PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

NO.081/VR/XI/2012

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Semarang Selatan melalui suratnya tanggal 15
Agustus 2012 Nomor Polisi 241/VER/VIII/2012 yang ditandatangani oleh Aryo Wiranata,
Pangkat Ajur Komisaris Polisi, NRP 64130013, dan diterima tanggal 15 Agustus 2012, Pukul
17.00 WIB, maka dengan ini saya, dr. Lasni Tiurmauli Pardosi sebagai dokter yang bekerja pada
Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 15
Agustus 2012 Pukul 17.30 WIB, di Kamar Mayat Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi,
telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut diatas bernama Susanto
umur 30 tahun, jenazah kelamin laki-laki, pekerjaan sebelum meninggal sopir angkot, alamat Jl.
Krakatau No. 9 Semarang yang ditemukan di Jl. Flamboyan, Semarang dan di duga meninggal
karena pengeroyokan-------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN -------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta – fakta
sebagai berikut :-------------------------------------------------------------------------------------------------

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH--------------------------

1. Identitas Umum Pasien: ------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : Laki – laki------------------------------------------------------------------
b. Umur : Kurang lebih tiga puluh tahun-------------------------------------------
c. Warna Kulit : Sawo Matang--------------------------------------------------------------
d. Panjang Badan : Seratus enam puluh lima sentimeter-----------------------------------
e. Berat Badan : Lima puluh delapan kilogram-------------------------------------------
f. Ciri Rambut : Rambut berwarna hitam, lurus, pendek-------------------------------
g. Keadaan gizi : gizi baik (indeks masa tubuh dua puluh satu koma tiga puluh dua
kilogram per meter persegi)---------------------------------------------
2. Identitas Khusus Jenazah-----------------------------------------------------------------------------
a. Tatoo : Tidak ada-------------------------------------------------------------------
b. Jaringan Parut : Tidak ada-------------------------------------------------------------------
c. Cacat Fisik : Tidak ada-------------------------------------------------------------------
d. Penutup Jenazah : Kain warna putih, bahan katun, ukuran panjang seratus lima
puluh sentimeter, lebar lima puluh sentimeter, tidak ada noda darah---------------------
e. Pakaian : - Baju kemeja lengan pendek warna biru tanpa merk,motif kotak-

1
 kotak, bahan katun,ukuran M------------------------------------------
- Celana pendek warna hitam polos, tanpa merk, bahan katun,
ukuran L------------------------------------------------------------------
- Celana dalam bahan katun warna abu-abu, merk “GT-MAN”
tidak ada ukuran
f. Perhiasan : Tidak ada.------------------------------------------------------------------
g. Ciri – ciri lain : Terdapat sebuah tanda lahir di lengan kiri atas bagian luar, bentuk
lonjong, dengan ukuran panjang satu koma lima sentimeter, lebar satu sentimeter,
warna lebih gelap dari kulit sekitarnya, pada perabaan permukaan halus dan tinggi
permukaan sama dengan kulit sekitarnya.-----------------------------------------------------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN---------

1. Lebam Mayat : Terdapat lebam di daerah bokong, berwarna hitam yang hilang dengan
penekanan-----------------------------------------------------------------------------------------------
2. Kaku Mayat : Terdapat kaku mayat pada kelopak mata, ujung jari tangan------------------
3. Pembusukan : Tidak ada----------------------------------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR------------------------------------

1. Permukaan Kulit tubuh :--------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :-------------------------------------------------------------------------------
 Daerah berambut : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------
b. Wajah : tidak simetris, ada luka memar pada dahi sebelah kiri, tidak
beraturan , panjang terpanjang tiga sentimeter dan lebar terlebar dua koma lima
sentimeter, kebiruan dengan permukaan rata---------------------------------------------
 Mata : ----------------------------------------------------------------------------------------
 Alis mata : berwarna hitam, tidak ada kelainan------------------------------------
 Bulu mata : berwarna hitam , tidak ada kelainan ---------------------------------
 Kelopak mata : tidak ada kelainan --------------------------------------------------
 Selaput kelopak mata : pucat---------------------------------------------------------
 Selaput biji mata : tidak ada kelainan-----------------------------------------------
 Selaput bening mata : jernih ---------------------------------------------------------
 Pupil mata : diameter pupil lima milimeter----------------------------------------
 Pelangi mata : warna hitam-----------------------------------------------------------
 Pipi : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------
 Hidung :--------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung : tidak ada kelainan kanan dan kiri.-------------------------------
 Kulit permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan.-------------------------------
 Lubang hidung : Tidak ada kelainan------------------------------------------------
 Telinga :--------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga : Tidak ada kelainan-------------------------------------
2
  Permukaan daun telinga: Tidak ada kelainan--------------------------------------
 Lubang telinga : Tidak ada kelainan-------------------------------------
 Mulut : ----------------------------------------------------------------------------------------
 Bibir atas : tidak ada kelainan ----------------------------------------------
 Bibir bawah : tidak ada kelainan -----------------------------------------------
 Selaput lendir mulut : tidak ada kelainan-----------------------------------------
 Lidah : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------
 Gigi Geligi :-------------------------------------------------------------------------
 Gigi rahang atas : gigi lengkap, geraham belakang ketiga kanan dan
kiri sudah tumbuh----------------------------------------------------------------------
-----
 Gigi rahang bawah : gigi lengkap, geraham belakang ketiga kanan dan
kiri sudah tumbuh, tidak ada kelainan-----------------------------------------------
----------
 Langit-langit mulut : tidak ada kelainan---------------------------------------
 Rongga mulut : tidak ada kelainan------------------------------------------------
- Dagu : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------
c. Leher : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
d. Bahu : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------
e. Dada : -------------------------------------------------------------------------------
 Terdapat sebuah luka memar pada dada kiri, tujuh sentimeter dari garis
tengah tubuh dan tiga sentimeter sebelah bawah dari garis yang melewati
garis putting susu, tidak teratur, panjang dua setengah sentimeter , lebar
satu setengah sentimeter, merah kebiruan----------------------------------------
 Terdapat sebuah luka lecet di dada kanan bawah, lima sentimeter dibawah
garis tengah tubuh dan lima sentimeter sebelah bawah dari garis tengah
tubuh , bentuk tidak teratur ,warna merah kehitaman ,batas tegas ,panjang
lima sentimeter dan lebar empat koma lima sentimeter------------------------
f. Punggung : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
g. Perut : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
h. Bokong : tidak ada kelainan.----------------------------------------------
i. Dubur : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------
j. Anggota Gerak :-------------------------------------------------------------------------------
- Anggota Gerak Atas :
- Kanan : Terdapat sebuah luka memar, lima sentimeter dari jari
pergelangan tangan, bentuk tidak teratur, panjang satu sentimeter, lebar
nol koma lima sentimeter,warna merah kebiruan-------------------------------
- Kiri : Terdapat sebuah luka lecet lima koma lima sentimeter, lebar nol
koma satu sentimeter,panjang nol koma satu sentimeter, warna coklat
kehitaman,jaringan dibawah kuku tampak kebiruan ---------------------------

3
 - Anggota Gerak Bawah : -----------------------------------------------------------
- Kanan : Ditemukan beberapa luka lecet dipaha dengan batas terbawah
sepuluh sentimeter dari lutut dan batas paling atas lima belas sentimeter
dari lutut, bentuk tidak teratur, luka paling besar enam sentimeter kali nol
koma lima sentimeter, luka paling kecil nol koma tiga sentimeter, garis
batas luka tidak teratur, dengan warna coklat kehitaman, warna merah
kecoklatan dan perabaannya kasar------------------------------------------------
- Kiri : ujung-ujung jari tampak pucat ------------------------------------------
k. Alat Kelamin :-------------------------------------------------------------------------------
- Pelir : Sudah disunat, tidak ada kelainan-----------------------------------------
- Kantong buah pelir : Teraba dua buah pelir, tidak ada kelainan--------------
2. Tulang-tulang :-----------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : tidak ada kelainan --------------------------------------
b. Tulang wajah : tidak ada kelainan --------------------------------------
c. Tulang belakang : tidak ada kelainan---------------------------------------
d. Tulang dada : terdapat derik tulang iga kanan ruas keenam--------
e. Tulang-tulang punggung : tidak ada kelainan.--------------------------------------
f. Tulang-tulang Panggul : tidak ada kelainan.-----------------------------
g. Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan.--------------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM ---------------------------------

1. Rongga Kepala ----------------------------------------------------------------------------------------
- Kulit kepala bagian dalam : Tidak ada kelainan.-------------------------------------
- Tengkorak : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------
- Selaput Keras Otak : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------
- Selaput Lunak Otak : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------
- Otak Besar : berat seribu dua ratus gram, panjang sembilan belas sentimeter,
lebar lima belas sentimeter tinggi lima sentimeter.permukaan luar tidak ada kelainan,
masih ada cekungan otak, terdapat pelebaran pembuluh darah pada otak besar.
Perabaan kenyal, pada irisan penampak terdapat bintik perdarahan, batas antara
bagian abu – abu dan putih tegas----------------------------------------------------------------
- Otak Kecil : berat seratus lima puluh gram, panjang tiga belas sentimeter,
lebar sepuluh sentimeter, tinggi dua sentimeter, perabaan kenyal, pada irisan
penampak terdapat bintik perdarahan----
- Tulang – tulang dasar tengkorak tidak ada kelainan------------------------------------------
2. Leher dan Lidah Bagian Dalam ---------------------------------------------------------------------
- Kulit Bagian Dalam : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------
- Otot Leher Bagian Dalam : tidak ada kelainan.--------------------------------------
- Tenggorokan : Terdapat busa putih dan pasir halus berwarna putih.----------------

4
 - Tulang Pangkal Lidah : Tidak ada kelainan----------------------------------------------
- Tulang Rawan Cincin : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------
3. Rongga Dada ------------------------------------------------------------------------------------------
- Kulit Bagian Dalam : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------
- Tulang Dada : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------
- Tulang – tulang Iga : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------
- Otot – otot pada Rongga Dada : Tidak ada kelainan.-------------------------------------
- Paru -------------------------------------------------------------------------------------------------
 Paru Kanan : paru – paru kanan terdiri dari tiga bagian. Berat delapan
ratus gram Warna merah kecoklatan, bercak kehitaman Permukaan licin,
berwarna gelap, tepinya tumpul. Panjang dua puluh koma lima sentimeter, lebar
dua belas sentimeter, tebal empat sentimeter. Pada perabaan kenyal . Pada
pengirisan terdapat buih halus bercampur darah-----------------------------------------
 Paru Kiri : terdiri dari dua bagian, berat enam ratus gram, warna
merah kecoklatan dan bercak kehitaman. permukaan licin, berwarna merah gelap
tepinya tumpul. Panjang sembilan belas sentimeter lebar lima belas sentimeter,
tebal empat sentimeter. Pada perabaan kenyal. Pada pengirisan terdapat buih halus
bercampur darah------------------------------------------------------------------------------
- Jantung ---------------------------------------------------------------------------------------------
Berat lima ratus gram, panjang dua belas sentimeter, lebar dua belas koma lima
sentimeter, tinggi tiga sentimeter. pada permukaan otot terdapat bintik
perdarahan, tidak ada penyumbatan pada pembuluh nadi jantung dan
dindingnya tidak menebal.------------------------------------------------------------------
 Jantung kanan : katup serambi bilik kanan berjumlah tiga buah dengan lingkar
katup sepuluh sentimeter. Katup pembuluh nadi paru lima sentimeter . Tebal otot
bilik kanan jantung satu sentimeter---------------------------------------------------------
 Jantung kiri : katup serambi bilik kiri jantung sejumlah dua buah dengan ukuran
lingkar katup sembilan koma lima sentimeter. Katup pembuluh nadi besar enam
koma lima sentimeter. Tebal otot bilik kiri jantung satu koma delapan sentimeter.
Sekat jantung tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------
Kandung jantung diantara paru-paru, didalamnya terdapat cairan warna
kemerahan, lima puluh milliliter ----------------------------------------------------------
4. RONGGA PERUT------------------------------------------------------------------------------------
- Dinding perut bagian dalam tidak ada kelainan.----------------------------------------------
- Tirai usus tampak menutupi dua pertiga usus.--------------------------------------------
- Lambung : Berat lambung dan isinya tiga ratus gram, terdapat sisa makanan
yang sudah membubur----------------------------------------------------------------------------
- Usus besar dan usus halus tidak ada kelainan.------------------------------------------------
- Hati tampak permukaan licin, berwarna merah kecoklatan, perabaan kenyal berat
seribu seratus gram, panjang tiga puluh satu sentimeter, lebar lima belas sentimeter,

5
 tebal enam sentimeter. Pada pengirisan terdapat buih halus dan cairan, tepi tajam,
permukaan licin dan rata -------------------------------------------------------------------------
- Limpa : permukaan tidak ada kelainan, berwarna merah kecoklatan, berat
seratus gram, panjang dua belas sentimeter, lebar delapan sentimeter, tebal tiga
sentimeter ------------------------------------------------------------------------------------
- Ginjal ----------------------------------------------------------------------------------------------
 Ginjal Kanan : Pembungkus ginjal mudah dilepaskan, berat dua ratus gram,
berukuran panjang sepuluh sentimeter, lebar delapan sentimeter dan tebal empat
sentimeter.Pada pengirisan penampang tidak ada kelainan-----------------------------
 Ginjal Kiri : Kapsul ginjal mudah dilepaskan, berat seratus lima puluh gram,
berukuran panjang sebelas sentimeter, lebar tujuh sentimeter, dan tebal empat
sentimeter. Pada pengirisan penampang tidak ada kelainan-----------------------
5. RONGGA PANGGUL -------------------------------------------------------------------------------
Saluran kencing dan prostat tidak ada kelainan----------------------------------------------------

KESIMPULAN -------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan fakta-fakta yang di temukan pada pemeriksaan atas jenazah tersebut di atas maka
saya simpulkan bahwa jenazah adalah seorang laki-laki, kurang lebih berumur tiga puluh tahun,
warna kulit sawo matang, kesan gizi baik. Dari pemeriksaan luar dan dalam terdapat kekerasan
benda tumpul berupa luka memar dan luka lecet dibeberapa bagian tubuh.Sebab kematian adalah
luka tusuk pada dada yang menembus paru sehingga menyebabkan mati lemas.

PENUTUP -------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter------------------------------------------------------------------

Semarang, 15 Agustus 2012

Dokter yang memeriksa,

dr. Lasni Tiurmauli Pardosi