Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG REDEB
Jl. Rambutan No. 377 Telp. 21013 kode pos 77311 Tanjung Redeb
Email : pkmtanjungredeb@gmail.com

PERMOHONAN PERMINTAAN PEMERIKSAAN SAMPEL AIR

Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab.Berau
C/q Kepala UPTD Labkesda Berau
di-
Tanjung Redeb

Bersama ini kami mohon untuk dapat diperiksakan Sampel Air ( Baru / Perpanjangan /
Rutin / Pemeriksaan Ulang ), yang akan kami pergunakan untuk Depot Air Minum Isi
Ulang, Yaitu :
Nama Pemilik : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
Nama Merk / Damiu : …………………………………………………………………….
No Telp / HP : …………………………………………………………………….
Jenis Pemeriksaan : …………………………………………………………………….
1. Bakeriologi
2. Kimia :
 pH
 Cl2
 Fe
 Mn
 F
 Amoniak
 Nitrat
 Nitrit
 Kekeruhan

Demikian permohonan ini kami buat dan tak lupa kami ucapkan terima kasih.

Tanjung Redeb , ………………………….


Petugas Kesehatan Lingkungan Pemohon / Pemilik
UPTD Puskesmas Tanjung Redeb

Didik Hardianto, A.Md.KL ………………………………………………


NIP.19870706 201001 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG REDEB
Jl. Rambutan No. 377 Telp. 21013 kode pos 77311 Tanjung Redeb
Email : pkmtanjungredeb@gmail.com

PERMOHONAN PERMINTAAN PEMERIKSAAN SAMPEL MAKANAN

Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab.Berau
C/q Kepala UPTD Labkesda Berau
di-
Tanjung Redeb

Bersama ini kami mohon untuk dapat diperiksakan Sampel Makanan yang akan kami
pergunakan untuk Pembuatan Ijin Industri Rumah Tangga ( Baru / Perpanjangan / Rutin
), Yaitu :
Nama Pemilik : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
Nama Merk PIRT : …………………………………………………………………….
No Telp / HP : …………………………………………………………………….
Jenis Pemeriksaan : …………………………………………………………………….
1. Bakteriologi
2. Bahan Tambahan Pangan :
- Rhodamin B
- Methanyl Yellow
- Formalin ( Formaldehyde)
- Borax
3. Bahan Kimia :
- Pb (Plumbum)

Demikian permohonan ini kami buat dan tak lupa kami ucapkan terima kasih.

Tanjung Redeb , ………………………….


Pemohon / Pemilik Petugas Laboratorium

…………………………… ………………………………………………