DAFTAR PERMINTAAN BARANG

Dari / Untuk RB / Klinik / RS Swasta : .......................

Tanggal Permintaan : 01 April 2017

No Jenis Barang Satuan Sisa Bulan lalu Diberikan Bulan Pemakaian Sisa Bulan Diminta Diberikan Keterangan
yg lalu Bulan lalu ini
1

Blitar, 05 April 2017

Penerima Diberikan Bag . Log ..........................................

(...................................) (........................................) ( .......................................)