Formulir 10

Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)

Kesatu*

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Cilacap
Di Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Sulis Apri Anggara

Tempat, tanggal lahir : Cilacap, 15 April 1993
Alamat Rumah : Panusupan Rt 002/ Rw 009 Cimanggu, Cimanggu, Cilacap
Telepon :-
Nomor Handphone : 0838 0668 0939
E-mail : anggarasa015@gmail.com
No. STRTTK : 19930415/STRTTK_33/2011/102397
Masa berlaku STRTTK sampai : 31/10/2020
Pendidikan terakhir : SMK FARMASI

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga
Teknis Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu* sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian, pada:
Nama Sarana I : RSU Duta Mulya Majenang
Alamat : Jln.Dr.Wahidin NO. 66A Majenang Cilacap
Praktik : Setiap hari
Waktu : Jam : 07:00 s.d 14:00

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. fotokopi STRTTK dengan menunjukkan STRTTK asli;
b. surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan
pekerjaan kefarmasian;
c. surat persetujuan dari atasan langsung;
d. surat rekomendasi dari organisasi profesi;
e. pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Sulis Apri Anggara

Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Semarang

*) : Diisi sesuai dengan permohonan

**) : Diisi sesuai dengan instansi pemberi izin
***) : Jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama, cukup
disebutkan setiap hari dan disebutkan waktunya dari Jam berapa sampai
dengan Jam berapa. Jika praktik dilaksanakan tidak setiap hari, sebutkan
hari praktik dan waktu praktik.
 Formulir 11

SURAT KETERANGAN PIMPINAN

FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : Dina Anggraeni S.Far,Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nama Fasilitas Kefarmasian : Instalasi Farmasi RSU Duta Mulya Majenang
Alamat Fasilitas Kefarmasian : Jl.Dr.Wahidin No.66A Majenang
Telepon : (0280) 621 460
Nomor Handphone :-
E-mail :-

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama Lengkap : Sulis Apri Anggara
Tempat, tanggal lahir : Cilacap, 15 April 1993
Alamat Rumah : Panusupan Rt 002/ Rw 009 Cimanggu, Cimanggu, Cilacap
Telepon :-
Nomor Handphone : 0838 0668 0939
E-mail : anggarasa015@gmail.com
No. STRTTK : 19930415/STRTTK_33/2011/102397
Masa berlaku STRTTK sampai : 31/10/2020

untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan

persyaratan permohonan SIPTTK.

Majenang,

Dina Anggraeni S.Far.Apt

*) : Pilih sesuai permohonan yang diajukan

 Formulir 12
SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : Dina Anggraeni S.Far,Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nama Instansi/Fasilitas : Instalasi Farmasi RSU Duta Mulya Majenang
Alamat Instansi/Fasilitas : Jl.Dr.Wahidin No.66A Majenang
Telepon : (0280) 621 460

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : Sulis Apri Anggara
Tempat, tanggal lahir : Cilacap, 15 April 1993
Alamat Rumah : Panusupan Rt 002/ Rw 009 Cimanggu, Cimanggu, Cilacap
Telepon :-
Nomor Handphone : 0838 0668 0939
E-mail : anggarasa015@gmail.com
No. STRTTK : 19930415/STRTTK_33/2011/102397
Masa berlaku STRTTK sampai : 31/10/2020

untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : Instalasi Farmasi RSU Duta Mulya Majenang
Alamat : Jl.Dr.Wahidin No.66A Majenang

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan

persyaratan permohonan SIPTTK.

Majenang,

Dina Anggraeni S.Far,Apt