LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 35 TAHUN DENGAN FRAKTUR TERTUTUP 1/3

PROXIMAL FEMUR DEXTRA
Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Bedah
di RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus

Disusun oleh :
Nurul Millati
30101206837

Pembimbing:
dr. I Gde Adi Widiastana, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
2018
1
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Nurul Millati

NIM : 30101206837
Fakultas : Kedokteran Umum
Bidang Pendidikan : Ilmu Bedah
Pembimbing : dr. I Gde Adi Widiastana, Sp.OT

Telah dipresentasikan pada tanggal, Januari 2018.

Pembimbing

dr. I Gde Adi Widiastana, Sp.OT

2
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Tn. SI
b. Usia : 35 tahun
c. No RM : 773.127
d. Jenis kelamin : Laki-laki
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Agama : Islam
g. Suku : Jawa
h. Alamat : Klumpit 01/02 Gebog kudus
i. Masuk RS : 30 Desember 2017
j. Dirawat di ruang : Cempaka 2-Kelas 3

II. PRIMARY SURVEY

A. Airway
Pasien dapat menyebutkan nama dengan baik
Look : sianosis (-), agitasi (-)
Listen : snoring (-), gurgling (-), stridor (-), hoarsness (-)
Feel : hembusan nafas (+), deviasi trakea (-)
Kesimpulan : Airway paten
B. Breathing
Look : jejas pada dada (-), pergerakan hemithorax dextra et sinistra simetris,
retraksi dinding dada (-),jejas pada clavicula sinistra (+), gerakan
paradoksal (-), RR = 20 x/menit
Listen : suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Feel : krepitasi (-/-)
SpO2 : 98 %
Kesimpulan : Breathing adekuat
C. Circulation
HR : 120 x/menit
Nadi : reguler, isi dan tegangan cukup
Akral dingin : (-)

3
 CRT : < 2 detik
Sianosis : (-)
Kesimpulan : Tidak ada tanda-tanda shock
D. Dissability
GCS : E = membuka mata spontan (4)
M = mengikuti perintah (6)
V = orientasi baik (5)
Total = 15
Pupil : isokor
Refleks cahaya : (+/+)
E. Exposure
Jejas di kepala : (-)
Jejas di dada : (-)
Jejas di perut : (-)
Jejas di pelvis : (-)
Jejas di femur dextra : (+)

III. SECONDARY SURVEY

A. Keluhan Utama : Nyeri pada Paha kanan dan tidak dapat digerakkan
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Loekmono Hadi Kudus tanggal 30
Desember 2017 pukul 01.30 WIB dengan keluhan nyeri pada paha kanan.
Nyeri dirasakan terus menerus setelah pasien mengalami kecelakaan lalu lintas
jatuh dari sepeda motor pukul 19.00 WIB, Saat kejadian pasien tidak
mengalami penurunan kesadaran. Sebelumnya pasien merupakan rujukan dari
RS Aisyiyah kudus dan sudah dilakukan foto rongen sebelumnya.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan yang sama disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan yang sama disangkal
E. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal satu rumah dengan istri dan anaknya. Biaya pengobatan
ditanggung BPJS kelas III.

4
F. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda vital
TD : 130/90 MmHg
Nadi : 76 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 18 x/menit, reguler, abdominotorakal
Suhu : 37,60 C
SPO2 : 98
VAS :3

STATUS GENERALISATA
• Kepala : Normocephal

• Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, palpebra

superior superior et inferior cekung -/- , pupil ODS bulat, isokor, diameter
±2mm, reflex cahaya +/+

• Hidung : Bentuk normal, deformitas (-), epistaksis (-)

• Telinga : Normotia, perdarahan (-)

• Tenggorokan : Faring dan tonsil dalam batas normal

• Leher : Trakea di tengah, massa (-)

• Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-)

Thorax
Paru-paru
• Inspeksi : Bentuk normal, simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi
suprasternal, supraklavikula, subkostal(-)
• Palpasi : Stem fremitus dada bagian kanan dan kiri teraba sama kuat
• Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru.

5
• Auskultasi : Vesikuler seluruh lapang paru, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Kesan : Paru-paru dalam batas normal

Jantung
• Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba dengan 1 jari dari ICS 5 linea
midclavikula 2 cm ke medial, pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-
)
• Perkusi : Redup dalam batas normal, batas jantung tidak melebar 1
• Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, reguler, murmur(-), gallop(-)

Kesan :Jantung dalam batas normal

Abdomen
 Inspeksi : Datar, striae (-), bekas luka operasi (-), gerakan peristaltik (-)

 Auskultasi : Bising usus (+) normal

 Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen, nyeri ketok CVA (-/-)

 Palpasi : Hepar teraba normal, nyeri tekan epigastrium (-)

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik

Tulang belakag : kifosis (-), skoliosis (-), lordosis (-)
Pergerakan Motorik
Pergerakan +/+, simetris +/+, simetris
Kekuatan 5/5 5/5
Trofi eutrofi/eutrofi eutrofi/eutrofi
Reflek fisiologis normal normal
Reflek patologis -/- -/-

STATUS LOKALIS
Paha (Regio Femur)
Look :

6
 - Sikatrik : (-)
- Warna : Kemerahan
- Deformitas : paha kanan(+)
- Bengkak : paha kanan (+)
-
Feel :
- Nyeri tekan : (+) pada bagian depan dan belakang paha kanan
- Tonus : (+)
Movement :
- Gerak : Aktif
- ROM : Terbatas
Diagnosis Sementara : Fraktur Tertutup 1/3 Proximal Femur Dextra

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin (30 Desember 2017 pukul 01: 48 WIB)

Hasil :
Golongan Darah B Rh (D) Positive
Hemoglobin 14,0 g/dL 14,0-18,0
Eritrosit 4.55 Jt/ul 4.5-5,9
Hematokrit 39,4 (L) % 40-52
Trombosit 224 103//ul 150-400
Leukosit 13,3 (H) 103//ul 4.0-12.0
Netrofil 90,3 (H) % 50-70
Limfosit 4,0 % 25-40
Monosit 4,8 % 2-8
Eosinofil 0,2 (L) % 2-4
Basofil 0.2 % 0-1
MCH 30,8 Pg 27.0-31.0
MCHC 35,5 g/dL 33.0-37.0
MCV 86,6 Fl 79.0-99.0
RDW 12,2 % 10.0-15.0
MPV 11,0 Fl 6.5-11.0

7
 PDW 12,5 Fl 10.0-18.0

Waktu Pendarahan 2’ 00” 1-5

Waktu Pembekuan 4’ 30” 2-6

SERO IMUNOLOGI
HBsAg Rapid Negatif Negatif
Anti HIV Non Reaktif Non Reaktif
Anti HCV Negatif Negatif

X-FOTO RONGEN FEMUR ( Tanggal 29 Desember 2017 di RS Aisyiyah)

X-FOTO RONGEN FEMUR (POST OPERASI ) Tanggal 6 Januari 2018)

8
 DIAGNOSIS :
Fraktur tertutup 1/3 proximal os. Femur Dextra

IV. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
- Infus 1 RL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxon 2x 1g
- Inj. Ketorolac 3x 1 Amp
- Inj. Ranitidin 2x1g Amp
-Inj. Gentamisin 2 x 80 gr

Tindakan Operatif : Orif Plate Femur Dextra (Tanggal 6 Januari 2018)

V. PROGNOSIS
• Ad vitam : dubia ad bonam
• Ad fungsionam : dubia ad bonam
• Ad sanationam : dubia ad bonam