DATA KUNJUNGAN KB RS..................

BULAN : ..................................

JENIS ALKON YG STATUS KB EFEK

NO NAMA ALAMAT LENGKAP (klurahan RT/RW) DIPAKAI ANAK KE BARU LAMA DO GAGAL SAMPING KOMPLIKASI
1
2
3
4
5

....................................
....................................

( dr Gabriel Arni Sabbatina )