
diucapkan banyak terima kasih.

Yang Bermohon,

Dewi, A.Md.Keb.
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MEPANGA
Jl. Nusantara Sumber Agung 94376, puskesmas.mepanga@gmail.com

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Yang bertandatangan di bawahini :

1. Nama : Dewi, A.Md.Keb

2. Nip/Nrptt : 19.4.4600 697
3. Jabatan : Bidan Desa Malalan
4. Alamat : Desa kotaraya selatan Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong

Dengan ini melimpahkan Tugas Saya sebagai Bidan Desa Malalan dan selama meninggalkan
tempat tugas dalam rangka “Pembuatan Akte Kelahiran” di Parigi terhitung mulai tanggal 07
s/d 09 November 2016, kepada teman Sejawat yang namanya tersebut dibawah ini :

1. Nama : Susilawati
2. Nip/ Nrptt. : 19741027 2007012 010
3. Jabatan : Bidan Staf Puskesmas
4. Alamat : Desa Malalan Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong

Demikian Surat Pelimpahan Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sumber Agung, 05 November 2016

Yang Di limpahkan Tugas Yang Melimpahkan

Susilawati Dewi, A.Md.Keb

Nip. 19741027 200701 2 010 Nrptt. 19.4.4600 697

Kepala Puskesmas Mepanga

Made Parnita, A.Md. Kep.

Nip. 19691113 199102 1 001