Anda di halaman 1dari 17

Referat Bedah Plastik

FRAKTUR ZYGOMA

Disusun Oleh:
Nelsi Marintan Tampubolon G99152043

Periode: 20 – 25 November 2017

Pembimbing:
dr. Dewi Haryanti Kurniasih, SpBP-RE.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2017
BAB I
PENDAHULUAN

Fraktur zygoma adalah cedera wajah yang umum terjadi atau kedua
setelah fraktur nasal. Umumnya terjadi pada trauma yang melibatkan 1/3
bagian tengah wajah, hal ini dikarenakan posisi zygoma lebih menonjol pada
daerah sekitarnya. Fraktur zygoma melibatkan dinding bawah orbita tepat
diatas nervus alveolaris inferior, sutura zigomatikofrontal, sepanjang arkus
pada sutura zigomatikotemporal, dinding lateral zigomatikomaksila, dan
sutura zigomatikosplenoid yang terletak di dinding lateral orbita, sedangkan
dinding medial orbita tetap utuh.
Zygoma berartikulasi dengan tulang frontal, sphenoid, temporal, dan
maksilar dan berkontribusi secara signifikan terhadap kekuatan dan stabilitas
wajah bagian tengah. Proyeksi kedepan zygoma menyebabkannya sering
terkena cedera. Zygoma dapat terpisah dari keempat artikulasi ini. Hal ini
disebut fraktur kompleks zygomatik atau sering disebut juga fraktur tetrapod
karena melibatkan empat struktur artikulasi tersebut.
Variasi demografi pasien berdasarkan laporan Matsunaga dan Simpson
University of Southern California Medical Center menemukan bahwa
penyebab utama adalah hasil dari kecelakaan kendaraan bermotor/lalu lintas.
Sebaliknya, Ellis menemukan bahwa 80% dari fraktur zygoma di Glasgow,
Skotlandia, dihasilkan dari penyerangan, jatuh, atau cedera olahraga. Hanya
sekitar 13% dari fraktur terlibat dalam kecelakaan lalu lintas.
Hal ini merupakan tantangan di bidang bedah karena struktur anatomi
yang kompleks dan padat. Penanganan yang tepat dapat menghindari efek
samping baik anatomis, fungsi, dan kosmetik. Tujuan utama perawatan fraktur
tersebut adalah rehabilitasi penderita secara maksimal yaitu penyembuhan
tulang yang cepat, pengembalian fungsi okuler, fungsi pengunyah, fungsi
hidung, perbaikan fungsi bicara, mencapai susunan wajah dan gigi-geligi yang
memenuhi estetis serta memperbaiki oklusi dan mengurangi rasa sakit akibat
adanya mobilitas segmen tulang.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Fraktur adalah terputusnya kontuinitas jaringan tulang, baik tulang rawan


epifisis atau tulang rawan sendi yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa atau
trauma. Fraktur zygoma merupakan salah satu fraktur midfasial yang paling sering
terjadi, umumnya sering terjadi pada trauma yang melibatkan 1/3 bagian tengah
wajah, hal ini dikarenakan posisi zygoma agak lebih menonjol dari pada daerah
sekitarnya, sehingga dapat menyebabkan terjadinya impresi yang mendesak bola
mata yang menyebabkan diplopia. Fraktur ini sering terbatas pada arkus dan
pinggir orbita sehingga tidak disertai dengan hematom orbita, tetapi terlihat
sebagai pembengkakan pipi didaerah arkus zygomatikus. Arkus zygomaticus
adalah tempat insersio otot masseter serta melindungi otot temporalis dan
processus coronoid.

Gambar 1. -Anatomy of the zygoma. 1-5, Temporal, frontal, maxillary, orbital, and
infraorbital processes of zygoma; 6. frontal bone; 7, maxillary bone; 8, temporal bone; 9,
greater wing of sphenoid bone; 10, zygomatic process of temporal bone; 11, zygomatic
temporal suture; 12, zygomatic process of maxilla; 13, zygomatic maxillary suture; 14,
orbital surface of maxilla; 15, infraorbital foramen.

Zygoma memiliki empat proyeksi yang menciptakan bentuk quadrangular


atau tetrapod yang meliputi bidang frontal, temporal, maksila dan infraorbital.
Zygoma berartikulasi dengan empat tulang: frontal, temporal, maksila dan
sphenoid. Bagian-bagian bawah tulang yang membentuk zygoma ini membentuk
tonjolan pada pipi di bawah mata sedikit kearah lateral. Tulang zygoma
membentuk bagian lateral dinding inferior orbital, serta dinding lateral orbital.

Gambar 2. Anatomi Tulang Maksila, Kuning: tulang Zygomatic. Sumber: Netter’s Head
and Anatomy for Dentistry, 2007.
Salah satu bagian tulang zygoma yakni arkus zygomaticus. Tulang arkus
zygomaticus merupakan penyatuan antara processus temporal dan zygoma.
Kedua prosesus tersebut bersatu pada sutura zigomatikotemporal. Arkus
zygomaticus merupakan salah satu bagian wajah yang disebut sebagai
Zygomatico Maxillary Complex. Zygomatico Maxillary Complex merupakan sisi
penyatuan tulang terhadap tulang tengkorak yang terdiri dari empat bagian yakni
sutura zygomatikofrontal, zygomatikotemporal, zygomatikomaksilaris, dan
zigomatikospenoid. Di sekitar arkus zygomaticus terdapat otot temporalis,
masseter dan prosesus koronoid mandibula. Tulang zygoma berbatasan dengan
tulang frontal, spenoid, temporal, dan maksila. Tulang zygoma berperan

signifikan dalam kekekuatan dan kestabilan tengah wajah.


Gambar 3. Otot-otot yang melekat pada tulang zygoma.

Saraf sensori yang berhubungan dengan zygoma adalah divisi kedua


nervus trigeminal. Cabang-cabang zygomatik, fasial, dan temporal keluar dari

foramina pada tubuh zygoma dan memberikan sensasi pada pipi dan daerah
temporal anterior. Nervus infraorbital melewati dasar orbital dan keluar pada
foramen infraorbital. Hal ini memberikan sensasi pada pipi anterior, hidung
lateral, bibir atas, dan geligi anterior maksila. Otot-otot ekspresi wajah yang
berasal dari zygoma termasuk zygomaticus mayor dan labii superioris. Otot-otot
ini diinervasi oleh nervus kranialis VII. Otot masseter menginsersi sepanjang
permukaan temporal zygoma dan arcus dan diinervasi oleh sebuah cabang dari
nervus mandibularis.
Gambar 4. Saraf sensoris nervus trigeminal
Wajah disuplai oleh berbagai cabang arteri karotid internal dan eksternal.
Bagian tengah wajah disuplai oleh arteri infraorbital yang merupakan cabang dari
arteri maksila internal. Arteri maksila internal adalah cabang dari arteri karotid
eksternal. Arteri infraorbital adalah arteri yang berasal dari kepala, keluar melalui
foramen infraorbital yang terletak di bawah orbit mata dan melintang di maksila
Fascia temporalis berlekatan ke procesus frontal dari zygoma dan arcus
zygomatik. Fascia ini menghasilkan resistensi pergeseran inferior dari sebuah
fragmen fraktur oleh penarikan kebawah dari otot masseter.

Gambar 5. Arteri tengah wajah

Etiologi
Penyebab dari fraktur zygoma yang paling sering adalah akibat benturan
atau pukulan pada daerah inferolateral orbita atau pada tonjolan tulang pipi
dikarenakan kecelakaan kendaraan bermotor, perkelahian, atau cidera olahraga.

Patofisiologi
Fraktur zygoma biasanya melibatkan dinding bawah orbita tepat diatas
nervus alveolaris inferior, sutura zygomatikofrontal, sepanjang arkus pada sutura
zygomatikotemporal, dinding lateral zygomatikomaksila, dan sutura
zygomatikosplenoid yang terletak di dinding lateral orbita, sedangkan dinding
medial orbita tetap utuh.

Gambar 6.-A. Impingement of temporalprocess of zygoma on coronoid process of


mandible as result of depressed zygomatic complex fracture. B and C. Downward
displacement of frontal process of zygoma and its attached lateral palpebral ligament
with separation of zygomaticofrontal suture. Lateral canthus of eyelid and eyeball are
depressed. On upward gaze. involved eyeball remains fixed due to incarceration of
inferior rectus and inferior oblique muscles between bony fracture fragments of orbital
floor. D, Fractures of infraorbital process, floor of orbit, and lateral maxillary sinus
involving infraorbital canal, infraorbital foramen, and nerve (Yamamoto K et al. 2013,
Thangavelu K et al. 2013).
Klasifikasi Fraktur
Secara klinis, ini akan memungkinkan ahli bedah untuk mengidentifikasi
apakah fraktur akan memerlukan pengurangan terbuka dan beberapa metode
fiksasi. Pada tahun 1961, Knight dan North, mengklasifikasikan fraktur zygoma
berdasarkan arah perpidahan pada radiograf water’s. Pada tahun 1990, Manson
dan rekannya mengusulkan metode klasifikasi yang didasarkan pada pola
segmentasi dan perpindahan. Fraktur yang menunjukkan sedikit atau tidak ada
perpindahan, diklasifikasikan sebagai cidera ringan. Fraktur menengah melibatkan
semua sendi dengan perpindahan ringan hingga sedang. Cidera berat ditandai
dengan keterlibatan lateral orbit dan perpindahan lateral dengan segmentasi arkus
zygomaticus. Zincc dan rekannya melakukan review pada fraktur zygoma dan
mengklasifikasikan cidera pada fraktur menjadi 3, yaitu:
a. Tipe A
Merupakan fraktur ringan yang hanya melibatkan satu piar zygomatic:
zygomatic arch, lateral orbital wall, atau infraorbital rima.
b. Tipe B
Merupakan fraktur lengkap monofragment dengan fraktur dan perpindahan
sepanjang semua empat sendi.
c. Tipe C
Merupakan fraktur multifragment yakni termasuk fragmentasi tubuh
zygomatic.

Zygomatic complex fracture


Fraktur zygoma menggambarkan fraktur yang melibatkan lateral sepertiga tengah
wajah, hal ini dikarenakan posisi zygoma agak lebih menonjol pada daerah
sekitarnya. Fraktur zygoma, kompleks zygomatic, atau kompleks
zygomaticomaxillary (ZMC) adalah istilah yang paling umum digunakan untuk
menggambarkan fraktur tulang zygoma yang utama dan melibatkan tulang
didekatnya. Tulang zygomatic sangat erat kaitannya dengan maksila, frontal dan
tulang temporal dan ketiga bagian tersebut biasanya terlibat ketika fraktur zygoma
terjadi sehingga disebut fraktur zygomatik complex. Tulang zygomatic biasanya
fraktur di daerah sutura zygomaticofrontal, sutura zygomaticotemporal dan sutura
zygomaticomaxillary. Fisura orbital inferior garis biasa terlibat dalam fraktur
ZMC. Tiga garis fraktur memanjang dari fisura orbital inferior dalam arah
anteromedial, posterolateral, dan inferior. Trauma dari arah lateral sering
mengakibatkan fraktur arkus zygoma terisolasi atau fraktur zygoma komplek yang
terdislokasi inferomedial. Trauma dari arah frontal sering mengakibatkan fraktur
yang terdislokasi posterior maupun inferior. Garis fraktur sebagian besar dalam
rahang atas.

Fraktur zygoma complex terjadi ketika suatu objek, seperti tinju atau
bisbol, mengenai lateral pipi. Trauma serupa juga dapat mengakibatkan fraktur
terisolasi dari tulang hidung, tepi orbital (orbital rim), atau daerah dasar orbital.
Gambar 7. Fraktur zygoma complex

Klasifikasi fraktur zygomatic complex adalah:


 Fraktur stable after elevation:
a) hanya arkus (pergeseran ke medial),
b) rotasi pada sumbu vertikal, bisa ke medial atau ke lateral
 Fraktur unstable after elevation:
a) hanya arkus (pergeseran ke medial);
b) rotasi pada sumbu vertikal, medial atau lateral;
c) dislokasi en loc, inferior, medial, posterior, atau lateral;
d) comminuted fracture

Diagnosis
Diagnosa dari fraktur zygoma didasarkan pada pemeriksaan klinis dan
pemeriksaan penunjang. Riwayat trauma pada wajah dapat dijadikan informasi
kemungkinan adanya fraktur pada kompleks zygomaticus selain tanda-tanda
klinis. Tetapi pemeriksaan klinis seringkali sulit dilakukan karena adanya
penurunan kesadaran, oedem dan kontusio jaringan lunak dari pasien yang dapat
mengaburkan pemeriksaan klinis, dan pula tidak ada indikator yang sensitif
terhadap adanya fraktur zygoma.
Dari anamnesis dapat ditanyakan kronologis kejadian trauma, arah dan
kekuatan dari trauma terhadap pasien maupun saksi mata. Trauma dari arah lateral
sering mengakibatkan fraktur arkus zygoma terisolasi atau fraktur zygoma
komplek yang terdislokasi inferomedial. Trauma dari arah frontal sering
mengakibatkan fraktur yang terdislokasi posterior maupun inferior.
Pemeriksaan zygoma termasuk inspeksi dan palpasi. Inspeksi dilakukan
dari arah frontal, lateral, superior, dan inferior. Diperhatikan simetri dan
ketinggian pupil yang merupakan petunjuk adanya pergeseran pada dasar orbita
dan aspek lateral orbita, adanya ekimosis periorbita, ekimosis subkonjungtiva,
abnormal sensitivitas nervus, diplopia dan enoptalmus; yang merupakan gejala
yang khas efek pergeseran tulang zygoma terhadap jaringan lunak sekitarnya.
Tanda yang khas dan jelas pada trauma zygoma adalah hilangnya tonjolan
prominen pada daerah zigomatikus. Selain itu hilangnya kurvatur cembung yang
normal pada daerah temporal berkaitan dengan fraktur arkus zigomatikus.
Deformitas pada tepi orbita sering terjadi jika terdapat pergeseran, terutama pada
tepi orbital lateral dan infraorbita. Ahli bedah juga meletakkan jari telunjuk
dibawah margin infraorbita, sepanjang zigoma, menekan ke dalam jaringan yang
oedem untuk palpasi secara simultan dan mengurangi efek visual dari oedem saat
melakukan pemeriksaan ini. Gejala klinis yang paling sering ditemui adalah:
 Keliling mata kehitaman, yakni ekhimosis dan pembengkakan pada
kelopak mata
 Perdarahan subkonjungtiva
 Edema periorbita dan ekimosis
 Enopthtalmos (fraktur dasar orbita atau dinding orbita).
 Proptosis (eksophtalmus)
 Mungkin terjadi diplopia (penglihatan ganda), karena fraktur lantai dasar
orbita dengan penggeseran bola mata dan luka atau terjepitnya otot
ekstraokuler inferior
 Terbatasnya gerakan mandibula
 Emfisema subkutis.
 Mati rasa pada kulit yang diinervasi oleh nervus infraorbitalis.

Gambar. Pergeseran bola mata ke arah postero inferior (tanda panah) yang terjadi setelah
fraktur zygoma yang melibatkan rima orbitalis dan dasar orbita (enophtalmos).

Pemeriksaan radiografis terlihat adanya kabut dan opasitas di dalam sinus


maksilaris yang terkena. Pengamatan yang lebih cermat pada dinding lateral
antrum pada regio pendukung (buttres) (basis os zygomaticum) sering
menunjukkan diskontinuitas atau step. Pergeseran yang umumnya terjadi adalah
inferomedial yang mengakibatkan masuknya corpus zygoma ke dalam sinus
maksilaris dan mengakibatkan berkurangnya penonjolan malar.

Gambar. (kiri) pergeseran yang biasa terjadi pada fraktur zygomatic complex adalah ke
arah inferomedial. (kanan) sesudah dilakukan reduksi, elemen fraktur distabilisasi dengan
kawat tunggal pada sutura zygomaticofrontalis (Joe T, KimJ. 2014, Ungari et al. 2012).

Penggunaan CT Scan dan foto roentgen sangat membantu menegakkan diagnosa,


mengetahui luasnya kerusakan akibat trauma, dan perawatan. CT scan pada
potongan axial maupun coronal merupakan gold standard pada pasien dengan
kecurigaan fraktur zigoma, untuk mendapatkan pola fraktur, derajat pergeseran,
dan evaluasi jaringan lunak orbital. Secara spesifik CT scan dapat memperlihatkan
keadaan pilar dari midfasial: pilar nasomaxillary, zygomaticomaxillary,
infraorbital, zygomaticofrontal, zygomaticosphenoid, dan zygomaticotemporal.
Penilaian radiologis fraktur zigoma dari foto polos dapat menggunakan foto
waters, caldwel, submentovertek dan lateral. Dari foto waters dapat dilihat
pergeseran pada tepi orbita inferior, maksila, dan bodi zigoma. Foto caldwel dapat
menunjukkan region frontozigomatikus dan arkus zigomatikus. Foto
submentovertek menunjukkan arkus zigomatikus.
Penatalaksanaan
Fraktur ini biasanya memerlukan pengungkitan dan pergeseran lateral
pada waktu reduksi. Fraktur dengan pergeseran minimal dan sedang yang tidak
mengakibatkan gangguan penglihatan bisa direduksi secara pengangkatan, disertai
insersi pengait tulang atau trakeal melalui kulit.
Apabila pergeseran tulang lebih parah, beberapa jalur lain bisa dipilih
misalnya metode Gilles (jalan masuk melalui kulit dengan melakukan diseksi
mengikuti fascia temporalis profundus ke aspek medial corpus zygomaticus dan
arcus zygomaticus), melalui insisi pada regio sutura zygomaticofrontalis dan
peroral, baik di sebelah lateral tuberositas atau melalui antrum.
Reduksi yang memuaskan bisa disapatkan dengan cara apa saja, dan faktor
kritis adalah pengangkatan corpus zygomaticus yang mengalami pergeseran, harus
memadai dan dipertahankan. Mengisi antrum dengan menggunakan kasa yang
mengandung obat melalui jendela nasoantral, merupakan teknik yang umum
digunakan.
Reduksi yang lebih akurat dengan stabilisasi segmen yang diangkat
dengan pengawatan sutural langsung atau penempatan pelat adaptasi
(zygomaticofrontal) kadang lebih disukai. Walaupun pelat memberikan fiksasi
yang bersifat kaku, jaringan lunak tipis yang menutupinya memungkinkan pelat
menjadi menonjol dan teraba sehingga nantinya harus dikeluarkan.
Fraktur zygomatic complex tertentu direduksi dengan insersi pengait
(hook) tulang di bawah corpus zygomaticus secara perkutan.
Intraoperative photograph of a titanium plating for rigid fixation of a zygomatic-
maxillary buttress fracture in a complex maxillary fracture.
Beberapa treatment untuk fraktur yang bisa dilakukan:
1. Gillies approach
2. Lateral eyebrow approach
3. Upper buccal sulcus approach
4. Fixation at the ZF suture only
5. Fixation at the ZM suture only
6. Fixation at the ZF and ZM sutures
7. No treatment due to financial constraints
8. Antral packing
9. Observation
Optimalnya fraktur ditangani sebelum oedem pada jaringan muncul, tetapi
pada praktek di lapangan hal ini sangat sulit. Keputusan untuk penanganan tidak
perlu dilakukan terburu-buru karena fraktur zigoma bukan merupakan keadaan
yang darurat. Penundaan dapat dilakukan beberapa hari sampai beberapa minggu
sampai oedem mereda dan penanganan fraktur dapat lebih mudah.
Penatalaksanaan fraktur zygoma tergantung pada derajat pergeseran
tulang, segi estetika dan defisit fungsional. Perawatan fraktur zigoma bervariasi
dari tidak ada intervensi dan observasi meredanya oedem, disfungsi otot
ekstraokular dan parestesi hingga reduksi terbuka dan fiksasi interna. Intervensi
tidak selalu diperlukan karena banyak fraktur yang tidak mengalami pergeseran
atau mengalami pergeseran minimal. Penelitian menunjukkan bahwa antara 9-
50% dari fraktur zygoma tidak membutuhkan perawatan operatif. Jika intervensi
diperlukan, perawatan yang tepat harus diberikan seperti fraktur lain yang
mengalami pergeseran yang membutuhkan reduksi dan alat fiksasi.

Penanggulangan fraktur tulang zigoma


Kira-kira 6% fraktur tulang zigoma tidak menunjukkan kelainan. Trauma
dari depan yang langsung merusak pipi (tulang zigoma) menyebabkan perubahan
tempat dari tulang zigoma tersebut kearah posterior, kearah medial atau kearah
lateral. Fraktur ini tidak merubah posisi dari rima orbita inferior kearah atas atau
kearah bawah. Perubahan posisi dari orbita tersebut menyebabkan gangguan pada
bola mata. Reduksi dari fraktur zigoma ini difiksasi dengan kawat baja atau mini
plate.

Reduksi tidak langsung dari fraktur zygoma


Pada cara ini reduksi fraktur dilakukan melalui sulkus gingivobukalis.
Dibuat sayatan kecil pada mukosa bukal dibelakang tuberositas maksila. Elevator
melengkung dimasukkan dibelakang tuberositas tersebut dan dengan sedikit
tekanan tulang zigoma yang fraktur dikembalikan pada tempatnya. Cara reduksi
fraktur ini mudah dikerjakan dan memberikan hasil yang baik.

Reduksi terbuka dari tulang zygoma


Tulang zigoma yang patah tidak bisa diikat dengan kawat baja dari
Kirschner harus ditanggulangi dengan cara reduksi terbuka dengan menggunakan
kawat atau mini plate. Laserasi yang timbul diatas zigoma dapat dipakai sebagai
marka untuk melakukan insisi permulaan pada reduksi terbuka tersebut. Adanya
fraktur pada rima orbita inferior, dasar orbita, dapat direkonstruksi dengan
melakukan insisi dibawah palpebra inferior untuk mencapai fraktur disekitar
tulang orbita tersebut. Tindakan ini harus dikerjakan hati-hati karena dapat
merusak bola mata.
BAB III
KESIMPULAN

1. Fraktur zygoma merupakan salah satu fraktur midfasial yang paling sering
terjadi, umumnya sering terjadi pada trauma yang melibatkan 1/3 bagian
tengah wajah, hal ini dikarenakan posisi zygoma agak lebih menonjol dari
pada daerah sekitarnya. Zygoma mempunyai peran yang penting dalam
membentuk struktur wajah.
2. Disrupsi dari posisi zigoma dapat mengganggu fungsi okular dan
mandibular. Oleh karena itu trauma pada zygoma harus didiagnosa secara
tepat dan ditangani secara adekuat. Gangguan posisi zygomatic memiliki
makna fungsional yang besar karena menyebabkan kerusakan mata dan
fungsi mandibula.
3. Diagnosa dari fraktur zygoma didasarkan pada pemeriksaan klinis dan
pemeriksaan penunjang. Tanda yang khas dan jelas pada trauma zygoma
adalah hilangnya tonjolan prominen pada daerah zigomatikus dan
hilangnya kurvatur cembung yang normal pada daerah temporal.
4. Penatalaksanaan fraktur zygoma tergantung pada derajat pergeseran
tulang, segi estetika dan defisit fungsional. Penanganan yang tepat dapat
menghindari efek samping baik anatomis, fungsi, dan kosmetik.
5. Tujuan utama perawatan fraktur tersebut adalah rehabilitasi penderita
secara maksimal yaitu penyembuhan tulang yang cepat, pengembalian
fungsi okuler, fungsi pengunyah, fungsi hidung, perbaikan fungsi bicara,
mencapai susunan wajah dan gigi-geligi yang memenuhi estetis serta
memperbaiki oklusi dan mengurangi rasa sakit akibat adanya mobilitas
segmen tulang.
DAFTAR PUSTAKA

Ellis E. Fracture of the zygomatic complex and arch. Dalam: Fonseca RJ et al.
Oral and Maxillofacial Trauma. St. Louise: Elsevier. 2005

Manson PN. Fracture of the zygoma. In: Booth PW, Dchendel SA, Hausamen JE.
Maxillofacial surgery, Ed 2. St. Louis: Churchill Livingstone Elsevier.
2007.

Andrew P et al. 2009. Management of the Midface During Facial Rejuvenation.


Management of The Midface. 274-282.

Tucker MR, Ochs MW. Management of Facial Fractures. Dalam Peterson Ij et al.
Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. St. Louis: Mosby Co. 2013.

Bailey JS, Goldwasser MS. Management of Zygomatic Complex fractures.


Dalam: Miloro M et al. Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial
Surgery 2nd. Hamilton, London: BC Decker In. 2014