KEPOLISIAN DAERAH YOGYAKARTA

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMKIT BHAYANGKARA KALASAN

Jl. Jalan Raya Yogya - Solo KM 14, Kalasan, Tirtomartani, Kalasan, Kabupaten Sleman, Daerah
Istimewa Yogyakarta 55571

“PRO JUSTITIA”

VISUM ET REPERTUM

No.Pol : R/ / VII / 2018 / Rumkit

Pada hari rabu tanggal dua puluh empat januari tahun dua ribu delapan belas pukul lima belas
lewat tiga puluh menit waktu indonesia barat, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini, dr.
Fatoni, sebagai dokter Jaga Forensik pada Rumah Sakit Bhayangkara kalasan Yogyakarta,
berdasarkan atas permintaan dari Kepolisian Negara Republik Indonesia daerah Yogyakarta
Wilayah Resor Kota Yogyakarta yang ditanda tangani oleh AIPTU JOKO PRABOWO NRP:63110489,
Selaku An.Kepala kepolisian sektor kota Yogyakarta KA SPK“C“, tertanggal dua puluh empat
januari dua ribu delapan belas No.Pol : VER/237 /VII/2018/SPK, telah memeriksa seorang korban
yang menurut surat tersebut adalah :—–

Nama : Hendra

Jenis Kelamin : Laki-laki

Bangsa : Indonesia (WNI)

Umur : 22 tahun

Agama : Islam

Alamat : Jl.Gunung Loncat sleman.Yogyakarta

Dugaan riwayat kejadian : Orang tersebut di atas datang ke Mapolresta Yogyakarta dalam
keadaan mengalami luka bengkak pada bagian pipi kiri dan kepala mengalami luka/bocor akibat
penganiayaan yang dilakukan secara bersama sama dengan menggunakan Tangan yang terjadi
 pada hari Selasa Tanggal dua puluh tiga bula januari tahun dua ribu delapan belas jam dua belas
lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat.

—————HASIL PEMERIKSAAN ———————–

Keadaan Umum . ——————————————————

Tanda Vital : tekanan darah seratus dua puluh per tujuh puluh mmHg, nadi delapan puluh kali
per menit, pernapasan enam belas kali per menit, suhu tiga puluh enam koma delapan derajat
selsius. Keadaan emosi : tenang dan kooperatif.

Perlukaan

1. Ditemukan luka lecet pertama pada kepala bagian atas ukuran nol koma lima sentimeter kali nol
koma satu sentimeter luka lecet kedua dekat luka pertama ukuran nol koma empat sentimeter
kali nol koma satu sentimeter terdapat bekuan darah disekitar kedua luka tersebut.
2. Ditemukan udema (bengkak) di pipi kiri.

3. Ditemukan memar di bibir dalam sebelah kiri ukuran dua koma enam kali dua koma empat
sentimeter.

4. Ditemukan memar pada jari kiri ukuran satu koma sembilan sentimeter kali satu koma dua
sentimeter.

Pada korban dilakukan pengobatan dan penanganan luka robek yang secukupnya, dan tidak
dilakukan pemeriksaan penunjang.

—————–----——– KESIMPULAN ————————————–

Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang korban laki-laki umur dua puluh dua tahun yang
sesuai petunjuk polisi dalam permintaan visum. ———————————

Pada pemeriksaan didapatkan keadaan umum dalam batas normal————————–

Ditemukan dua luka lecet pada kepala bagian atas, akibat kekerasan benda tumpul ——

Ditemukan tiga luka memar pada pipi kiri, bibir dalam dan jari kiri, akibat kekerasan benda
tumpul. ————

Perlukaan dapat sembuh sempurna bila tidak disertai komplikasi, dan tidak menimbulkan
penyakit serta halangan untuk melakukan pekerjaan————————-
Demikian Visum et Repertum ini saya buat dengan penguraian dengan sejujur-jujurnya dengan
menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya serta mengingat sumpah saat menerima
jabatan sebagai dokter dan sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP).
—————————————————————————

Makassar, 24 Januari 2018

Dokter pemeriksa,

( Dr. Fatoni )