Anda di halaman 1dari 27

PERNYATAAN KE 1

NPWP 066058793219000
NAMA CV. VIN VIO
NIK KTP (BADAN USAHA --> ISI No SIUP/AKTA) 1403569806612789
NO PASSPORT
ALAMAT DI INDONESIA (ISI LENGKAP) JL. SIDOMULYO NO.7 SELATPANJANG
ALAMAT DI LUAR NEGERI
BIDANG USAHA PERDAGANGAN BESAR
TELEPON RUMAH
NOMOR HANDPHONE 08127457888
ALAMAT EMAIL (WAJIB DIISI)
UMKM YA / TIDAK YA
KLU (KLASIFIKASI LAPANGAN USAHA)
PEMBUKUAN Tidak
PERIODE PEMBUKUAN
DI AUDIT ATAU TIDAK TIDAK
PAKAI KONSULTAN ATAU TIDAK TIDAK
NAMA KONSULTAN
TARIF UNTUK HARTA YANG DIALIHKAN KE DN 0.50% Deklarasi Dalam Negeri atau Repatriasi
TARIF UNTUK HARTA TIDAK DIBAWA KE DN 4% Deklarasi Luar Negeri

JENIS WAJIB PAJAK Wajib Pajak Orang Pribadi


NAMA PENANDATANGAN HARSO BUDIMAN
NPWP 066058793219000
ALAMAT JL. SIDOMULYO NO.7 SELATPANJANG

KOTA SURAT DIBUAT DURI


NAMA KANTOR PELAYANAN PAJAK Kantor Pelayanan Pajak Pratama Bengkalis
ALAMAT KANTOR PELAYANAN PAJAK Jl. Hang Tuah Nomor 21 Mandau, Bengkalis 78284
KABUPATEN KANTOR PELAYANAN PAJAK Bengkalis
FORMULIR SURAT PERNYATAAN HARTA UNTUK PENGAMPUNAN PAJAK

PERNYATAAN : ü PERTAMA KEDUA KETIGA

PERHATIAN : • SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA ü DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

18
NPWP

NAMA WAJIB PAJAK


:

:
0 6
C V .
6 0 5
V I N
8 7 9
V I
3 2 1 9
O
0
###
###
###
0 0
###
###
###
N I K / S I U P / AKTA PENDIRIAN : 1 4 0 3 5 6 9 8 0 6 6 1 2 7 8 9
NOMOR PASPOR :

ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI INDONESIA : J L . S I D O M U L Y O N O . 7 S E L A T


P A N J A N G
ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI LUAR NEGERI :
A. IDENTITAS

JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS : P E R D A G A N G A N B E S A R


NO. TELEPON/FAKSIMILI :

NO. HP : 0 8 1 2 7 4 5 7 8 8 8
EMAIL :

UMKM : ü YA TIDAK KLU :


PEMBUKUAN : ü TIDAK YA, PERIODE : -

DIAUDIT ü TIDAK DIAUDIT

MENGGUNAKAN KONSULTAN PAJAK : YA ü TIDAK

NAMA KONSULTAN PAJAK :

URAIAN NILAI (Rp)


TAHUNAN
B. SPT

NILAI HARTA BERSIH DALAM SPT PPh TERAKHIR


1 1 3,800,000,000
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf A : Total A ]

2 NILAI HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI


BELUM PERNAH DILAPORKAN

[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf B : Total B ]


C. HARTA BERSIH YANG

2 500,000,000
DALAM SPT

3 NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI)
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf C : Total C ] 3 0

4 NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (TIDAK REPATRIASI)
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf D : Total D ]
4 0

5 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN (DPUT)

DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE
D. DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN

a. 5a 500,000,000
DALAM NEGERI (2 + 3)

b. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (4) 5b 0

6 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN SEBELUMNYA

DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE
a. 6a 0
DALAM NEGERI
b. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI 6b 0

7 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN INI

DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE
a. 7a 500,000,000
DALAM NEGERI (5a - 6a)

b. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (5b - 6b) 7b 0

8. PENGHITUNGAN UANG TEBUSAN (TARIF BERDASARKAN PERIODE PELAPORAN PENGAMPUNAN)

UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG
a. 8a 2,500,000
DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (Tarif* x 7a)
E. UANG TEBUSAN

UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
b. 8b 0
(Tarif* x 7b)

c. JUMLAH UANG TEBUSAN (8a + 8b) 8c 2,500,000

ü YANG MASIH HARUS DIBAYAR TANGGAL PEMBAYARAN


9 UANG TEBUSAN 9 2,500,000
YANG LEBIH DIBAYAR

UANG TEBUSAN YANG LEBIH DIBAYAR MOHON : DIKEMBALIKAN DIPERHITUNGKAN DENGAN KEWAJIBAN PAJAK LAINNYA

ü DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG

ü BUKTI PEMBAYARAN UANG TEBUSAN


BUKTI PELUNASAN TUNGGAKAN PAJAK
BUKTI PEMBAYARAN PAJAK YANG BELUM/TIDAK DIBAYARKAN DALAM HAL WAJIB PAJAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN BUKTI PERMULAAN ATAU PENYIDIKAN
ü FOTOKOPI SPT PPH TERAKHIR
SURAT PERNYATAAN MENGENAI BESARAN PEREDARAN USAHA (UMKM)
F. LAMPIRAN

ü SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA YANG BERADA DAN/ATAU DITEMPATKAN DI DALAM NEGERI KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN HARTA LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI

SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN PERMOHONAN (SESUAI PASAL 8 AYAT (3) HURUF F UNDANG-UNDANG TENTANG PENGAMPUNAN PAJAK)

SURAT KUASA KHUSUS

SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA

SURAT PENGAKUAN NOMINEE

DOKUMEN LAIN

G. PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa apa yang telah saya ungkapkan dalam Surat Pernyataan ini beserta lampiran-lampirannya adalah benar. TANDA TANGAN - CAP PERUSAHAAN

ü WAJIB PAJAK PEMIMPIN TERTINGGI KUASA TANGGAL :

NAMA LENGKAP meterai Rp6.000

WAJIB PAJAK/PEMIMPIN : H A R S O B U D I M A N
TERTINGGI/KUASA
NPWP : 0 6 6 0 5 8 7 9 3 2 1 9 0 0 0
DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG
NAMA WP : CV. VIN VIO
NPWP : 06.605.879.3-219.000

A. HARTA BERSIH YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR


A.1. NILAI HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NILAI YANG DILAPORKAN DALAM SPT INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
KODE
NO NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN PPh TERAKHIR LOKASI HARTA JUMLAH/
HARTA ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGA
(RUPIAH) NEGARA ALAMAT KUANTITAS N
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

1 061 TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT TINGGAL 1994 100,000,000 IDN DURI CV. VIN VIO 066058793219000 - - - - -
2 042 SEPEDA MOTOR 1993 200,000,000 IDN DURI CV. VIN VIO 066058793219000 - - - - -
3 062 TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT USAHA 2008 500,000,000 IDN DURI CV. VIN VIO 066058793219000 - - - - -
4 051 LOGAM MULIA (EMAS BATANGAN, EMAS PERHIASAN, PLATI 2008 500,000,000 IDN DURI CV. VIN VIO 066058793219000 - - - - -
#N/A #N/A - 2008 500,000,000 IDN DURI CV. VIN VIO 066058793219000 - - - - -
#N/A #N/A - 2008 500,000,000 IDN DURI CV. VIN VIO 066058793219000 - - - - -
#N/A #N/A - 2008 500,000,000 IDN DURI CV. VIN VIO 066058793219000 - - - - -
#N/A #N/A - 2008 500,000,000 IDN DURI CV. VIN VIO 066058793219000 - - - - -
#N/A #N/A - 2008 500,000,000 IDN DURI CV. VIN VIO 066058793219000 - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
SUBTOTAL (A.1) 3,800,000,000
A.2. NILAI UTANG YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NILAI YANG DILAPORKAN DALAM SPT INFORMASI UTANG
KODE
NO JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN PPh TERAKHIR LOKASI PEMBERI UTANG NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT BENTUK AGUNAN
UTANG NPWP KETERANGAN
(RUPIAH) NEGARA ALAMAT UTANG PENDUKUNG PEROLEHAN HARTA YANG DIBERIKAN
(1) (15) (16) (17) (5.A) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG
NAMA WP : CV. VIN VIO
NPWP : 06.605.879.3-219.000
SUBTOTAL (A.2) -
TOTAL A = SUBTOTAL (A.1 - A.2) 3,800,000,000
B. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
B.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
KODE NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR
NO NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN LOKASI HARTA JUMLAH/
HARTA (RUPIAH) ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGA
NEGARA ALAMAT KUANTITAS
N
(1) (2) (3) (4) (5.B) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1 011 UANG TUNAI 2005 500,000,000 IDN DURI CV. VIN VIO 066058793219000 BILYET - - - BANK PANIN
2 012 TABUNGAN 0 - - - - - - - - - -
3 062 TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT USAHA 0 - - - - - - - - - -
LOGAM MULIA
4 (EMAS051 BATANGAN, EMAS PERHIASAN, PLATINA BATANGAN, PLATINA PERHIASAN, LOGAM
0 LAINNYA) - - - - - - - - - -
#N/A #N/A - 0 - - - - - - - - - -
#N/A #N/A - 0 - - - - - - - - - -
#N/A #N/A - 0 - - - - - - - - - -
#N/A #N/A - 0 - - - - - - - - - -
#N/A #N/A - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
SUBTOTAL (B.1) 500,000,000
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN
B.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR SEBAGAI PENGURANG (Max 75% dari
nilai nominal/ nilai wajar masing- INFORMASI UTANG
KODE masing perolehan harta untuk WP
NO JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN LOKASI PEMBERI UTANG NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT BENTUK AGUNAN
UTANG Badan atau Max 50% dari nilai NPWP KETERANGAN
nominal/ nilai wajar masing-masing NEGARA ALAMAT UTANG PENDUKUNG PEROLEHAN HARTA YANG DIBERIKAN
(1) (15) (16) (17) perolehan harta untuk WP Orang
(5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
Pribadi
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG
NAMA WP : CV. VIN VIO
NPWP : 06.605.879.3-219.000
- - - 0 - - - - - - - - -
SUBTOTAL (B.2) -

TOTAL B = SUBTOTAL (B.1) - SUBTOTAL (B.2) 500,000,000

C. HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
KODE NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR
NO NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN LOKASI HARTA JUMLAH/
HARTA (RUPIAH) ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGA
NEGARA ALAMAT KUANTITAS N
(1) (2) (3) (4) (5.C) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
SUBTOTAL (C.1) -
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN
C.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR SEBAGAI PENGURANG (Max 75% dari
nilai nominal/ nilai wajar masing- INFORMASI UTANG
KODE masing perolehan harta untuk WP
NO JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN LOKASI PEMBERI UTANG NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT BENTUK AGUNAN
UTANG Badan atau Max 50% dari nilai NPWP KETERANGAN
nominal/ nilai wajar masing-masing NEGARA ALAMAT UTANG PENDUKUNG PEROLEHAN HARTA YANG DIBERIKAN
(1) (15) (16) (17) perolehan harta untuk WP Orang
(5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
Pribadi
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG
NAMA WP : CV. VIN VIO
NPWP : 06.605.879.3-219.000
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
SUBTOTAL (C.2) -

TOTAL C = SUBTOTAL (C.1) - SUBTOTAL (C.2) -

D. HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
KODE NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR LOKASI HARTA
NO NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN JUMLAH/
HARTA (RUPIAH) ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGA
NEGARA ALAMAT KUANTITAS N
(1) (2) (3) (4) (5.D) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - - -
SUBTOTAL (D.1) -
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN
D.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR SEBAGAI PENGURANG (Max 75% dari
nilai nominal/ nilai wajar masing- INFORMASI UTANG
KODE masing perolehan harta untuk WP
NO JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN LOKASI PEMBERI UTANG NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT BENTUK AGUNAN
UTANG Badan atau Max 50% dari nilai NPWP KETERANGAN
nominal/ nilai wajar masing-masing NEGARA ALAMAT UTANG PENDUKUNG PEROLEHAN HARTA YANG DIBERIKAN
(1) (15) (16) (17) perolehan harta untuk WP Orang
(5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
Pribadi
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
- - - 0 - - - - - - - - -
DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG
NAMA WP : CV. VIN VIO
NPWP : 06.605.879.3-219.000
SUBTOTAL (D.2) -

TOTAL D = SUBTOTAL (D.1) - SUBTOTAL (D.2) -

E. NILAI HARTA BERSIH


TOTAL NILAI HARTA/NILAI HARTA BERSIH

E.1. TOTAL HARTA = SUBTOTAL (A.1) + SUBTOTAL (B.1) + SUBTOTAL (C.1) + SUBTOTAL (D.1) 4,300,000,000

E.2. TOTAL HARTA BERSIH = TOTAL A + TOTAL B + TOTAL C + TOTAL D 4,300,000,000


LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP : CV. VIN VIO
NPWP : 06.605.879.3-219.000
A. HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
A.1. NILAI HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NILAI YANG DILAPORKAN INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
DALAM SPT PPh
NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN LOKASI HARTA JENIS JUMLAH/
TERAKHIR ATAS NAMA NPWP NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
(RUPIAH) NEGARA ALAMAT DOKUMEN KUANTITAS

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

1 061 TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT TINGGAL 1994 100,000,000 IDN DURI CV. VIN VIO 066058793219000
2 042 SEPEDA MOTOR 1993 200,000,000 IDN DURI CV. VIN VIO 066058793219000

3 062 2008 500,000,000 IDN DURI CV. VIN VIO 066058793219000


TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT USAHA
4 051 LOGAM MULIA (EMAS BATANGAN, EMAS PERHIAS 2008 500,000,000 IDN DURI CV. VIN VIO 066058793219000
#N/A #N/A 2008 500,000,000 IDN DURI CV. VIN VIO 066058793219000
#N/A #N/A 2008 500,000,000 IDN DURI CV. VIN VIO 066058793219000
#N/A #N/A 2008 500,000,000 IDN DURI CV. VIN VIO 066058793219000
#N/A #N/A 2008 500,000,000 IDN DURI CV. VIN VIO 066058793219000
#N/A #N/A 2008 500,000,000 IDN DURI CV. VIN VIO 066058793219000

3,800,000,000
LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP : CV. VIN VIO
NPWP : 06.605.879.3-219.000
A. HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
A.2. NILAI UTANG YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG

KODE NILAI YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh


NO JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN TERAKHIR LOKASI PEMBERI UTANG
UTANG NAMA PEMBERI TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN
(RUPIAH) NPWP DOKUMEN PENDUKUNG KETERANGAN
UTANG HARTA YANG DIBERIKAN
NEGARA ALAMAT

(1) (15) (16) (17) (5.A) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)

0
LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP : CV. VIN VIO
NPWP : 06.605.879.3-219.000
B. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
B.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
KODE NILAI NOMINAL/ NILAI
NO NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN WAJAR LOKASI HARTA JENIS JUMLAH/
HARTA (RUPIAH) ATAS NAMA NPWP NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT DOKUMEN KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5.B) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

1 011 UANG TUNAI 2005 500,000,000 IDN DURI CV. VIN VIO 066058793219000 BILYET BANK PANIN
2 012 TABUNGAN

3 062 TANAH DAN/ATAU BANGUNAN


TEMPAT USAHA
4 051 LOGAM MULIA (EMAS BATANGAN, EMAS PERHIASAN, PLATINA BATANGAN, PLATINA PERHIASAN, LOGAM LAINNYA)
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A

500,000,000 0
LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP : CV. VIN VIO
NPWP : 06.605.879.3-219.000
B. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
B.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN
SEBAGAI PENGURANG (Max 75% dari nilai
nominal/ nilai wajar masing-masing LOKASI PEMBERI UTANG
NO KODE JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN perolehan harta untuk WP Badan atau Max
UTANG NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN
50% dari nilai nominal/ nilai wajar masing- NPWP KETERANGAN
masing perolehan harta untuk WP Orang UTANG PENDUKUNG HARTA YANG DIBERIKAN
Pribadi NEGARA ALAMAT

(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)

0
LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP : CV. VIN VIO
NPWP : 06.605.879.3-219.000
C.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
KODE NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR
NO NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN LOKASI HARTA JENIS JUMLAH/
HARTA (RUPIAH) ATAS NAMA NPWP NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT DOKUMEN KUANTITAS

(1) (2) (3) (4) (5.C) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

0 0
LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP : CV. VIN VIO
NPWP : 06.605.879.3-219.000
C.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN
SEBAGAI PENGURANG (Max 75% dari nilai
nominal/ nilai wajar masing-masing LOKASI PEMBERI UTANG
NO KODE JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN perolehan harta untuk WP Badan atau Max
UTANG NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN
50% dari nilai nominal/ nilai wajar masing- NPWP KETERANGAN
masing perolehan harta untuk WP Orang UTANG PENDUKUNG HARTA YANG DIBERIKAN
Pribadi NEGARA ALAMAT

(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)

0
LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP : CV. VIN VIO
NPWP : 06.605.879.3-219.000
D.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
KODE NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR
NO NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN LOKASI HARTA JENIS JUMLAH/
HARTA (RUPIAH) ATAS NAMA NPWP NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT DOKUMEN KUANTITAS

(1) (2) (3) (4) (5.D) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

0 0
LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP : CV. VIN VIO
NPWP : 06.605.879.3-219.000
D.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN
SEBAGAI PENGURANG (Max 75% dari nilai
nominal/ nilai wajar masing-masing LOKASI PEMBERI UTANG
NO KODE JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN perolehan harta untuk WP Badan atau Max
UTANG NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN
50% dari nilai nominal/ nilai wajar masing- NPWP KETERANGAN
masing perolehan harta untuk WP Orang UTANG PENDUKUNG HARTA YANG DIBERIKAN
Pribadi NEGARA ALAMAT

(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)

0
LAM

NAMA_HARTA
UANG TUNAI
TABUNGAN
GIRO
DEPOSITO
SETARA KAS LAINNYA
PIUTANG
PIUTANG AFILIASI
PERSEDIAAN USAHA
PIUTANG LAINNYA
SAHAM YANG DIBELI UNTUK DIJUAL KEMBALI
SAHAM
OBLIGASI PERUSAHAAN
OBLIGASI PEMERINTAH INDONESIA (OBLIGASI RITEL INDONESIA ATAU ORI, SURAT BERHARGA SYARIAH NEGARA)
SURAT UTANG LAINNYA
REKSADANA
INSTRUMEN DERIVATIF (RIGHT, WARRAN, KONTRAK BERJANGKA, OPSI)
PENYERTAAN MODAL DALAM PERUSAHAAN LAIN TIDAK ATAS SAHAM (CV, FIRMA)
INVESTASI LAINNYA
SEPEDA
SEPEDA MOTOR
MOBIL
ALAT TRANSPORTASI LAINNYA
LOGAM MULIA (EMAS BATANGAN, EMAS PERHIASAN, PLATINA BATANGAN, PLATINA PERHIASAN, LOGAM LAINNYA)
BATU MULIA (INTAN, BERLIAN, BATU MULIA LAINNYA)
BARANG-BARANG SENI DAN ANTIK (BARANG-BARANG SENI, BARANG-BARANG ANTIK)
KAPAL PESIAR, PESAWAT TERBANG, HELIKOPTER, JETSKI, PERALATAN OLAHRAGA KHUSUS
PERALATAN ELEKTRONIK, FURNITUR
HARTA BERGERAK LAINNYA
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT TINGGAL
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT USAHA
TANAH ATAU LAHAN UNTUK USAHA (LAHAN PERTANIAN, PERKEBUNAN, PERIKANAN DARAT, DAN SEJENISNYA)
HARTA TIDAK BERGERAK LAINNYA
PATEN
ROYALTI
MEREK DAGANG
HARTA TIDAK BERWUJUD LAINNYA
HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN BUKAN BANK (KPR, LEASING KENDARAAN BERMOTOR, DAN SEJENISNYA)
KARTU KREDIT
UTANG AFILIASI (PINJAMAN DARI PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWA PASAL 18 AYAT (4) UU PPh)
UTANG LAINNYA
V.2.25_07_2016
KODE_HARTA NO NAMA_NEGARA KODE_NEGARA
011 10 1 Aruba ABW
012 8 2 Aruba ABW
013 4 3 Afghanistan AFG
014 8 4 Angola AGO
019 18 5 Anguilla AIA
021 7 6 Anguilla AIA
022 16 7 Åland Islands ALA
023 16 8 Albania ALB
029 15 9 Andorra AND
031 38 10 United Arab Emirates (the) ARE
032 5 11 United Arab Emirates (the) ARE
033 19 12 United Arab Emirates (the) ARE
034 96 13 Argentina ARG
035 19 14 Armenia ARM
036 9 15 American Samoa ASM
037 60 16 Antarctica ATA
038 67 17 French Southern Territories (the) ATF
039 17 18 Antigua and Barbuda ATG
041 6 19 Australia AUS
042 12 20 Austria AUT
043 5 21 Azerbaijan AZE
049 25 22 Burundi BDI
051 95 23 Belgium BEL
052 47 24 Benin BEN
053 70 25 Bonaire, Sint Eustatius and Saba BES
054 76 26 Bonaire, Sint Eustatius and Saba BES
055 30 27 Burkina Faso BFA
059 22 28 Bangladesh BGD
061 38 29 Bulgaria BGR
062 36 30 Bahrain BHR
063 91 31 Bahamas (the) BHS
069 28 32 Bosnia and Herzegovina BIH
071 5 33 Saint Barthélemy BLM
072 7 34 Belarus BLR
073 12 35 Belize BLZ
079 28 36 Bermuda BMU
101 89 37 Bolivia (Plurinational State of) BOL
102 12 38 Brazil BRA
103 93 39 Barbados BRB
104 13 40 Brunei Darussalam BRN
0 41 Bhutan BTN
0 42 Bouvet Island BVT
0 43 Botswana BWA
0 44 Central African Republic (the) CAF
0 45 Canada CAN
0 46 Cocos (Keeling) Islands (the) CCK
0 47 Switzerland CHE
0 48 Chile CHL
0 49 China CHN
0 50 Côte d'Ivoire CIV
0 51 Côte d'Ivoire CIV
0 52 Cameroon CMR
0 53 Congo (the Democratic Republic of the) COD
0 54 Congo (the) COG
0 55 Cook Islands (the) COK
0 56 Colombia COL
0 57 Comoros (the) COM
0 58 Cabo Verde CPV
0 59 Costa Rica CRI
0 60 Cuba CUB
0 61 Curaçao CUW
0 62 Curaçao CUW
0 63 Christmas Island CXR
0 64 Cayman Islands (the) CYM
0 65 Germany DEU
0 66 Djibouti DJI
0 67 Dominica DMA
0 68 Denmark DNK
0 69 Dominican Republic (the) DOM
0 70 Algeria DZA
0 71 Ecuador ECU
0 72 Egypt EGY
0 73 Eritrea ERI
0 74 Western Sahara* ESH
0 75 Western Sahara* ESH
0 76 Spain ESP
0 77 Spain ESP
0 78 Estonia EST
0 79 Ethiopia ETH
0 80 Falkland Islands (the) [Malvinas] FLK
0 81 France FRA
0 82 Faroe Islands (the) FRO
0 83 Micronesia (Federated States of) FSM
0 84 Gabon GAB
0 85 United Kingdom of Great Britain and Nort GBR
0 86 Georgia GEO
0 87 Guernsey GGY
0 88 Ghana GHA
0 89 Gibraltar GIB
0 90 Guinea GIN
0 91 Guadeloupe GLP
0 92 Gambia (the) GMB
0 93 Guinea-Bissau GNB
0 94 Guinea-Bissau GNB
0 95 Greece GRC
0 96 Grenada GRD
0 97 Greenland GRL
0 98 Guatemala GTM
0 99 French Guiana GUF
0 100 Guam GUM
0 101 Guyana GUY
0 102 Hong Kong HKG
0 103 Heard Island and McDonald Islands HMD
0 104 Honduras HND
0 105 Croatia HRV
0 106 Haiti HTI
0 107 Hungary HUN
0 108 Indonesia IDN
0 109 India IND
0 110 British Indian Ocean Territory (the) IOT
0 111 Ireland IRL
0 112 Iran (Islamic Republic of) IRN
0 113 Iraq IRQ
0 114 Iceland ISL
0 115 Israel ISR
0 116 Italy ITA
0 117 Jamaica JAM
0 118 Jordan JOR
0 119 Japan JPN
0 120 Kazakhstan KAZ
0 121 Kenya KEN
0 122 Kyrgyzstan KGZ
0 123 Cambodia KHM
0 124 Saint Kitts and Nevis KNA
0 125 Korea (the Republic of) KOR
0 126 Korea (the Republic of) KOR
0 127 Kuwait KWT
0 128 Lao People's Democratic Republic (the) LAO
0 129 Lebanon LBN
0 130 Liberia LBR
0 131 Libya LBY
0 132 Saint Lucia LCA
0 133 Liechtenstein LIE
0 134 Lesotho LSO
0 135 Lithuania LTU
0 136 Luxembourg LUX
0 137 Latvia LVA
0 138 Macao MAC
0 139 Saint Martin (French part) MAF
0 140 Morocco MAR
0 141 Monaco MCO
0 142 Moldova (the Republic of) MDA
0 143 Madagascar MDG
0 144 Maldives MDV
0 145 Mexico MEX
0 146 Marshall Islands (the) MHL
0 147 Mali MLI
0 148 Malta MLT
0 149 Montenegro MNE
0 150 Mongolia MNG
0 151 Northern Mariana Islands (the) MNP
0 152 Mozambique MOZ
0 153 Mauritania MRT
0 154 Montserrat MSR
0 155 Martinique MTQ
0 156 Mauritius MUS
0 157 Malawi MWI
0 158 Malaysia MYS
0 159 Namibia NAM
0 160 New Caledonia NCL
0 161 Niger (the) NER
0 162 Norfolk Island NFK
0 163 Nigeria NGA
0 164 Nicaragua NIC
0 165 Niue NIU
0 166 Netherlands (the) NLD
0 167 Norway NOR
0 168 Nepal NPL
0 169 Nauru NRU
0 170 New Zealand NZL
0 171 Oman OMN
0 172 Pakistan PAK
0 173 Panama PAN
0 174 Pitcairn PCN
0 175 Peru PER
0 176 Philippines (the) PHL
0 177 Palau PLW
0 178 Papua New Guinea PNG
0 179 Poland POL
0 180 Puerto Rico PRI
0 181 Korea (the Democratic People's Republic PRK
0 182 Korea (the Democratic People's Republic PRK
0 183 Portugal PRT
0 184 Paraguay PRY
0 185 French Polynesia PYF
0 186 Qatar QAT
0 187 Réunion REU
0 188 Romania ROU
0 189 Russian Federation (the) RUS
0 190 Rwanda RWA
0 191 Saudi Arabia SAU
0 192 Sudan (the) SDN
0 193 Senegal SEN
0 194 Singapore SGP
0 195 Saint Helena, Ascension and Tristan da C SHN
0 196 Svalbard and Jan Mayen SJM
0 197 Sierra Leone SLE
0 198 El Salvador SLV
0 199 San Marino SMR
0 200 Somalia SOM
0 201 Saint Pierre and Miquelon SPM
0 202 Serbia SRB
0 203 South Sudan SSD
0 204 Sao Tome and Principe STP
0 205 Suriname SUR
0 206 Slovakia SVK
0 207 Slovenia SVN
0 208 Sweden SWE
0 209 Swaziland SWZ
0 210 Sint Maarten (Dutch part) SXM
0 211 Seychelles SYC
0 212 Syrian Arab Republic SYR
0 213 Turks and Caicos Islands (the) TCA
0 214 Chad TCD
0 215 Togo TGO
0 216 Thailand THA
0 217 Tajikistan TJK
0 218 Tokelau TKL
0 219 Turkmenistan TKM
0 220 Timor-Leste TLS
0 221 Tonga TON
0 222 Trinidad and Tobago TTO
0 223 Trinidad and Tobago TTO
0 224 Tunisia TUN
0 225 Turkey TUR
0 226 Tuvalu TUV
0 227 Uganda UGA
0 228 Ukraine UKR
0 229 United States Minor Outlying Islands (the UMI
0 230 United States Minor Outlying Islands (the UMI
0 231 Uruguay URY
0 232 United States of America (the) USA
0 233 United States of America (the) USA
0 234 Uzbekistan UZB
0 235 Holy See (the) VAT
0 236 Saint Vincent and the Grenadines VCT
0 237 Venezuela (Bolivarian Republic of) VEN
0 238 Virgin Islands (British) VGB
0 239 Virgin Islands (U.S.) VIR
0 240 Viet Nam VNM
0 241 Viet Nam VNM
0 242 Vanuatu VUT
0 243 Vanuatu VUT
0 244 Wallis and Futuna WLF
0 245 Yemen YEM
0 246 South Africa ZAF
0 247 Zambia ZMB
0 248 Zimbabwe ZWE
14 249 Zimbabwe ZWE
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA TAMBAHAN YANG TELAH BERADA DI DALAM
WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak : HARSO BUDIMAN


NPWP : 06.605.879.3-219.000
Alamat : JL. SIDOMULYO NO.7 SELATPANJANG

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan):

Nama Wajib Pajak : CV. VIN VIO


NPWP : 06.605.879.3-219.000
Alamat : JL. SIDOMULYO NO.7 SELATPANJANG

Dengan ini menyatakan bahwa:

1.       
Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak
sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang
Pengampunan Pajak.

2.       
Sebagai tindak lanjut untuk memenuhi ketentuan yang ada pada Undang-Undang tersebut,
saya menyatakan kesanggupan untuk tidak mengalihkan harta yang telah berada di dalam
negeri ke luar negeri sebesar Rp 500000000...,- dengan rincian sebagai berikut :

Nilai (Dalam
Kode
No. Nama Harta Mata Uang Nilai (Rp)
Harta
Asing)
1 011 UANG TUNAI - Rp 500,000,000
2 012 TABUNGAN - Rp -
TANAH DAN/ATAU
LOGAM BANGUNAN
MULIA (EMAS BATANGAN,TEMPAT
3 062 - Rp -
USAHAPERHIASAN, PLATINA
EMAS
4 051 - Rp -
BATANGAN, PLATINA PERHIASAN,
### #N/A 0
LOGAM LAINNYA) - Rp -
### #N/A 0 - Rp -
### #N/A 0 - Rp -
### #N/A 0 - Rp -
### #N/A 0 - Rp -
0 0 - Rp -
0 0 - Rp -
0 0 - Rp -
0 0 - Rp -
0 0 - Rp -
0 0 - Rp -
0 0 - Rp -
0 0 - Rp -
0 0 - Rp -
0 0 - Rp -
0 0 - Rp -
TOTAL - Rp 500,000,000
3 (tiga) tahun sejak menerima Surat Keterangan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan saya laksanakan

DURI. 23 January 2018


Wajib Pajak/ Wakil

meterai 6000

HARSO BUDIMAN
NPWP. 06.605.879.3-219.000
SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HARSO BUDIMAN


NPWP : 06.605.879.3-219.000
NIK : 1403569806612789
Alamat : JL. SIDOMULYO NO.7 SELATPANJANG

Dengan ini mengakui dengan sesungguhnya / sebenarnya bahwa saya :

1. Memiliki harta dengan perincian sebagaimana daftar terlampir dan merupakan satu kesatuan yang
tidak dapat dipisahkan dari Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini;

2. Bahwa saya menjamin sepenuhnya atas Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini dari segala akibat
yang mungkin timbul dikemudian hari.

Demikianlah Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan
sehat jasmani maupun rohani serta tidak adanya paksaan dari pihak lain / orang lain, dengan tujuan
untuk memenuhi persyaratan mengikuti Amnesti Pajak.

DURI. 23 January 2018


Wajib Pajak / Wakil

Meterai Rp. 6000

HARSO BUDIMAN
NPWP. 06.605.879.3-219.000
LAMPIRAN SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA
Lampiran ini hanya diperlukan dalam hal Wajib Pajak memeiliki harta tambahan namun tidak memiliki bukti
NAMA WP : CV. VIN VIO
dokumen pendukung apapun atas harta tambahan tersebut. Contohnya uang tunai disimpan dirumah, perhiasan,
NPWP : 06.605.879.3-219.000 furnitur dan lain-lain yang tidak terdapat bukti pendukung

INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA


KODE NILAI NOMINAL/ NILAI
NO NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN WAJAR LOKASI HARTA JENIS JUMLAH/
HARTA (RUPIAH) ATAS NAMA NPWP NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT DOKUMEN KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5.B) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

1 014 DEPOSITO 2005 500,000,000 IDN DURI CV. VIN VIO 066058793219000 BILYET BANK PANIN

500,000,000 0
SURAT PERNYATAAN BESARAN PEREDARAN USAHA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak : HARSO BUDIMAN


NPWP : 06.605.879.3-219.000
Alamat : JL. SIDOMULYO NO.7 SELATPANJANG
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil/kuasa dari (hanya diisi dalam hal Wajib
Pajak Badan):

Nama Wajib Pajak :


NPWP :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak
sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang Nomor 11 tentang Pengampunan
Pajak.

2. Adalah benar bahwa peredaran usaha saya sampai dengan Rp 2708076500... pada tahun
terakhir dengan rincian besaran peredaran usaha sebagai berikut :

No. Bulan Nilai Peredaran Usaha (Rp)


1. Januari Rp 500,000.00
2.      Februari Rp 100,000.00
3.      Maret Rp 1,900,000.00
4.      April Rp 500,000,000.00
5.      Mei Rp -
6.      Juni Rp 450,000,000.00
7.      Juli Rp 1,000.00
8.      Agustus Rp 1,500,000,000.00
9.      September Rp 1,550,000.00
10.   Oktober Rp -
11.   November Rp 1,500,000.00
12.   Desember Rp 252,525,500.00
TOTAL Rp 2,708,076,500.00
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

DURI. 23 January 2018


Wajib Pajak/

Meterai
Rp. 6000

HARSO BUDIMAN
NPWP. 06.605.879.3-219.000