RESUME HARIAN

KEPERAWATAN ICU/ICCU

Nama/NIM : Joko Tri Suharsono, S.Kep

Bangsal : ICU
Hari/Tgl : Kamis/ 16 Juli 2009

Inisial Pasien : Tn. T No. RM : 070387

Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosa Medis : Ketoasidosis Diabetikum (KAD)

PRIMARY SURVEY :
1. Breath (Pernafasan)
- Tidak ada retraksi dinding dada
- Bentuk dada simetris
- Tidak ada nafas cuping hidung
- Terpasang binasal 4 liter/menit
- RR = : 21 x/menit
- SpO2: 96%,
- Suara paru : bronkovesikuler
- Dyspnea
- Pernapasan cepat dan dangkal

2. Blood (Kardiovaskuler)
- Tekanan Darah : 120/73 mmHg
- N : 117x / menit
- Tidak ada sianosis, akral hangat, nadi teraba jelas dan kuat dengan
irama regular.

3. Brain (Persyarafan)
- GCS : E4M6V5
- Kesadaran : Compos Mentis
- Tidak ada kejang
- Reflek Patologis (-) , Reflek Fisiologis (+)
 - Bentuk kepala mesochepal

4. Bladder (Perkemihan)
- Terpasang DC Produktif
- Jumlah cairan 600 cc

5. Bowel (Pencernaan)
- Mukosa bibir kering
- Bising usus (+) 10 x/menit
- Mual (-)
- Muntah (–)
- Ascites (–) Hepatomegali (–)
- Ma/mi 400 cc dan ½ porsi. BB 50 kg, TB 168 cm.

6. Bone (Muskuloskeletal)
- Tidak terdapat fraktur, nyeri sendi dan tidak terjadi kiposis,
lordosis maupun skoliosis
- Turgor kulit sedang
- Akral hangat
- Terpasang IVFD NaCl 500 ml pada tangan Kanan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi.
RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Keperawatan Rencana Keperawatan Paraf

Keperawatan
1 Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 7 jam pasien Airway Management
efektif berhubungan akan menunjukan status pernafasan : pertukaran gas pada Oxygen therapy
dengan skala : Vital sign Monitoring
1 : Ekstrem
hiperventilasi.
2 : Berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada tanggapan
Yang dibuktikan dengan indicator sebagai berikut :
Indikator Awal Tujuan
1 2 3 4 5
Frekuensi pernafasan sesuai 3
yang diharapkan
Irama nafas sesuai yang 3
diharapkan
Bernafas mudah 2
Tidak didapatkan dyspnea 2
Tidak didapatkan dyspnea saat 3
istirahat

IMPLEMENTASI
 Hari / Tanggal Dx Implementasi Respon Paraf
Kamis, 16/07/2009
21.20 WIB 1 Memonitor keadaan umum pasien Keadaan umum pasien : Lemah
GCS : E4M6V5
Kesadaran : Compos Mentis
21.35 WIB 1 Memberikan oksigen binasal 4 lt/mnt O2 masuk, aliran lancar
22.00 WIB 1 Memonitor tanda-tanda vital Tanda-tanda vital : TD: 116/67
mmHg, MAP : 88 mmHg, N: 110
x/mnt, R : 26 x/mnt dan SpO2: 94%
22.10 WIB 1 Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara Suara nafas pasien : bronkovesikuler
tambahan
22.15 WIB 1 Memantau adanya pucat, sianosis dan akral pasien Tidak terdapat sianosis dan akral
pasien hangat
22.00 WIB 1 Memonitor tanda-tanda vital Tanda-tanda vital : TD: 127/74
mmHg, MAP : 100 mmHg, N: 110
x/mnt, R : 47 x/mnt dan SpO2: 100%
22.05 WIB 1 Motivasi pasien untuk beristirahat Pasien mau beristirahat
22.30 WIB 1 Monitor aliran oksigen Oksigen masuk 4 lt/mnt, aliran lancar
23.00 WIB 1 Memonitor tanda-tanda vital Tanda-tanda vital : TD: 127/72
mmHg, MAP : 96 mmHg, N: 107
x/mnt, R : 21 x/mnt dan SpO2: 100
00.00 WIB 1 Memonitor tanda-tanda vital %
Tanda-tanda vital : TD: 136/72
mmHg, MAP : 90 mmHg, N: 93
01.00 WIB 1 Memonitor tanda-tanda vital x/mnt, R : 33 x/mnt dan SpO2: 100%
Tanda-tanda vital : TD: 128/71
mmHg, MAP : 95 mmHg, N: 125
01.05 WIB 1 Memonitor aliran Oksigen x/mnt, R : 29 x/mnt dan SpO2: 99 %
Oksigen masuk melalui binasal 4
02.00 WIB 1 Memonitor tanda-tanda vital lt/mnt
 Tanda-tanda vital : TD: 127/74
mmHg, MAP : 100 mmHg, N: 110
03.00 WIB 1 Memonitor tanda-tanda vital x/mnt, R : 47 x/mnt, SpO2: 100%.
Tanda-tanda vital : TD: 121/69
mmHg, MAP : 88 mmHg, N: 129
04.00 WIB 1 Memonitor tanda-tanda vital x/mnt, R : 28 x/mnt, SpO2: 100%.
Tanda-tanda vital : TD: 128/71
mmHg, MAP : 95 mmHg, N: 125
05.00 WIB 1 Memonitor tanda-tanda vital x/mnt, R : 29 x/mnt, SpO2: 100%.
Tanda-tanda vital : TD: 136/72
mmHg, MAP : 90 mmHg, N: 93
06.00 WIB 1 Memonitor tanda-tanda vital x/mnt, R : 33 x/mnt, SpO2: 100%.
Tanda-tanda vital : TD: 125/67
mmHg, MAP : 86 mmHg, N: 102
07.30 Memberikan operan pasien kepada perawat jaga x/mnt, R : 24 x/mnt, SpO2: 100%.
ICU Perawat menerima operan

EVALUASI
1. DX 1
S:-
O : Tanda-tanda vital : TD: 125/67 mmHg, MAP : 86 mmHg, N: 102 x/mnt, R : 24 x/mnt, SpO2: 100%.pasien terpasang
oksigen binasal 4 lt/mnt, suara nafas : bronkovesikuler
A:
 Indikator Aw Saat Tujuan
1 2 3 4 5
al ini
Frekuensi pernafasan sesuai yang 3 3
diharapkan
Irama nafas sesuai yang diharapkan 3 3
Bernafas mudah 2 3
Tidak didapatkan dyspnea 2 2
Tidak didapatkan dyspnea saat 3 3
istirahat

P : - Lanjutkan manajemen airway

- Oxygen therapy
- Vital sign Monitoring