BAB I

PENDAHULUAN

Kemajuan teknologi di bidang kesehatan yang ada pada saat ini

memberi kemudahan bagi para praktisi kesehatan untuk mendiagnosa
penyakit serta menentukan jenis pengobatan bagi pasien. Salah satu bentuk
kemajuan tersebut adalah penggunaan alat MRI (Magnetic Resonance
Imaging). MRI merupakan suatu alat diagnostik mutakhir untuk memeriksa
dan mendeteksi tubuh dengan menggunakan medan magnet yang besar dan
gelombang frekuensi radio, tanpa operasi, penggunaan sinar X, ataupun
bahan radioaktif. MRI menciptakan gambar yang dapat menunjukkan
perbedaan sangat jelas dan lebih sensitive untuk menilai anatomi jaringan
lunak dalam tubuh, terutama otak, sumsum tulang belakang, susunan saraf
dibandingkan dengan pemeriksaan X-ray biasa maupun CT scan Juga
jaringan lunak dalam susunan musculoskeletal seperti otot, ligamen , tendon ,
tulang rawan , ruang sendi seperti misalnya pada cedera lutut maupun cedera
sendi bahu. Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan dengan MRI yaitu
evaluasi anatomi dan kelainan dalam rongga dada, payudara , organ organ
dalam perut, pembuluh darah, dan jantung. Salah satu penyakit yang dapat di
deteksi dengan menggunakan pemeriksaan MRI yaitu penyakit Hernia
Nucleus Pulposus (HNP) dimana terjadi rupturnya nucleus pulposus sehingga
menonjol melalui annulus fibrosus ke dalam canalis spinalis dan
mengakibatkan penekanan radiks saraf.1
Insidensi Nyeri Punggung Bawah (NPB) tertinggi dijumpai pada usia
45-60 tahun. Pada penderita dewasa tua, nyeri punggung bawah mengganggu
aktivitas sehari-hari pada 40% penderita, dan menyebabkan gangguan tidur
pada 20% penderita. Sebagian besar (75%) penderita akan mencari
pertolongan medis, dan 25% di antaranya perlu dirawat inap untuk evaluasi
lebih lanjut. Nyeri punggung bawah (NPB) pada hakekatnya merupakan
keluhan atau gejala dan bukan merupakan penyakit spesifik. Penyebab NPB
antara lain kelainan muskuloskeletal, system saraf, vaskuler, viseral, dan
psikogenik. Salah satu penyebab yang memerlukan tindak lanjut (baik
diagnostik maupun terapi spesifik) adalah Hernia Nukleus Pulposus (HNP).2
Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit, dimana
bantalan lunak diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau Nukleus
Pulposus) mengalami tekanan dan pecah, sehingga terjadi penyempitan dan
terjepitnya urat-urat saraf yang melalui tulang belakang kita. Saraf terjepit
lainnya di sebabkan oleh keluarnya nukleus pulposus dari diskus melalui
robekan annulus fibrosus keluar menekan medullas spinalis atau mengarah ke
dorsolateral menekan saraf spinalis sehingga menimbulkan rasa nyeri yang
hebat.3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1. Radioanatomi MRI Lumbal

Gambar 1. Lumbar spine anatomy on MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Pola pencarian L-spine :

 Alignment : Bagian anterior dan posterior vertebra, badan, sisi,
posterior spinal canal line, spinous processes
 Bone : Fraktur, vertebral body compression, blastic/lytic lesions
 Cord/Canal : cord compression, canal hematoma, berakhir pada L1-2
 Disc : Height loss, bulge/protrusion
 Everything else : Soft tissues, thyroid, aorta, pneumothorax, kidneys,
liver, adrenals, etc. 10
2. Hernia Nukleus Pulposus (HNP)
2.1. Definisi
Hernia adalah protrusi atau penonjolan dari sebuah organ atau
jaringan melalui lubang yang abnormal.Nukleus pulposus adalah massa
setengah cair yang terbuat dari serat elastis putih yang membentuk
bagian tengah dari diskus intervertebralis.3,4
 Hernia Nukleus Pulposus(HNP) merupakan suatu gangguan yang
melibatkan ruptur annulus fibrosus sehingga nukleus pulposis menonjol
(bulging) dan menekan kearah kanalis spinalis.3,4,5
HNP mempunyai banyak sinonim antara lain : Hernia Diskus
Intervertebralis, Ruptur Disc, Slipped Disc, Prolapsed Disc dan
sebagainya.6

Gambar 2. Penampang korpus vertebra.

2.2. Etiologi dan Faktor Resiko1

Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut :

 Degenerasi diskus intervertebralis
 Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi
 Trauma berat atau terjatuh
 Mengangkat atau menarik benda berat

Faktor resiko HNP yaitu:

 Usia
Usia merupakan faktor utama terjadinya HNP karena
annulus fibrosus lama kelamaan akan hilang elastisitasnya
sehingga menjadi kering dan keras, menyebabkan annulus fibrosus
mudah berubah bentuk dan ruptur.
  Trauma
Terutama trauma yang memberikan stress terhadap columna
vertebralis, seperti jatuh.
 Pekerjaan
Pekerjaan terutama yang sering mengangkat barang berat dan cara
mengangkat barang yang salah, meningkatkan risiko terjadinya HNP
 Gender
Pria lebih sering terkena HNP dibandingkan wanita (2:1), hal ini
terkait pekerjaan dan aktivitas yang dilakukan pada pria cenderung
ke aktifitas fisik yang melibatkan columna vertebralis.

2.3 Patofisiologi1
Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :
1. Aliran darah ke diskus berkurang
2. Beban berat
3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit
Jika beban pada diskus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan
nukleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena
gel yang berada di canalis vertebralis menekan radiks.
Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang
terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi).
Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator
inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri
merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga
proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah
spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia. Nyeri yang
timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya
berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi
primer pada sistem saraf.
Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2
kemungkinan. Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput
 pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang
menimbulkan nyeri inflamasi.
Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan
peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan
kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi
perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan
ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot
yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini
merupakan dasar pemeriksaan Laseque.

2.4 Klasifikasi Derajat HNP

Hernia nukleus pulposus diklasifikasikan menjadi beberapa derajat :1
1. Derajat 1 (Bulging)
Bulging merupakan stadium paling awal dari suatu prolapsus diskus
intervetebralis, diskus menonjol ke ruang epidural anterior, tanpa
terbentuk kantung, anulus posterior terganggu, material dari nukleus
pulposus mengiritasi jaringan ikat luar dari diskus dan terjadi intak
pada ligamentum longitudinalis posterior ditemukan adanya nyeri
karena iritasi dari saraf sinuvertebra.

Gambar 3. Bulging
2. Derajat 2 (Protrusi)
Protrusi diskus intervetebralis merupakan stadium kedua. Diskus
terdorong ke arah tertentu ke dalam ruang epidural anterior. Dan
 dapat menyebabkan kompresi pada tranversal radiks, dan ligamen
posterior masih intak. Pada stadium ini dapat ditemukan nyeri
punggung bawah dan nyeri radikular.

Gambar 4. Protrusi
3. Derajat 3 (Ekstrusi)
Pada stdium ini, ligamentum longitudinalis posterior ruptur dan
terdapat migrasi dari nukleus ke dlam ruang epidural anterior.
Ekstruksi dapat menyebabkan radikulopati dan sebagian besar
membutuhkan operasi. Lesi diskus ini dapat direbsobsi oleh tubuh
sehingga dari 80% ekstruksi akan dapat pengurangan lesi sekitar
50%. Besarnya ekstruksi tidak berhubungan langsung dengan
keluhan nyeri: beberapa pasien yang besar ekstruksinya berkurang,
keluhan nyerinya tidak berkurang, sebaliknya beberapa pasien
dengan keluhan nyeri yang berkurang, besarnya ekstruksi tidak
berkurang.
 Gambar 5. Ekstrusi

4. Derajat 4 (Sequestrasi)
Sekuesterasi merupakan stadium paling akhir dari pulposus diskus
intervetebralis. Terdapat fragmen bebas nukleus pulposus pada ruang
epidural, dapat menyebabkan kompresi yang hebat pada : tranversal
nerve root, akar saraf yang keluar dari foramen, dan bagian samping
dari thecal sac. Pada tahap ini terdapat nyeri menjalar yang sangat
hebat dari pinggang bawah sampai kaki, dan juga terdapat gangguan
pada fungsi bowell dan bladder (cauda equina syndrome) sehingga
membutuhkan operasi dekompresi segera.

Gambar 6. Sekuestrasi
Berdasarkan MRI, klasifikasi HNP dibedakan berdasarkan 5 stadium : 4,5,6

Tabel 1. Klasifikasi Degenerasi diskus berdasarkan gambaran

MRI.

2.5. Gambaran Klinis1

Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang terkena.
HNP dapat terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya
pada 2 arah, yang pertama ke arah postero-lateral yang menyebabkan
nyeri pinggang, sciatica, dan gejala dan tanda-tanda sesuai dengan radiks
dan saraf mana yang terkena. Berikutnya ke arah postero-sentral
menyebabkan nyeri pinggang dan sindroma kauda equina.
Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia karena HNP adalah :
- Nyeri punggung bawah.
- Nyeri daerah bokong.
- Rasa kaku/ tertarik pada punggung bawah.
- Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai
baal, yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis
bahkan sampai kaki, tergantung bagian saraf mana yang terjepit.
- Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang
berlebihan, terutama banyak membungkukkan badan atau banyak
berdiri dan berjalan.
- Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang
berat, batuk, bersin akibat bertambahnya tekanan intratekal.
 - Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan
anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan
mengecilnya otot-otot tungkai bawah dan hilangnya refleks tendon
patella (KPR) dan achilles (APR).
- Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan
defekasi, miksi dan fungsi seksual.

3. Pemeriksaan Radiologi MRI Lumbal pada HNP

3.1. Definisi dan Indikasi MRI Lumbal Pada HNP7,8,9

MRI Lumbal adalah pemeriksaan pada pemeriksaan pada daerah Vertebrae
Lumbal dengan menggunakan medan magnet untuk menghasilkan
gambaran Radiographynya dengan cara memotong per slice pada organ
yang diperiksa. Tujuannya adalah untuk melihat kelainan patologis yang
ada didaerah vertebrae Lumbalis.
1. Sebelum pemeriksaan MRI pasien/keluarga pasien diwajibkan mengisi
biodata dan riwayat kesehatan pasien yang berhubungan dengan
rencana pemeriksaan MRI. Formulir ditandatangani oleh pasien,
keluarga dan petugas MRI. Hal ini untuk memastikan pasien benar –
benar aman untuk dilakukan pemeriksaan MRI
2. Pasien harus mengganti pakaian dengan pakaian khusus yang telah
disediakan di ruang ganti pasien.
3. Semua barang pasien seperti jam tangan, gigi palsu, dompet yang berisi
kartu kredit, perhiasan dan benda – benda yang mengundang unsur
logam disimpan di loker / lemari terkunci
4. Beri penjelasan bahwa sejumlah pemeriksaan akan terdengar suara –
suara berisik yang ditimbulkan oleh alat
5. Selama pemeriksaan pasien harus dalam keadaan diam untuk
mendapatkan hasil yang Informatif.7

MRI dapat memperlihatkan medulla spinalis, radiks nervus, dan area

sekitarnya, serta dapat menunjukkan adanya pembesaran, degenerasi, ataupun
tumor. MRI menunjukkan gambaran jaringan lunak yang lebih baik daripada
 CT scan. Gambaran pada MRI dapat menjadi penunjang diagnosis herniasi
diskus. MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan
menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah
ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang
paling terkena. MRI sangat berguna bila:

 vertebra dan level neurologis belum jelas

 kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak
 untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi
 kecurigaan karena infeksi atau neoplasma8

Hernia nukleus pulposus ialah keadaan terjadinya penonjolan diskus

intervertebra ke arah posterior dan/lateral. Proses degenerasi diskus intervertebra
pada pemeriksaan MRI akan isointens pada T1 karena mempunyai waktu T1
relatif panjang dan menjadi hipointens pada T2, yang normalnya adalah
hiperintens pada T2. Herniasi dapat terjadi pada usia muda (anak dan remaja) dan
usia tua, dengan insiden puncak pada dekade keempat dan kelima, serta lebih
sering terjadi pada laki-laki. MRI merupakan gold standard diagnosis HNP karena
dapat melihat struktur columna vertebra dengan jelas dan mengidentifikasi letak
herniasi.

Beberapa uji klinis acak menunjukkan bahwa pada pasien dengan nyeri
pinggang tanpa tanda bahaya (red flags), pencitraan tidak menunjukkan hasil
bermakna. Hampir 70% nyeri punggung bawah akut memberikan gejala yang
mengarah ke strain dan sprain otot spinalis, biasanya terjadi pada usia lebih muda,
yang menunjukkan nyeri punggung sederhana. Pada keadaaan ini, MRI tidak
perlu dilakukan dalam 4-8 minggu pertama setelah onset gejala. Pedoman
internasional, seperti Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) dan
Eropean Commision, Research Directorate General, Department Policy,
Coordination and Strategy mengatakan bahwa pada pasien nyeri punggung bawah
akut tanpa tanda bahaya (red flags) abnormalitas tulang belakang, pencitraan tidak
diperlukan dalam 4-8 minggu pertama. American College of Radiology (ACR)
Appropriate Criteria menyebutkan bahwa pasien nyeri punggung bawah dengan
red flags berupa trauma, osteoporosis, defisit fokal atau progresif, usia >70 tahun,
atau durasi gejala yang lama, memerlukan pemeriksaan MRI tanpa kontras,
sedangkan pada nyeri punggung bawah dengan red flags berupa curiga kanker,
infeksi, atau imunosupresi, memerlukan pemeriksaan MRI tanpa dan dengan
kontras.
Kondisi-kondisi red flags sebagai indikasi MRI dalam diagnosis pasien
dengan nyeri punggung bawah antara lain sebagai berikut:
1. Bila direncanakan pencitraan terhadap kondisi nyeri punggung bawah akut,
MRI tanpa kontras merupakan pilihan;
2. Bila tidak terdapat gejala berikut pada nyeri punggung bawah akut dengan atau
tanpa radikulopati, pemeriksaan MRI tidak wajib dilakukan:
(a) tanda neurologis progresif (adanya kelemahan motorik)
(b) diduga sindrom kauda ekuina, berupa tanda dan gejala neurologis bilateral
dan disfungsi akut kandung kemih dan usus
(c) pada infeksi, dapat dilakukan MRI dengan dan tanpa kontras, jika terdapat
gejala-gejala berikut ini:
• demam
• curiga infeksi sistemik atau tulang belakang
• imunosupresi
• penyalahgunaan obat-obat suntik
• bakteremia yang sudah terbukti
• LED meningkat
(d) Pada pasien nyeri punggung bawah akut, perlu dipertimbangkan riwayat
maupun kecurigaan proses keganasan. Proses keganasan dapat dicurigai jika
terdapat minimal 2 gejala berikut:
• penurunan berat badan tanpa sebab jelas
• tidak ada perbaikan nyeri punggung bawah setelah satu bulan
• usia >50 tahun
American College of Physicians (ACP) merekomendasikan dilakukannya
foto polos untuk kriteria penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas,
dan jika ada faktor risiko multipel, dapat dilakukan MRI. Menurut ACR,
bila terdapat kecurigaan proses keganasan, infeksi ataupun imunosupresi,
 pemeriksaan MRI tanpa dan dengan kontras paling dianjurkan. Namun,
jika ada kontraindikasi MRI, dapat dilakukan CT tanpa kontras.
• trauma kecepatan rendah (misalnya jatuh dari ketinggian atau tertabrak
sesuatu) atau osteoporosis, dan/atau usia >70 tahun. Berdasarkan ACP,
jika dicurigai adanya fraktur kompresi vertebra karena riwayat
osteoporosis, penggunaan steroid, atau usia >70 tahun, harus dilakukan
foto polos terlebih dahulu sebelum dilakukan MRI. Menurut ACR, MRI
tanpa kontras perlu dilakukan pada keadaan ini.
3. Pencitraan MRI tanpa kontras dapat dilakukan pada pasien dengan gejala nyeri
punggung bawah subakut yang telah mendapat terapi medis/konservatif selama
minimal 6 minggu dengan gejala-gejala berikut:
(a) terdapat salah satu kriteria nyeri punggung bawah akut, atau
(b) adanya kecurigaan radikulopati dengan gejala:
• nyeri lebih terasa di kaki daripada di punggung,
• nyeri sesuai jaras saraf tepi,
• test Laseque positif <45º atau pada tes Laseque menyilang atau kelemahan
motorik dan sensorik dengan penjalaran radikuler. Berdasarkan ACP,
EMG (elektromiografi) atau NCS (nerve conduction studies) dilakukan
jika gejala menetap >1 bulan. Selain itu, ACR menyatakan jika terdapat
kecurigaan radikulopati, dapat dilakukan MRI tanpa kontras. Computed
tomography tanpa kontras dapat dilakukan jika ada kontraindikasi MRI.
4. Pada pasien nyeri punggung bawah kronik yang:
(a) belum pernah menjalani MRI, dapat dilakukan MRI tanpa kontras jika:
• terdapat salah satu kriteria dari nyeri punggung bawah subakut
• terdapat kecurigaan adanya stenosis spinal pada hasil pencitraan lain
(b) sudah pernah menjalani MRI, dapat dilakukan MRI tanpa kontras lagi
jika:
• melalui pemeriksaan fi sik atau tes elektrodiagnostik, didapatkan
perburukan gejala neurologis
• pasien dianggap sebagai kandidat operasi tulang belakang dan
memenuhi satu dari ketentuan berikut ini:
- terdapat perubahan neurologis yang progresif
 - minimal gejalanya menetap selama 1 tahun sejak MRI lumbal
terakhir (tanpa perubahan tanda neurologis) Menurut ACR, MRI
tanpa kontras paling dianjurkan. Computed tomography tanpa
kontras dilakukan jika ada kontraindikasi MRI. Magnetic
resonance imaging dengan dan tanpa kontras diindikasikan bila
MRI tanpa kontras tidak dapat menentukan diagnosis.
• untuk kepentingan pre-operatif operasi lumbal, pencitraan MRI dapat
dilakukan dengan tujuan:
- untuk melihat ada tidaknya tanda neurologis baru atau yang
memburuk
- dilakukan foto polos atau mencari tanda klinis yang mengarah ke
efek samping yang dapat timbul akibat operasi (jaringan parut
epidural) Menurut ACR, dalam hal ini perlu dilakukan MRI
dengan dan tanpa kontras
3.2. Gambaran MRI Pada HNP1

Gambar 7. MRI Lumbal Potongan Sagital

 Gambar 8. MRI Diskus Interverteralis Lumbal Potongan Axial

Gambaran hasil pemeriksaan MRI Lumbosacral :

- Alignment vertebra lumbosacral baik, kurva lordotik melurus
- Tidak tampak fraktur, destruksi maupun listhesis
- Tanda-tanda bulging disc ke posterior pada level CV L2-L3, yang
menekan thecal sac dan mengiritasi nerve root kanan disertai facet joint
edema bilateral, namun tidak menyebabkan stenosis canalis spinalis.
- Bulging disc ke posterior pada level CV L3-L4, menekan thecal sac dan
iritasi kedua nerve root disertai facet joint edema bilateral, namun tidak
menyebabkan stenosis canalis spinalis pada level tersebut.
- Protrutio disc ke posterior pada level CV L4-L5, menekan thecal sac kiri
dan kedua nerve root terutama kiri disertai facet joint edema bilateral,
dengan tanda-tanda stenosis parsialis canalis spinalis pada level tersebut.
- Conus medullaris berakhir pada level CV T12
- Intensitas discus menurun pada level CV L4-L5
- Spur formation pada aspek anteroposterior endplate CV L2-L5
Kesan:
- Tanda-tanda bulging disc level CV L2-L3, yang menekan thecal sac dan
mengiritasi nerve root kanan disertai facet joint effusion bilateral
- Bulging disc level CV L3-L4, menekan thecal sac dan iritasi kedua nerve
root disertai facet joint effusion bilateral
- Protrutio disc level CV L4-L5, menekan thecal sac kiri dan kedua nerve
root terutama kiri disertai facet joint billateral, dengan tanda-tanda stenosis
parsialias canalis spinalis pada level tersebut
- Degenerative disc diseases pada level CV L4-L5
- Spondylosis lumbalis
 -
BAB III

KESIMPULAN

Magnetic resonance imaging (MRI) berguna untuk melihat defek intra dan
ekstra dural serta melihat jaringan lunak. Magnetic resonance imaging (MRI)
diperlukan pada dugaan metastasis ke vertebra dan HNP servikal, torakal dan
lumbal. Magnetic resonance imaging (MRI) dapat melihat diskus, medula spinalis
dan radiks saraf di daerah servikal yang tidak mungkin terlihat pada CT scan dan
MRI juga tidak mengunakan radiasi ion. Pada lesi medulla spinalis, MRI
merupakan pemeriksaan pilihan.

Magnetic resonance imaging dipertimbangkan sebagai teknik pencitraan

yang paling baik untuk Hernia Nukleus Pulposus dan nyeri punggung bawah
kronik karena dengan kontras yang tinggi dan tanpa efek radiasi ion dapat
menentukan diagnosis dan penatalaksanaan. Penggunaan MRI juga membantu
diagnosis dan penatalaksanaan HNP dan nyeri punggung bawah kronik dan untuk
menghindari pemeriksaan dan tata laksana yang berlebihan.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sahari A, Burhan A, Patandianan H, Bahri T. Gambaran Hernia Pada

Kasus Hernia Nukleus Pulposus. Makassar : Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanuddin. 2014
2. Pinzon, Rizaldy. Profil Klinis Pasien Nyeri Punggung Akibat Hernia
Nukelus Pulposus. Vol 39. SMF Saraf RS Bethesda Yogyakarta.
Indonesia. 2012. Hal 749-751.
3. Kumala, poppy. Kamus Saku Kedokteran Dorland. Jakarta. Edisi
Bahasa Indonesia. 1998. hal 505
4. Company Saunder. B. W. Classification, diagnostic imaging, and
imaging characterization of a lumbar. Volume 38. 2000
5. Autio Reijo. MRI Of Herniated Nucleus Pulposus. Acta Universitatis
Ouluensis D Medica. 2006. Hal 1-31
6. Meli Lucas, Suryami antradi. Nyeri Punggung. Use Neurontin. 2003.
Hal 133-148
7. Sjahriar R. Iwan E, penyunting. Radiologi Diagnostik. Edisi Ke-2. Jakarta:
Badan Penerbit FKUI; 2005. h. 11, 14, 81, 292, 337, 422, 591-9, 600-1.
8. Sandini. Penatalaksanaan Pemeriksaan MRI Lumbal dengan Klinis HNP
di Rumah Sakit Pusat Pertamina Jakarta. JURUSAN TEKNIK
RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI POLITEKNIK
KESEHATAN KEMENKES JAKARTA II. 2013.
9. Panduwinata W. Peranan Magnetic Resonance Imaging dalam Diagnosis
Nyeri Punggung Bawah Kronik. Fakultas Kedokteran Universitas Katolik
Indonesia Atma Jaya Jakarta. Indonesia
10. Wilczynski M, Kim D. MRI of the Lumbar Spine. Diagnostic Radiology
Department Chair Franciscan St James Healthcare Chicago, IL. 2016.