Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

KECAMATAN IPUH
DESA TIRTA MULYA
Alamat : Desa Tirta Mulya kecamatan Ipuh Kabupaten Mukomuko. 38364

SURAT PENGANTAR LAPORAN KEHILANGAN


Nomor : 330/4/05.13/XII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Tirta Mulya,
Kecamatan Ipuh, Kabupaten Mukomuko, menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :

1. Nama : TOTEN ROSMA YUNITA


2. Nomor KTP : 1706054403870001
3. Tempat / tgl. lahir : Kembang Seri, 04 Maret 1987
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Guru
9. Pendidikan : Strata I
10. Alamat : Dukuh 2, Desa Tirta Mulya, Kecamatan Ipuh,
Kabupaten Mukomuko.
11. Keterangan : Orang tersebut diatas adalah benar benar
Penduduk Desa Tirta Mulya, Kecamatan Ipuh,
Kabupaten Mukomuko yang menurut
laporannya telah mengalami kehilangan berupa
Kartu Anjungan Tunai Mandiri (ATM) BNI
Syariah dengan nomor rekening 0326584826.
12. Keperluan : Sebagai pengantar untuk mendapatkan Surat
Kehilangan yang akan dipergunakan untuk
Pembuatan ATM Baru.

Demikian Surat Pengantar ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana


mestinya

Tirta Mulya, 26 Desember 2017

Pemegang Surat Kepala Desa Tirta Mulya

TOTEN ROSMA YUNITA SUMADIYANA