2014
INSTRUMENTOS FRATURADOS. QUAL A MELHOR ABORDAGEM?
A fratura de um instrumento endodôntico pode ter um
impacto negativo no prognóstico do tratamento, sobre-
tudo por bloquear ou impedir o acesso à totalidade do canal
radicular comprometendo a sua conformação e limpeza1.
Apesar de ser um tema controverso, a revisão bibliográfica
indica que o prognóstico associado à fratura de uma lima
pode ter uma taxa de sucesso favorável na ordem dos 89%,
tanto em casos de polpas vitais como necróticas. Casos em
que já existe uma lesão periapical prévia, apresentam um
pior prognóstico, verificando-se uma descida até aos 47%
na taxa de sucesso2,3.
A abordagem de situações clínicas com instrumentos fratu-
rados pode ser feita por via cirúrgica ou por via convencional
através do tratamento endodôntico não cirúrgico, tentando-
SEAREMO¥ÎOOUOBYPASSDOSINSTRUMENTOS%STASEGUNDA
via de abordagem é normalmente a mais recomendada. É
importante ter em conta que se trata de um processo difícil
que requer, além dos conhecimentos e experiência do pro-
fissional, materiais específicos, nomeadamente microscópio,
para que se possa adoptar um procedimento o mais seguro
possível4.
A avaliação do caso deve ser feita de forma rigorosa e são
conhecidos alguns fatores que podem influenciar a possibili-
dade de remoção do instrumento e que são importantes de
considerar, nomeadamente: 3,5.
1. Fatores dentários
É importante avaliar a anatomia do dente em questão, forma e
diâmetro do canal radicular, raio e grau de curvatura do mesmo,
assim como a localização do fragmento. A remoção do instru-
mento será mais previsível se ocorrer em dentes maxilares ou
em dentes anteriores e quando o fragmento se localiza na por-
ção mais coronária do canal radicular, bem como se ficar acima
de uma curvatura ou numa porção recta do canal3,5.
Existe uma regra amplamente conhecida que preconiza que,
se for possível expor um terço do instrumento fraturado, este
estará acessível para a remoção. Quando falamos de limas
de níquel-titânio (NiTi) sabemos que, devido à sua flexibili-
dade, têm tendência a fraturar mais apicalmente, tornando-
se mais difíceis de remover.
A grande influência dos factores anatómicos prende-se com
o acesso ao instrumento, ou seja, a capacidade de o conse-
guir observar de forma a possibilitar a sua remoção da forma
mais segura possível12,13.
Dr. Carlos Morais
Responsável pela Endodontia na clínica White.
Mestrado em Endodontia pela UIC (Universitat
SEAREMO¥ÎODOINS-
Internacional da Catalunya).
Membro do EndoAcademy.
Dr. Miguel Stanley
Diretor clínico da clínica White.
Responsável pelo departamento de Reabili-
tação oral.
Pós-graduação em Implantologia no Centro
Branemark CEOSA em Madrid.
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2. Fatores do instrumento fraturado
Acredita-se que os instrumentos rotatórios de NiTi são mais
difíceis de remover comparativamente aos instrumentos de
aço, pelas seguintes razões:
Maior retenção nas paredes do canal radicular pelo movi-
mento, quer reciprocante quer de rotação, assim como
pelo facto de terem na maioria das vezes uma maior coni-
cidade do que as limas manuais.
Maior tendência a fraturarem repetidamente durante o
processo de remoção, nomeadamente com a utilização
de ultrassons.
Nos casos em que não é possível visualizar o instrumento,
Observações clínicas demonstraram que os fragmentos
de instrumentos de NiTi em curvaturas ficam mais assen-
tes na parede externa da parede do canal radicular, não
ficando por isso centrados.
Normalmente fraturam em pequenos fragmentos, espe-
cialmente por torção. Quanto maior for o fragmento, mais
alta será a taxa de sucesso da sua remoção, sobretudo
porque a sua localização será mais coronária 4,6.
O desenho e secção de corte das limas são também facto-
res importantes. Por exemplo, as limas K são mais fáceis de
remover do que as limas H, uma vez que estas apresentam
um maior ângulo Helicoidal, espiras com maior profundidade
e um ângulo de corte positivo, características que aumentam
a sua retenção nos canais radiculares6.
3. Fatores relacionados com o operador
A fratura de uma lima é sempre uma situação que provoca
um grande stress e que requer, além de muita paciência,
uma abordagem metódica. Para se conseguir uma aborda-
gem de sucesso é necessário ter treino específico, conhe-
cimento, técnica e instrumentos, além de perseverança e
criatividade7.
4. Fatores associados aos pacientes
Neste tipo de situações é importante o paciente apresen-
tar uma boa capacidade de abertura de boca, não existirem
limitações no acesso ao dente em questão, existir um correto
controlo da ansiedade e motivação para cooperar com todo o
procedimento7.
Outras considerações importantes
Para a remoção de instrumentos existem inúmeras técnicas
e materiais, sendo que a vibração com ultrassons é das mais
utilizadas.
As pontas ultrassónicas utilizadas para este fim são geralmente
anguladas, existindo em diferentes larguras e comprimentos. Na
maioria dos casos são de aço, podendo ser laminadas ou com
revestimento diamantado de acordo com a indicação clínica16.
O primeiro passo é obter uma plataforma à volta da por-
ção mais coronária do instrumento fraturado. Para isto pode-
se utilizar uma broca de Gates Glidden modificada (com a
ponta cortada até ao diâmetro máximo da parte activa) ou
uma ponta de ultrassons, até se conseguir uma plataforma
centrada que permita uma correcta visualização do frag-
mento e da dentina das paredes circundantes15.
A activação das pontas de ultrassons sobre o instrumento
fraturado deverá realizar-se em ciclos curtos, de pequena
intensidade e em sentido anti-horário até que se comece a
observar mobilidade do fragmento, acabando este por sair
solto do canal radicular. No caso de existirem outros canais
radiculares é importante proteger as suas entradas com algo-
dão de forma a que não haja o risco de o instrumento ficar
retido num dos outro canais 15,16.
ou em que a fratura ocorreu após uma curvatura, não
está indicado tentar a sua remoção sob o risco de provo-
car danos irreversíveis no dente. Nestes casos podemos
TENTAR O BYPASS DO INSTRUMENTO #OMO O PRØPRIO NOME
indica, este procedimento consiste em passar ao lado do
instrumento, permitindo retomar a anatomia original do
canal de forma a conseguir-se atingir os objectivos mais
importantes do tratamento endodôntico, nomeadamente,
uma correcta irrigação do sistema de canais radiculares e
um correcto selamento dos mesmos no comprimento de
trabalho previamente estipulado antes da ocorrência da
fratura do instrumento 4,5,6.
Existem diferentes abordagens para se conseguir um
BYPASS5MAPRIMEIRAQUECONSISTEEMCRIARESPA¥OENTRE
o instrumento e o canal radicular, de forma a se conseguir
progredir em comprimento até se passar completamente
ao lado, ou, quando isto não é possível, pode realizar-se um
BYPASSATRAVÏSDEOUTROCANALRADICULARQUESEJACONFLUENTE
com o da fratura7,8. Esta segunda opção permite-nos reali-
zar um selamento apical de ambos os canais, minimizando
o risco de complicações associadas à porção do canal não
tratada por impedimento do instrumento. Estes casos são
possíveis na raiz mesio-vestibular dos molares superiores,
em que existe uma grande incidência de confluência do
canal mesio-vestibular com o mesio-palatino e nos molares
inferiores, sobretudo nos segundos molares, onde em mui-
tos casos se verifica a confluência dos canais, tanto mesiais,
como distais, quando presentes9.
Com este artigo pretendemos apresentar três casos clínicos
com instrumentos fraturados. No primeiro caso, foi removido
o fragmento com pontas de ultrassons; no segundo caso,
não foi possível a remoção tendo-se realizado por isso o
"YPASSENOTERCEIROCASOCONSEGUIU
trumento com auxílio do kit masserann®.
Nos dois primeiros casos clínicos os pacientes eram do sexo
masculino e no terceiro tratava-se de uma paciente do sexo
feminino, mas em nenhum dos casos existiam alterações a
destacar da sua história clínica. Todos eles compareceram à
consulta reencaminhados pelo departamento de reabilitação
por terem sido planeadas reabilitações com coroas e, como
tal, foi-nos pedido para avaliar as endodontias e, se indicado,
realizar os retratamentos.
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Fig.3: Fig.4:
Fig.1: Fig.2:
Radiografia Inicial. Radiografia Radiografia de Radiografia Final.
do fragmento comprimento de
fraturado. trabalho após
remoção da lima.
Descrição do primeiro caso clínico
O primeiro dente em questão é um primeiro pré-molar
superior direito com uma lima fraturada. Apesar do dente
em questão não evidenciar qualquer sinal ou sintomatologia
indicativo de patologia apical, optámos por realizar o retra-
tamento endodôntico não cirúrgico, uma vez que apresen-
tava uma fratura no compósito e iria ser reabilitado com uma
coroa cerâmica.
O primeiro passo foi remover todo o compósito antigo e rea-
lizar uma reconstrução de prova para garantir que não existia
cárie por baixo. Após a abertura coronária, realizada de forma
a conseguirmos ter um correcto acesso aos canais radicula-
res, procedemos à desobturação dos canais com o sistema
Profile® (Limas 30.06, 30.04 e 25.04) para podemos iniciar
a abordagem ao instrumento fraturado.
Da observação ao microscópio conseguimos perceber que
nos era possível ter um bom acesso ao fragmento que estava
localizado no canal palatino. Por conseguirmos observar ao
microscópio o instrumento e este se encontrar num canal
reto, decidimos tentar a sua remoção.
Para a remoção do instrumento fomos criando, com pon-
tas de ultrassons (ponta Pro-ultra® nº4), uma plataforma na
Fig.5: Radiografia Inicial. Fig.6: Radiografia Fig.7: Radiografia final.
do Bypass.
Descrição do segundo caso clínico
O dente que iremos destacar neste caso é o 46 porque, apesar
de não apresentar uma lesão periapical extensa, evidenciava
algum espessamento do ligamento periodontal na raiz distal,
bem como um tratamento endodôntico incompleto, sobretudo
na raiz mesial, onde se encontrava fraturado um lêntulo.
O diagnóstico estabelecido neste caso foi o de periodon-
tite apical assintomática com indicação de retratamento
endodôntico não cirúrgico.
Uma vez que seria realizada uma nova coroa, removemos a
coroa já existente, de forma a garantir que não havia nenhum
ponto de infiltração bacteriana, e de seguida realizámos a cavi-
dade de acesso, para localizar a entrada dos canais e proceder
à remoção dos materiais de obturação do tratamento endodôn-
tico anterior (com sistema Profile®, limas 30.06 e 25.06)
O passo seguinte foi a tentativa de permeabilização dos
canais radiculares que, apesar de ser quase sempre um passo
moroso nos retratamentos endodônticos, neste caso em par-
ticular, traduziu-se num trabalho acrescido associado ao canal
mesio-lingual onde se encontrava o instrumento fraturado.
Da observação inicial ao microscópio percebemos que não
tínhamos um bom acesso ao instrumento de modo a tentar a
Descrição do terceiro caso clínico
Este terceiro caso é novamente o caso de um retratamento
endodôntico de um 46, igualmente diagnosticado com peri-
odontite apical assintomática, mas no qual observamos a
existência de uma lima fraturada na raiz mesial. Neste caso,
a particularidade é o tamanho do fragmento, que ocupa a
totalidade do canal radicular, que obriga a uma abordagem
diferente. Nestes casos a vibração deve ser realizada com cui-
dado porque aumenta o risco de fratura do mesmo em frag-
mentos mais pequenos, complicando sucessivamente a sua
remoção. Por este motivo, planeamos a remoção com auxílio
do Kit Masserann, que consiste num sistema de tubos que
permite prender e traccionar o instrumento.
Para ser possível envolver o instrumento com o tubo, foi neces-
sário criar inicialmente uma plataforma à volta do mesmo com
auxílio do trépano, de forma a conseguir expor a porção mais
coronária do fragmento permitindo a adaptação do tubo. Desta
forma, foi possível remover a totalidade do instrumento por um
movimento único de tracção. O restante procedimento foi o
retratamento convencional, com remoção dos materiais obtu-
radores por recurso a limas mecanizadas do sistema Profile®
(35.06, 30.06 e 25.06), permeabilização dos canais radicula-
res com limas K de pequeno calibre (8 e 10), para de seguida
se realizar a instrumentação, com a seguinte sequência:
-TWO® 10.04; 15.05; 19.02; Protaper
Next X1, X2; Profile : 30.06, 35.06, 40.04; 45.04
® ®
Como existia confluência dos
canais mesiais, este canal foi instrumentado até ao ponto de
confluência com as mesmas limas do canal anterior.
-TWO® 10.04; 15.05; 19.02;
Protaper Next X1, X2; Profile : 30.06, 35.06, 40.06; 45.04, 60.04
® ®
Tal como nos mesiais, como exis-
tia confluência dos canais distais, neste caso instrumetámos ape-
nas até ao ponto de confluência, com o recurso às mesmas limas.
dentina circundante para de seguida conseguirmos aplicar
a vibração em sentido anti-horário para soltar o fragmento
(ponta Pro-ultra® nº 6). Após aplicação de vários ciclos segui-
dos de curta duração, verificámos que o instrumento come-
çava a ganhar mobilidade e após alguma insistência acabou
por “saltar” para fora do canal radicular.
Com isto, ficámos com o canal desimpedido para proceder com
o restante tratamento endodôntico, pelo que se permeabilizaram
os canais radiculares com lima K10 e se procedeu de seguida
com a instrumentação rotatória com a seguinte sequência:
Pathfiles® 13.02; 17.02; 19.02;
Protaper S1, S2, F1; Profile : 25.06, 30.04, 35.04, 40.04.
® ®
Pathfiles® 13.02; 17.02; 19.02;
Protaper S1, S2, F1; Profile : 25.06, 30.04, 35.04, 40.04.
® ®
De seguida calibrámos os cones Autofit® de 4% de conicidade
com os respectivos calibres (#40) e realizámos a radiografia de
conometria para posteriormente procedermos com o protocolo
de irrigação final e obturação.
O protocolo de irrigação foi realizado com: Hipoclorito 5.25;
Ácido cítrico 10%; Hipoclorito 5.25% e Álcool etílico 96%.
A obturação realizou-se com o Calamus Obturation unit®,
primeiro com a compactação vertical a quente dos últimos
5 mm apicais e posteriormente a obturação dos dois terços
coronários por injeção de gutta-percha aquecida. Neste caso
apenas realizámos a obturação dos dois terços coronários no
canal vestibular, pois no canal palatino foi colocado um espi-
gão de fibra de vidro com resina de núcleo (Multicore®) para
a posterior reabilitação (Fig. 1, 2, 3, 4).
Book OJDentistry N7.indd 23
SUAREMO¥ÎOECOMOTALOPTÉMOSPELOBYPASSQUEFOISENDO Depois de instrumentados os canais, calibramos cones Autofit®
conseguido através de pequenos avanços com limas K#8 e de 4% de conicidade com os respectivos calibres, 45 e 60.
K#10 monitorizados radiograficamente.
Após algum tempo de insistência conseguimos atingir o com-
primento de trabalho em todos os canais radiculares, inclusi-
vamente no mesio-lingual, onde se encontrava o fragmento.
Após registo com o localizador confirmámos com radiografia
periapical.
De seguida procedemos à instrumentação seguindo o
protocolo: (19 mm): Pathfiles® 13.02;
17.02; 19.02; Protaper® S1, S2, F1; Profile®: 25.06, 30.04, 35.04
Pathfiles® 13.02; 17.02; 19.02 ;
Profile 15.04, 20.04, 25.04, 30.04.
®
Pathfiles® 13.02; 17.02; 19.02; Protaper® Fig.8: Kit Masserann.
S1, S2, F1; Profile : 30.06, 35.06, 40.06, 45.04, 60.04.
®
Depois de instrumentados os canais, calibrámos cones Autofit®
de 4% de conicidade com os respectivos calibres, 30, 35 e 60. Fg.9: Trepano
Após radiografia de conometria, na qual confirmámos que os para criar
Fig.10: Masserann com a lima acoplada logo após plataforma à volta
cones ficavam no comprimento de trabalho pretendido, proce-
a remoção. do instrumento.
demos com o protocolo final de irrigação (igual ao do primeiro
caso clínico), seguindo-se a obturação.
A obturação realizou-se com o Calamus Obturation unit®, primeiro
com a compactação vertical a quente dos últimos 5 mm apicais e
posteriormente a obturação dos dois terços coronários por injeção
de gutta-percha aquecida.
Após a obturação, as entradas dos canais foram seladas com
compósito fluido e o paciente seguiu o seu tratamento com o
departamento e reabilitação (Fig. 5, 6, 7, ). Fig. 11: Radiografia inicial. Fig. 12: Radiografia final.
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15/05/14 14:21
 A obturação realizou-se da mesma forma descrita para os casos
anteriores.
Discussão
Com a apresentação destes casos clínicos pretendemos
demonstrar que, perante uma situação de instrumento fratu-
rado, existem diferentes abordagens possíveis e que estas dife-
Seguindo sempre esta avaliação, minimizamos riscos e aumen-
tamos a possibilidade de sucesso do tratamento.
Não podemos esquecer que se trata de um procedimento difí-
cil e que requer não só experiência do profissional, como tam-
bém os meios necessários para a sua realização, bem como a
importância da cooperação do paciente.
No caso de não conseguir remover o instrumento e em que
Quando a fratura já ocorreu numa fase final da limpeza e
conformação do canal radicular e se encontra numa zona
inacessível.
A abordagem cirúrgica deve ser considerada quando:
Os outros tratamentos anteriormente descritos falham e
se desenvolve uma patologia pós-tratamento.
rem em função das especificidades de cada caso.
No primeiro caso, conseguimos remover o instrumento por-
que tínhamos uma boa visualização e acesso, além de que
se tratava de um canal recto. Em casos como este, existem
alguns cuidados importantes de salientar, tais como, proteger
a entrada do segundo canal radicular com algodão, de forma
a que no momento em que a lima é removida não exista o
risco de obstruir outro canal e ter cuidado na aplicação dos
ultrassons. Um aumento do tempo dos ciclos ou da potência
dos ultrassons pode provocar sobreaquecimento da estrutura,
desgaste desnecessário da dentina adjacente, fratura do frag-
mento e até mesmo da própria ponta de ultrassons.
TAMBÏMNÎOÏPOSSÓVELREALIZARUMBYPASSDOMESMOAALTER-
nativa é deixar o instrumento in situ preparando-se e irrigando
o canal radicular até ao instrumento para posteriormente obtu-
rar até esse ponto. Este procedimento pode ser especialmente
aplicado em casos em que a fratura ocorre quase no final da
preparação. Posteriormente, deverão ser realizados controles
periódicos de forma a monitorizar o tratamento3.
Quando todos os tratamentos mais conservadores não são sufi-
cientes e surgem sinais clínicos e radiográficos de patologia api-
cal está indicada uma abordagem cirúrgica, que pode ser uma
apicectomia, um reimplante intencional ou uma amputação
radicular dependendo da situação clínica apresentada. Existem,
Em casos em que já existe uma patologia apical associada
e em que a fratura ocorre numa fase inicial do tratamento
endodôntico.
Seja qual for a abordagem, todo o procedimento deve
ser informado ao paciente de forma a que este possa
compreender os riscos inerentes e cooperar da melhor
forma possível.
Conclusão:
Neste artigo apresentamos três casos clínicos sobre três
diferentes abordagens a instrumentos fraturados. Um pri-
1UANTO AO SEGUNDO CASO EM QUE SE REALIZOU O BYPASS Ï no entanto, alguns casos em que não é possível proceder com meiro caso, em que conseguimos a remoção do instru-
importante destacar que durante a instrumentação existia o tratamento cirúrgico pela própria localização da área cirúrgica, mento por vibração com ultrassons; um segundo caso clí-
um risco aumentado de fratura de uma segunda lima, devido
à fricção provocada pela que estava retida, assim como o
risco desta lima retida poder soltar-se e deslocar-se apical-
mente, levando a uma nova obstrução. Felizmente, no caso
apresentado não se verificou nenhuma destas situações.
/BYPASSDEUMINSTRUMENTOTEMDEMONSTRADOBONSRESUL-
tados na resolução destes casos, apesar de ser importante
estar atento aos riscos inerentes, como a a criação de falsos
trajectos, perfurações ou fraturas de novos instrumentos14.
!TENTATIVADEBYPASSDOINSTRUMENTOTAMBÏMPODESERÞTIL seguintes considerações:
para a sua remoção, uma vez que, se conseguirmos criar
espaço entre o instrumento e a parede do canal, conseguire-
mos aplicar vibração ultrassónica e possivelmente promover
a sua deslocação para coronal5.
No terceiro caso clínico, dado o tamanho do fragmento e
tendo em conta que tínhamos um bom acesso ao mesmo,
também optamos pela tentativa de remoção, mas neste
caso não por recurso aos ultrassons, mas sim por utilização
do kit Masserann®.
Sempre que nos deparamos com estes casos o essencial é
fazer uma correta avaliação e determinar a melhor aborda-
gem. A figura que se segue exemplifica de forma simples os
critérios importantes a ter em consideração no momento de
abordar este tipo de situações.
nomeadamente quando está próxima de outras estruturas ana- NICOEMQUECONSEGUIMOSREALIZAROBYPASSDOINSTRUMENTO
tómicas vitais 10, 11. No caso das apicectomias, quando se realiza fraturado na raiz mesial de um primeiro molar inferior
a ressecção radicular é possível eliminar o fragmento, se este direito; e no terceiro caso, em que conseguimos a remoção
estiver alojado nos últimos milímetros apicais quando a sua do instrumento com auxílio do kit Masserann®. Apesar de
localização é mais a nível do terço médio ou coronário, faz-se se terem conseguido realizar os tratamentos endodônticos
uma retro-preparação e subsequente retro-obturação mas em até ao comprimento de trabalho pretendido, será necessá-
que sabemos que não é possível remover o fragmento11. rio fazer controlos periódicos de todos os casos de forma a
Como resumo, sempre que nos deparamos com um caso clí- monitorizar a sua evolução.
nico de um instrumento fraturado devemos ter em conta as Todos estes casos foram planeados para reabilitação com
coroas cerâmicas, pelo que foram reencaminhados para o res-
pectivo departamento.
Avaliação em que fase do tratamento ocorreu a fratura.
Localização do instrumento fraturado.
Experiência clínica e meios técnicos disponíveis.
Sempre que existirem dificuldades nos tópicos anteriores deve-
mos considerar a referenciação do caso a um colega com for-
1.
mação mais diferenciada nesta área e com os recursos neces-
sários para o resolver. 2.
Pode tentar-se a remoção do instrumento sempre que: 3.
O fragmento estiver acessível (localizado no terço coroná- 4.
rio, terço médio ou antes de uma curvatura);
5.
Exista um risco baixo de maiores complicações promovi-
das pelo procedimento; 6.
A fratura ocorreu numa fase muito inicial do tratamento, 7.
em que ainda não se realizou quase nenhuma conforma- 8.
ção e limpeza do canal radicular.
9.
O clínico tem conhecimentos e meios para proceder com
o tratamento. 10.
/BYPASSDOINSTRUMENTODEVESERCONSIDERADOSEMPREQUE

A tentativa de remover o instrumento falha; 11.

Quando não existe um bom acesso ao instrumento (locali- 12.
zado no terço apical, ou depois de uma curvatura).

Optar por deixar o fragmento in situ:

13.

Como última abordagem, quando não conseguimos

14.
REMOVEROINSTRUMENTOOUREALIZAROBYPASS 15.
Fig nº13: Esquema representativo sobre a abordagem a seguir em casos Como primeira abordagem, quando o clínico não se sente 16.
de fratura de instrumentos. confiante ou com capacidades de proceder com qualquer
outro dos procedimentos propostos.
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