Anda di halaman 1dari 1

FRIENDLY NATURE SPACE 4th

ENJOY THE NATURE AND


DOING SOME ADVENTURE

Gunung Merbabu 29 Maret – 01 April 2018

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
TTL : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
No KTP : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
No Hp : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Size T-shirt : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Size Sandal : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kerabat dekat yang bisa dihubungi dalam keadaan darurat *)

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
No Hp : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Riwayat Kesehatan *)
Penyakit yang pernah diderita : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Terakhir dirawat di RS : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Alergi terhadap obat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Persyaratan *)

Sebagai peserta FRIENDLY NATURE SPACE saya menyatakan bahwa :

1. Data yang saya berikan diatas adalah BENAR.


2. Telah membaca dan bersedia mengikuti TATA TERTIB yang telah di tetapkan panitia.
3. Tidak melakukan TUNTUTAN kepada panitia atau siapapun jika terjadi kecelakaan yang mengakibatkan terjadinya
cacat tubuh atau kematian.
4. Patuh terhadap kebijakan balai Taman Nasional Gunung Merbabu, bahwa kegiatan pendakian DILINDUNGI
ASURANSI.

Demikian saya pernyataan ini saya tanda tangani dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan
dari pihak manapun.

Peserta Panitia

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

Note :
 Fotocopy KTP 3 lembar
 Fotocopy surat kesehatan 3 lembar
 Tanda *ǀ wajib diisi