Anda di halaman 1dari 15

KEBIJAKAN STANDARISASI KODE DIAGNOSIS, TINDAKAN DAN DAFTAR

SINGKATAN

Tujuan Kebijakan ini berisi pedoman penggunaan kode diagnosis,


tindakan dan daftar singkatan yang digunakan di Rumah Sakit
Puri Indah

Kode Kendali Dokumen POL-Standarisasi Kode Diagnosis, Tindakan Dan Daftar


Singkatan-MCI-06-V1_26.01.12-PU

Tanggal Disetujui 26 Januari 2012


DOKUMEN DIKENDALIKAN

Ditinjau Kembali Pada Desember 2014

Ditetapkan oleh

Dr. Yanwar Hadiyanto


Chief Executive Officer
Tanggal Implementasi 1 Februari 2012

Dokumen Ini Tidak Ada


Menggantikan

Berlaku untuk:
Semua Direktur, Manajer dan Kepala Departemen/Unit, dan Semua Karyawan

Dokumen terkait:
 Kebijakan Akses ke Rekam Medis
 Kebijakan Keamanan Informasi
 Kebijakan Dokumentasi Rekam Medis
KEBIJAKAN STANDARISASI KODE DIAGNOSIS, TINDAKAN DAN DAFTAR SINGKATAN

PROSES KONSULTASI, PERSETUJUAN DAN PENGESAHAN

Orang-orang penting yang terlibat di dalam mengembangkan dokumen ini (para penulis utama):
Nama Penunjukan
Ahmad Kariri Leader Medical Record

Diedarkan kepada mereka yang namanya tercantum di bawah ini untuk konsultasi/komentar:
Nama Penunjukan
Dr Mus Aida, MARS Chief Operation Officer

Dr. Irwan Heriyanto, MARS Manager Medical Services


Yully Harta Mustikawati, SKp, MKep Manager Nursing Services

Diberikan kepada kelompok/komite untuk konsultasi & ratifikasi/pengesahan:


Komite Ketua Paraf Tanggal
IT Committee Agus Raya, S.Kom

Clinical Standard Committee Dr. Irwan Heriyanto, MARS

Ya Tidak Komentar (jika ada)


DAFTAR DISTRIBUSI

CEO – Sekretariat √ Dokumen asli


COO √ Salinan
Ketua Komite Medik √ Salinan
Seluruh Manager Unit √ Salinan
Seluruh Kepala Unit √ Salinan
‘Document Controller’ √ Soft copy dalam ‘pdf’ format
untuk masuk secara online dalam
“Documentum”

RS. Puri Indah


Kode Kendali Dokumen: POL-Standarisasi Kode Tanggal Revisi: Tidak ada Tanggal Implementasi:
Diagnosis, Tindakan Dan Daftar Singkatan-MCI-06- Ditinjau Kembali Pada: Desember 2014 1 Februari 2012
V1_26.01.12-PU
Hal. 2 dari 15
KEBIJAKAN STANDARISASI KODE DIAGNOSIS, TINDAKAN DAN DAFTAR SINGKATAN

DAFTAR ISI

1 PENDAHULUAN................................................................................................................. 4
2 TUJUAN.............................................................................................................................. 4
3 RUANG LINGKUP............................................................................................................... 4
4 KEWAJIBAN....................................................................................................................... 4
5 PENGKODEAN KLINIS DARI REKAM MEDIS...................................................................4
6 SINGKATAN........................................................................................................................ 5
7 PELAKSANAAN DAN PELATIHAN....................................................................................6
8 PEMANTAUAN DAN KEPATUHAN....................................................................................6
9 KEBIJAKAN/DOKUMEN TERKAIT....................................................................................6
10 REFERENSI........................................................................................................................ 6

Lampiran 1 - Singkatan Penyakit / Diagnosis......................................................................................... 7


Lampiran 2 – Singkatan Radiologi.......................................................................................................... 7
Lampiran 3 – Singkatan Prosedur Lab, Rehab Dan Medik....................................................................8
Lampiran 4 – Singkatan Peralatan........................................................................................................... 8
Lampiran 5 – Singkatan Yang Digunakan Dalam Pengkajian...............................................................9
Lampiran 6 – Singkatan Ukuran............................................................................................................ 10
Lampiran 7 – Singkatan Umum.............................................................................................................. 10
Lampiran 8 - Kode Dental....................................................................................................................... 11
Lampiran 9 - Daftar Terlarang Digunakan............................................................................................. 12
Lampiran 10 - Kode Instruksi Obat Farmasi......................................................................................... 13

RS. Puri Indah


Kode Kendali Dokumen: POL-Standarisasi Kode Tanggal Revisi: Tidak ada Tanggal Implementasi:
Diagnosis, Tindakan Dan Daftar Singkatan-MCI-06- Ditinjau Kembali Pada: Desember 2014 1 Februari 2012
V1_26.01.12-PU
Hal. 3 dari 15
KEBIJAKAN STANDARISASI KODE DIAGNOSIS, TINDAKAN DAN DAFTAR SINGKATAN

1 PENDAHULUAN
Pengkodean, klasifikasi dan sistem perbendaharaan istilah klinis telah berkembang dan dirasakan
pentingnya terutama bagi pelayanan kesehatan termasuk Rumah Sakit Pondok Indah Group di
dalam mengembangkan sistem informasi manajemen yang mengintegrasikan sistem informasi
klinis dengan sistem administrasi / financial sebagai dasar sistem pembayaran, sistem pelaporan,
penelitian dan sebagainya.

2 TUJUAN
2.1 Tujuan kebijakan ini adalah untuk memastikan bahwa penerapan pengkodean diagnosis dan
tindakan, serta istilah-istilah yang digunakan di Rumah Sakit, mencakup daftar simbol, singkatan
dan definisi terstandard, dilaksanakan dengan tepat dan akurat sehingga sistem klasifikasi
penyakit dan masalah terkait kesehatan dapat digunakan untuk kepentingan informasi statistik
morbiditas, mortalitas dan tindakan/operasi.

2.2 Menentukan daftar singkatan yang dapat digunakan dalam rekam medis dan daftar singkatan
yang tidak boleh digunakan.

3 RUANG LINGKUP
Kebijakan ini berlaku untuk seluruh karyawan yang mendokumentasikan data ke dalam rekam
medis pasien.

4 KEWAJIBAN
4.1 Chief Executive Officer Rumah Sakit Pondok Indah Group bertanggung jawab untuk memastikan
bahwa penerapan tata cara pengkodean diagnosis, tindakan, dan daftar singkatan yang
digunakan sudah sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan dan/ persyaratan legal lainnya.

4.2 Chief Operating Officer Rumah Sakit Pondok Indah Group bertanggung jawab untuk memastikan
bahwa penerapan pengkodean diagnosis, tindakan, dan daftar singkatan yang digunakan sesuai
kebijakan ini dilaksanakan secara konsisten dan dilaksanakan setiap waktu.

4.3 Semua Manajer bertanggung jawab untuk memastikan bahwa semua staff memperhatikan dan
melaksanakannya sesuai prosedur dan kebijakan yang telah ditetapkan.

4.4 Kepala Unit terkait bertanggung jawab untuk memastikan bahwa semua staff memperhatikan dan
melaksanakannya sesuai prosedur dan kebijakan yang telah ditetapkan.

4.5 Semua staff bertanggung jawab untuk mematuhi kebijakan yang ditetapkan.

5 PENGKODEAN KLINIS DARI REKAM MEDIS


5.1 Pengkodean klinis adalah terjemahan dari istilah medis, untuk menggambarkan pengelompokan
pasien; seperti keluhan pasien, masalah, diagnosa, tindakan atau alasan lainnya yang
berhubungan dengan medis; kedalam kode statistik untuk mendukung, baik dalam penggunaan
statistik maupun klinis.

5.2 Pengkodean klinis merupakan alokasi dari tiap pengkodean rekam medis yang ditentukan oleh
standar nasional untuk memfasilitasi kemudahan pengambilan data dan perbandingan langsung
antara pasien dengan morbiditas yang sama

5.3 Pengkodean yang bermutu tinggi digunakan untuk


5.4 Pengkajian kebutuhan medis
5.4.1 Adanya komunikasi antara organisasi kesehatan dan tenaga klinis mengenai data rekam
medis terstandar
5.4.2 Sumber daya manajemen yang efektif
5.4.3 Audit medis dan klinis menjadi lebih mudah dilakukan.
5.4.4 Memudahkan saat digunakan dalam penelitian epidemilogi.

RS. Puri Indah


Kode Kendali Dokumen: POL-Standarisasi Kode Tanggal Revisi: Tidak ada Tanggal Implementasi:
Diagnosis, Tindakan Dan Daftar Singkatan-MCI-06- Ditinjau Kembali Pada: Desember 2014 1 Februari 2012
V1_26.01.12-PU
Hal. 4 dari 15
KEBIJAKAN STANDARISASI KODE DIAGNOSIS, TINDAKAN DAN DAFTAR SINGKATAN

5.5 Pengkodean klinis harus mengacu pada standar nasional yang tepat.
5.5.1 ICD-10 digunakan dalam pengodean diagnosis
5.5.2 ICPM

5.6 Dalam proses pengkodean, staff Rekam Medis mengkaji isi dari rekam medis yang berkaitan
dengan pasien rawat inap. Dari catatan medis, kondisi dan prosedur yang didapatkan oleh pasien
diubah ke bentuk karakter alfabet ICD-10. Karakter alfabet ini dicatat dalam rekam medis dan
disimpan secara komputerisasi pada Sistem Informasi Rumah Sakit. Total meliputi 40 kode
diagnosa ICD-10 dan 40 kode ICPM yang dapat dialokasikan untuk satu rangkaian pasien rawat
inap.

5.7 Pengkodean Pertanyaan untuk Dokter


5.7.1 Staf Rekam Medis bertanggung jawab penuh atas dokumentasi rekam medis, dalam
menentukan kode bagi pasien rawat inap. “Tanggung jawab untuk mencatat diagnosis dan
prosedur yang akurat, khususnya diagnosis utama, terletak pada staff klinis, bukan
pengkode klinis.”
5.7.2 Sangat mungkin staf Rekam Medis mengalami kesulitan dalam memastikan informasi yang
diperoleh dari catatan medis. Untuk memastikan kode ICD-10 dialokasikan dengan benar,
maka dokter dapat diminta untuk mengklarifikasi berbagai pertanyaan yang muncul.
5.7.3 Pengkodean Rekam Medis / formulir dokumentasi pertanyaan akan dikirimkan kepada
Dokter untuk klarifikasi diagnosa pasien.

5.8 Permintaan Kode dan Definisi Diagnosa.


Setelah kode ICD-10 untuk pasien rawat inap ditentukan, kode harus ditempatkan dalam urutan
tertentu.
5.8.1 Pengkodean utama yang harus dicatatkan adalah diagnosa yang utama. Diagnosa utama
adalah “diagnosa yang ditentukan setelah kajian yang sangat menentukan dalam
rangkaian perawatan pasien inap, dan rangkaian rawat jalan yang diberikan atau
kesinambungan perawatan, yang direpresentasikan dalam kode”
5.8.2 Pengkodean berikutnya adalah diagnosa tambahan. Ini artinya “kondisi atau keluhan yang
menyertai diagnosa utama atau muncul selama rangkaian perawatan pasien inap, selama
rawat jalan atau selama kesinambungan perawatan, yang direpresentasikan dalam kode”

5.9 Definisi Prosedur dan Permintaan Kode


Setelah semua kode diagnosa didaftarkan, kode prosedur dan beberapa prosedur bukan operasi
dicatatkan
5.9.1 Prosedur didefinisikan sebagai intervensi klinis yang merupakan:
i. pembedahan dan/atau
ii. mempunyai risiko prosedural dan/atau
iii. mempunyai risiko anestesi dan/atau
iv. membutuhkan pelatihan khusus dan/atau
v. Membutuhkan fasilitas khusus atau peralatan yang hanya tersedia dalam perawatan
akut.
5.9.2 Permintaan pencatatan prosedur didasarkan pada struktur berikut:
i. Prosedur yang dilakukan sebagai tatalaksana dari diagnosis utama.
ii. Prosedur yang dilakukan sebagai tatalaksana dari diagnosis tambahan.
iii. Diagnosa/prosedur eksplorasi yang terkait diagnosa utama.
iv. Diagnosa/prosedur eksplorasi yang terkait diagnosa tambahan dalam rangkaian
perawatan.

6 SINGKATAN
6.1 Semua daftar singkatan yang dituliskan pada rekam medis harus masuk daftar persetujuan. Lihat
pada lampiran.

6.2 Singkatan yang masuk daftar “berbahaya/tidak disetujui” tidak boleh digunakan.

6.3 Untuk form yang di-print, singkatan harus dijabarkan saat pertama kali digunakan, atau harus
terdaftar pada kata kunci pada form..

RS. Puri Indah


Kode Kendali Dokumen: POL-Standarisasi Kode Tanggal Revisi: Tidak ada Tanggal Implementasi:
Diagnosis, Tindakan Dan Daftar Singkatan-MCI-06- Ditinjau Kembali Pada: Desember 2014 1 Februari 2012
V1_26.01.12-PU
Hal. 5 dari 15
KEBIJAKAN STANDARISASI KODE DIAGNOSIS, TINDAKAN DAN DAFTAR SINGKATAN

6.4 Nama obat tidak boleh disingkat. Tulislah nama obat dengan lengkap.

6.5 Simbol apoteker tidak boleh digunakan. Gunakan sistem metric.

6.6 Singkatan mungkin memiliki banyak arti. Jika berpotensi membingunkan, uraikan katanya.

6.7 Daftar singkatan, simbol, kependekan, dan/atau inisial tidak dapat digunakan pada diagnose akhir,
pada formulir persetujuan, atau untuk informasi yang diberikan ke pasien/keluarga, seperti materi
edukasi.

6.8 Unit rekam medis mengelola daftar semua daftar singkatan medis yang digunakan dalam rekam
medis

6.9 Usulan penambahan, penghapusan atau perubahan akan ditinjau kembali oleh Clinical Standards
Committee secara berkala.

7 PELAKSANAAN DAN PELATIHAN


7.1 Kebijakan ini disosialisasikan kepada semua staff pada program induction dan dimasukkan dalam
program orientasi medical record.

7.2 HRD akan memastikan bahwa training, pelatihan akan dilakukan untuk mendukung implementasi
kebijakan.

7.3 Semua karyawan baru perlu diberikan training dengan materi yang tepat terkait dengan kebijakan
ini yang merupakan bagian dari induction program.

8 PEMANTAUAN DAN KEPATUHAN


8.1 Clinical Standards committee ditetapkan untuk melakukan review dan persetujuan terkait dengan
revisi, tambahan dan perubahan yang diusulkan terkait dengan kebijakan singkatan.

8.2 Audit akan dilakukan untuk memastikan kesesuaian pernyataan dokter tentang diagnosis utama
dan/ tindakan yang dilakukan dengan kode yang ditetapkan.

9 KEBIJAKAN/DOKUMEN TERKAIT
9.1 Kebijakan Akses ke Rekam Medis

9.2 Kebijakan Keamanan Informasi

9.3 Kebijakan Dokumentasi Rekam Medis

10 REFERENSI
10.1 Republik Indonesia .2008.Peraturan No. 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis Menteri
Kesehatan.Jakarta

10.2 Konsil kedokteran Indonesia.2006.Manual Rekam Medis.Jakarta

10.3 World Health Organization 1978, International Classification of Procedure in Medicine ICOPIM,
WHO, Genewa.

10.4 World Health Organization 1992, International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems (ICD), 10 th rev., Vol. 1-3, WHO, Genewa.

RS. Puri Indah


Kode Kendali Dokumen: POL-Standarisasi Kode Tanggal Revisi: Tidak ada Tanggal Implementasi:
Diagnosis, Tindakan Dan Daftar Singkatan-MCI-06- Ditinjau Kembali Pada: Desember 2014 1 Februari 2012
V1_26.01.12-PU
Hal. 6 dari 15
KEBIJAKAN STANDARISASI KODE DIAGNOSIS, TINDAKAN DAN DAFTAR SINGKATAN

Lampiran 1 - Singkatan Penyakit / Diagnosis

AAA Aneurisma Aorta Abdominalis GGA Gagal Ginjal Akut


ACS Acute Coronary Syndrome GGK Gagal Ginjal Kronik
AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome GNA Glomerulo Nefritis Akut
ALI Acute lung injury GNK Glomerulo Nefritis Kronis
ALO Acute Lung Oedema HIV Human immunodeficiency virus
AMI Acute Miocard Infark HNP Hernia Nucleus Pulposus
BKB Batuk Kronik Berulang HRB Hiper Reaktif Bronkus
BP BronkoPneumonia ISPA Infeksi Saluran Pernapasan Atas
CTS Carpal Tunnel Syndrome KET Kehamilan Ektopik Terganggu
DA Dermatitis Atopik LBP Low Back Pain
DBD Deman berdarah dengue LSK Liken Simpleks Kronis
DHF Dengue hemorrahagic fever MTPS Myo Trigger Point Syndrome
DM Diabetes Mellitus PPOK Penyakit Paru Obstruktif Kronik
DMG Diabetes Mellitus Gestasional TBC Tuberculosis
DSS Dengue shock syndrome TFA Tonsilo Faringitis Akut
GEA Gastro Enteritis Akut UTI Urinary tract infection

Lampiran 2 – Singkatan Radiologi

ABVS Automated Breast Volume Scanner LPO Left Posterior Obliq


ACL Anterior Crussied Ligamens LVH Left Ventrikel Hypertrophi
AP Antero Posterior MAL Mid Axilla Line
AW Advantage Workstation MCP Mid Coronal Plane
CC Cranio Caudal MLO Medio Lateral Oblique
CSF Cerebrospinal Fluid MRCP Magnetic Resonance Cholangio
Pankreatografi
CTR Cardio Thoracic Ratio MRI Magnetic Resonance Imaging
DM Dura Meter MSCT Multi Slice Computed Tomography
EDH Epidural Hemoragic MSL Mid sagittal Line
ERCP Endoscopic Retrograde Cholangio MSP Medio Sagital Plane
Pancreatography
FFD Film Focus Distance PA Posterior Anterior
FNA Fine Needle Aspiration PTC Percutanius Transhepatic
Cholangiography
HSG Hystero Salpingography RAO Right Anterior Obliq
ICH Intra Cerebral Hemoragic SAE Subcorticol Atheroskelortik
Encephalopathy
IOML Infra Orbito Meatal Line SDH Subdural Hemoragic
IVH Intra Ventrikel Hemoragic TMJ Temporo Mandibular Joint
IVP Intra Venous Phyelografi UVJ Ureter Vesico Junction
LLD Left Lateral Decubitus

Lampiran 3 – Singkatan Prosedur Lab, Rehab dan Medik

RS. Puri Indah


Kode Kendali Dokumen: POL-Standarisasi Kode Tanggal Revisi: Tidak ada Tanggal Implementasi:
Diagnosis, Tindakan Dan Daftar Singkatan-MCI-06- Ditinjau Kembali Pada: Desember 2014 1 Februari 2012
V1_26.01.12-PU
Hal. 7 dari 15
KEBIJAKAN STANDARISASI KODE DIAGNOSIS, TINDAKAN DAN DAFTAR SINGKATAN

AFP Alfa Feto Protein IR Infra Red


ALP Alkaline Phospatase K Kalium
AMYL Amylase LDH Lactate Dehydroginase
APTT Activate Partial Trombin Time LH Luteinizing Hormone
ASTO Anti Streptolysin O LP Lipoprotein
C3 Complement C3 MG Magnesium
C4 Complement C4 Micral Test Micro Albumin Test
Ca Calcium MMT Manual Muscle test
CEA Carcino Embrionic Antigen MWD Micro Wave Diatermy
CHE Cholinesterase NSE Neuron Spesific Enolase
CK Creatine Kinase NT Pro N – Terminal Pro Brain Natriuetra Peptide
BNP
CKMB Creatine Kinase MB P Phosphor, Phosphate inorganic
Cl Chloride PSA Prostate Specific Antigen
ESR Erythrocyte Sedimentation Rate PT Prothrombin Time
FBC Full Blood Count RF Rheumatoid Factor
CPT Chest Physio Therapy SCC Squamous cell carcinoma antigen
Cr creatinine SGOT serum glutamic oxaloacetic transaminase
CRP C Reactive Protein SGPT Serum glutamic pyruvic transaminase
E3 Estriol SI Serum Iron
EEG Electroencephalogram SWD Short Wave Diathermy
EKG Electrokardigram T3 Triiodo Thyronine
EMG Electromyography T4 Thyroxine
FSH Follicle Stimulating Hormone Transcatheter Arterial
TACE Chemoembolization
FT3 Free Triiodo Thyronine Transcatheter Arterial Chemotheray
TACI Infusion
FT4 Free Thyroxine Transcutaneus Electrical Nerve
TENS Stimulation
GGT Gamma Glutamil Transferase TIBC Total Iron Binding capacity
HB Hemoglobine TPHA Treponema Pallidum Haem Aglutination
HbA1c Hemoglobine A1c TSH Thyroid Stimulating Hormone
HCG Human Chorionic Gonadotropine Ur urea
HCT Hematocrit US Ultra Sound
HS CRP High Sensitive C Reactive Protein VDRL Verenal Disease Research Laboratory

Lampiran 4 – Singkatan Peralatan

CVC Central Venous Catheter ETT Endotracheal Tube


CPAP Continuous Positive Airway Pressure IUD Intrauterin device
DC Dower Catheter NGT Nasogastric tube
DJ Cath Ureteric catheter – DJ stent OGT Oro gastric tube
DL Cath Double Lumen hemodialysis Catheter

RS. Puri Indah


Kode Kendali Dokumen: POL-Standarisasi Kode Tanggal Revisi: Tidak ada Tanggal Implementasi:
Diagnosis, Tindakan Dan Daftar Singkatan-MCI-06- Ditinjau Kembali Pada: Desember 2014 1 Februari 2012
V1_26.01.12-PU
Hal. 8 dari 15
KEBIJAKAN STANDARISASI KODE DIAGNOSIS, TINDAKAN DAN DAFTAR SINGKATAN

Lampiran 5 – Singkatan yang digunakan dalam Pengkajian

A Assessment N normal
ASI Air Susu Ibu NAPZA Narkotika, Psikotropika dan Zat
Adiktif lainnya
ASIE Air Susu Ibu Ekslusif NCB-SMK Neonatus Cukup Bulan- Sesuai
Masa Kehamilan
BAB Buang Air Besar ND Nyeri Diam
BAK Buang Air Kecil NG Nyeri Gerak
BB Berat Badan NT Nyeri Tekan
BBL Berat Badan Lahir PASI Pengganti Air Susu Ibu
BBLR Berat Badan Lahir Rendah PB Panjang Badan
BMI Body Mass Index RA Regional Anesthesia
BSC Bekas Sectio Caesaria rh ronkhi
BU Bising Usus RPD Riwayat Penyakit dahulu
CI Cardiac Indek RPK Riwayat Penyakit Keluarga
CM Compos Mentis RPS Riwayat Penyakit sekarang
CO Cardiac Output S Suhu
CRT Capillary Refill Time SAB Spinal Anesthesia Block
CVA Costo Vertebrae Angle SC Sectio Caesaria
CVP Central venous pressure SMRS sebelum masuk rumah sakit
D/ Diagnosa SOAP Subjective, Objective, Assessment,
Planning
DBP Diameter bi parietal T0 Tonsil 0 (ukuran tonsil)
DJJ Detak Jantung Janin T1 Tonsil 1 (ukuran tonsil)
DP Diagnosa Perawatan T2 Tonsil 2 (ukuran tonsil)
FT Fisioterapi T3 Tonsil 3 (ukuran tonsil)
GCS Glasgow coma scale T4 Tonsil 4 (ukuran tonsil)
GDS Gula Darah Sewaktu TBJ Taksiran Berat Janin
HPHT Hari Pertama Haid Terakhir TB Tinggi Badan
HTA Hari Terakhir Amenorhea TD Tekanan Darah
ICA Indeks cairan Amnion TFU Tinggi Fundus Uteri
IMT Indeks massa tubuh th/ terapi
JVP Jugular vein pressure TP Taksiran partus
KGB Kelenjar getah bening TSB Tampak Sakit Berat
KIE Komunikasi Informasi Edukasi TSR Tampak Sakit Ringan
LD Lingkar Dada TSS Tampak Sakit Sedang
LE Lower Extrimity TTD Tertanda (tanda tangan)
LGS Lingkup Gerak Sendi TTV Tanda tanda vital
LILA Lingkar Lengan Atas UE Upper Extrimity
LK Lingkar kepala UUB Ubun-ubun Besar
LP Lingkar perut UUK Ubun-ubun Kecil
N Nadi wh wheezing

Lampiran 6 – Singkatan Ukuran

RS. Puri Indah


Kode Kendali Dokumen: POL-Standarisasi Kode Tanggal Revisi: Tidak ada Tanggal Implementasi:
Diagnosis, Tindakan Dan Daftar Singkatan-MCI-06- Ditinjau Kembali Pada: Desember 2014 1 Februari 2012
V1_26.01.12-PU
Hal. 9 dari 15
KEBIJAKAN STANDARISASI KODE DIAGNOSIS, TINDAKAN DAN DAFTAR SINGKATAN

Gr Gram mL Milliliter
mg Milligram Kg Kilogram
mcg Microgram cm Centimeter
dL Deciliter mm milimeter
mmol Milmole M Meter
mEq milli Equivalent mmHg milimeter air raksa
L Liter

Lampiran 7 – Singkatan Umum

a.i Atas indikasi MC Medical Center


a/n Atas nama MDM. Madam
acc Accepted MR Medical Record
Adms Admission Mr. Mister
Alkes Alat Kesehatan Mrs. Misses
amp ampul Ms. Miss
An. Anak NA Not Applicable
anesthesia American Society of
ASA Anesthesiologists NICU Neonatal Intensive Care Unit
App Appointment Nn Nona
APS Atas Permintaan Sendiri No Nomor
ASAP As soon as possible Ny Nyonya
Ass Assessment O Taker Order taker
b.d. Berhubungan dengan OBH Obat batuk Hitam
Br Bruder OS Orang sakit
CDI Cuti dengan ijin dokter PICU Pediatric Intensive Care Unit
CEO Chief Executive Officer PMI Palang Merah Indonesia
Co" Konsultasi PO Purchase Order
COO Chief Operation Officer Pos Positive
DO Duty Officer Post-Op Setelah Operasi
DOB Date of birth PR Purchase Request
DPL Discharge Processing List Pre-Op Sebelum Operasi
dr. Dokter PRN Patient Record Number
exp Expire ps pasien
ext Extention R/ Resep
FOC Free of Charge Risti Risiko tinggi
Fs Fungsi RL Ringer Lactate
HCU Health Check Up s/d Sampai dengan
HD Hemodialisis SMRS Sebelum Masuk Rumah Sakit
Hp Handphone SPPB Surat Permintaan Pengadaan Barang
ICCU Intensive Coronary Care Unit SPR Surat Pengantar Rawat
ICU Intensive Care Unit Sr. Suster
k/p Kalau perlu Tlp/Telp. Telepon
Ket Keterangan Tn Tuan
Klg Keluarga TS Teman Sejawat

RS. Puri Indah


Kode Kendali Dokumen: POL-Standarisasi Kode Tanggal Revisi: Tidak ada Tanggal Implementasi:
Diagnosis, Tindakan Dan Daftar Singkatan-MCI-06- Ditinjau Kembali Pada: Desember 2014 1 Februari 2012
V1_26.01.12-PU
Hal. 10 dari 15
KEBIJAKAN STANDARISASI KODE DIAGNOSIS, TINDAKAN DAN DAFTAR SINGKATAN

KM Kamar Mandi TT Tempat Tidur


Kmr Kamar TUTD Tidak usah tunggu dokter
KU Kepala Unit Up. Untuk perhatian
KUP Kepala Unit Perawatan VC Volume Control
Lab Laboratorium Vol Volume
LOS Length of Stay WO Work Order
Lt Lantai ybs yang bersangkutan
Mast. Master yth Yang terhormat

Lampiran 8 - Kode Dental

DENTAL STATUS g Gold


Z no information about the tooth / part of p Porcelain
jaw lost post mortem
Y toot present, no further information / tooth
lost post mortem
S sound tooth IF STATUS F, K, W
C Caries POS post (pulpal anchorage)
F Filled PIN parapulpal pin
K Crown
W remaining root (s) only IF STATUS K
X toot missing (extracted, unerupted, B bridge (tooth is an abutment in a bridge)
congenitally missing)

SUPPLEMENTARY CODES OCCLUSION AND DENTAL POSITION


IF STATUS X N normal occlusal relationship between first
molars (Class I)
U diastema. Distance may be added in D distal occlusal relationship between first
millimeters molars (Class II)
RET retained (impacted) tooth, only visible on M mesial occlusal relationship between first
X-rays molars (Class III)
ROT root in jawbone, only visible on X-rays CU crowded in upper jaw
E extension of a bridge to replace the tooth CL crowded in lower jaw
H hanging part of a bridge, dummy H horizontal relation between maxilliary and
mandibular incisors (overjet)
V vertical relation between incisors (overbite)
IF STATUS S Z no information
ERU tooth in eruption
RET tooth retained (impacted) but vivible in the SMOKING HABITS
mouth
YES/NO (when known)
IF STATUS C (specify surface) Z Unknown
M Mesial
O occlusal, incisal DENTURES
D Distal FU full upper
L lingual, palatinal FL full lower
V vestibular, labial, buccal PU partial upper
If part of the surface should be specified PL partial lower

RS. Puri Indah


Kode Kendali Dokumen: POL-Standarisasi Kode Tanggal Revisi: Tidak ada Tanggal Implementasi:
Diagnosis, Tindakan Dan Daftar Singkatan-MCI-06- Ditinjau Kembali Pada: Desember 2014 1 Februari 2012
V1_26.01.12-PU
Hal. 11 dari 15
KEBIJAKAN STANDARISASI KODE DIAGNOSIS, TINDAKAN DAN DAFTAR SINGKATAN

(small letter recommended) CC Crom / Cobalt skeleton (frame denture)


mes Mesial Z no information about dentures
occ Occlusal
dis Distal ROOT – FILLED TEETH
lin Lingual Use toot number to indicate which teeth are filled
ves Vestibular Z no information about root filled teeth
cen Central
gin Gingival COLOUR CODES
GREEN tooth colours materials (composite,
silicate, resin, glassionomer, and
cementum)
IF STATUS F OR K (specify materials and BLUE amalgam and amalgam like materials
surface for F)
(small letter recommended) RED Gold
t toot coloured filling (composite, BLACK other materials as csts of unprecious
glassionomer, silicate) metals

Lampiran 9 - Daftar Terlarang Digunakan

"Daftar Terlarang" untuk singkatan1


Tidak boleh digunakan Potensi masalah yang akan terjadi Lebih baik untuk
digunakan
U (unit) Kesalahan dengan “0” (nol), angka "4” (empat) Tulislah “unit”
atau "cc”
IU (International Unit) Kesalahan dengan IV (intravenous) atau angka 10 Tulislah “International
(sepuluh) Unit”

Q.D., QD, q.d., qd Tulislah "setiap hari”


(setiap hari) Kesalahan dengan setiap periode lain setelah Q
Q.O.D., QOD, q.o.d., salah dengan "I" dan "O" salah dengan "I' Tulislah “dua hari sekali”
qod (dua hari sekali)
Angka nol yang berada Tanda desimal tidak ditulis Tulislah X mg
di belakang desimal
(X.0 mg)*
Angka nol di depan Tulislah 0.X mg
yang hilang (.X mg)
MS Dapat diartikan sebagai morphine sulfate atau Tulislah “morphine
magnesium sulfate sulfate”
MSO4 dan MgSO4 Bingung antara satu dan lainnya Tulislah “magnesium
sulfate”

1
berlaku untuk semua permintaan dan semua dokumentasi yang berkaitan dengan obat-obatan yang
ditulis tangan (termasuk free text komputer) atau formulir.

*Pengecualian : Angka nol yang berada di belakang desimal dapat digunakan hanya jika dibutuhkan
untuk menjelaskan level presisi dari sebuah nilai yang dilaporkan, seperti hasil laboratorium, pencitraan
yang melaporkan ukuran lesi, atau ukuran kateter/ tube. tidak boleh digunakan untuk permintaan obat
atau dokumentasi lain yang berkaitan dengan obat.

RS. Puri Indah


Kode Kendali Dokumen: POL-Standarisasi Kode Tanggal Revisi: Tidak ada Tanggal Implementasi:
Diagnosis, Tindakan Dan Daftar Singkatan-MCI-06- Ditinjau Kembali Pada: Desember 2014 1 Februari 2012
V1_26.01.12-PU
Hal. 12 dari 15
KEBIJAKAN STANDARISASI KODE DIAGNOSIS, TINDAKAN DAN DAFTAR SINGKATAN

Tambahan Singkatan, Akronim dan Simbol


(untuk kemungkinan inklusi di masa depan pada daftar singkatan yang dilarang)

Tidak boleh digunakan Potensi masalah yang akan terjadi Lebih baik untuk
digunakan
> (Lebih besar dari) Disalahartikan sebagai nomor "7" (tujuh) atau Tulislah “Lebih besar
huruf "L" dari”
< (kurang dari) Bingung antara satu dan lainnya Tulislah “Kurang dari”
Singkatan untuk nama misinterpretasi dengan singkatan yang serupa Tulislah nama obat
obat untuk beberapa obat dengan lengkap
Apothecary units tidak familiar untuk banyak praktisi gunakan metric unit
dapat membingungkan dengan metric unit

@ Kesalahan dengan angka "2" (dua) Tulislah “at”


cc kesalahan dengan U (unit) jika ditulis dengan Tulislah “mL”
buruk atau “ml” atau “milliliters”
(“mL” lebih disarankan)
µg kesalahan dengan mg (milligrams) sehingga Tulislah “mcg” atau
menjadi overdosis seribu kali “micrograms”

Lampiran 10 - Kode Instruksi Obat Farmasi

MANDATORY
QTT/
DRUG FREKWENSI
DOSES
1 2 3 4
No. CODE DESCRIPTION VALUE
1 1DD 1 kali sehari 1
2 2DD 2 kali sehari 2
3 3DD 3 kali sehari 3
4 4DD 4 kali sehari 4
5 5DD 5 kali sehari 5
10 6DD 6 kali sehari 6
100 8DD 8 kali sehari 8
1000 1SEMINGGU 1 kali seminggu 1/7
dst 2SEMINGGU 2 kali seminggu 2/7
3SEMINGGU 3 kali seminggu 3/7
1SEBULAN 1 kali sebulan 1/30
2SEBULAN 2 kali sebulan 2/30
1JAM setiap 1 jam 24
2JAM setiap 2 jam 12
4JAM setiap 4 jam 6
6JAM setiap 6 jam 2
8JAM setiap 8 jam 3

MANDATORY

RS. Puri Indah


Kode Kendali Dokumen: POL-Standarisasi Kode Tanggal Revisi: Tidak ada Tanggal Implementasi:
Diagnosis, Tindakan Dan Daftar Singkatan-MCI-06- Ditinjau Kembali Pada: Desember 2014 1 Februari 2012
V1_26.01.12-PU
Hal. 13 dari 15
KEBIJAKAN STANDARISASI KODE DIAGNOSIS, TINDAKAN DAN DAFTAR SINGKATAN

DRUG CONSTANT DRUG DURATION


5 6 7 8 9

CODE DESCRIPTION CODE DESCRIPTION VALUE

TELINGAKANAN di telinga kanan HARI untuk # hari 1


TELINGAKIRI di telinga kiri MINGGU untuk # minggu 7
MATAKANAN di mata kanan BULAN untuk # bulan 30
MATAKIRI di mata kiri
KEDUAMATA di mata kanan dan kiri
KEDUATELINGA di telinga kanan dan kiri
PAGI di pagi hari
SIANG di siang hari
MALAM di malam hari
PAGISIANG di pagi dan siang hari
SEBELUMTIDUR sebelum tidur
PRN bilamana perlu
STAT segera

RUMUS PENULISAN :
1 QTT_frekwensi_constant_durasi
2 Frekwensi_constant

TEMPLATE SIGNA

No. CODE DESCRIPTION DOSES FORM CALCULATION FIXED


1 TEMP01 minumlah # capsul CAPSUL Y N
2 TEMP02 oleskan cream pada tempat CREAM N N
yang sakit/luka
3 TEMP03 teteskan # tetes DROPS, EAR Y N
DROPS,EYE DROPS
4 TEMP04 oleskan salep EYE OINT N N
5 TEMP05 oleskan gel pada tempat yang GEL N N
sakit/luka
6 TEMP06 hisaplah # puffs INHALER Y N
7 TEMP07 gunakan lotion LOTION N N
8 TEMP08 teteskan # tetes ke hidung NASAL DROPS Y N
9 TEMP09 semprotkan # semprotan ke NASAL SPRAY Y N
hidung
10 TEMP10 letakkan # nebules ke alat lalu NEBULES Y N
hirup
11 TEMP11 oleskan salep pada tempat yang OINT N N
sakit/luka
12 TEMP12 masukkan # Ovula ke vagina OVULA Y N
13 TEMP13 tempelkan pada bagian yang PACTH N N
luka/sakit/bengkak
14 TEMP14 taburkan pada daerah yang POWDER N N
sakit/luka
15 TEMP15 teteskan # ml ke alat lalu hirup RESPULL Y N
16 TEMP16 larutkan # sachet lalu minumlah SACHET Y N
17 TEMP17 semprotkan pada bagian yang SPRAY N N

RS. Puri Indah


Kode Kendali Dokumen: POL-Standarisasi Kode Tanggal Revisi: Tidak ada Tanggal Implementasi:
Diagnosis, Tindakan Dan Daftar Singkatan-MCI-06- Ditinjau Kembali Pada: Desember 2014 1 Februari 2012
V1_26.01.12-PU
Hal. 14 dari 15
KEBIJAKAN STANDARISASI KODE DIAGNOSIS, TINDAKAN DAN DAFTAR SINGKATAN

sakit/luka
18 TEMP18 masukkan # suppos melalui SUPPOSITORIA Y N
dubur
19 TEMP19 minumlah # mL SYRUP Y N
20 TEMP20 minumlah # tablet TABLET Y N
21 TEMP21 suntikkan # mg INJEKSI Y N
22 TEMP22 suntikan # gr INJEKSI Y N
23 TEMP23 suntikan # mL INJEKSI Y
24 TEMP24 kumurlah # mL GARGLE Y N

DOSES FORM
No. CODE DESCRIPTION DURATION
1 DF01 CAPSUL
2 DF02 CREAM
3 DF03 DROPS
4 DF04 EAR DROPS
5 DF05 EYE DROPS
6 DF06 EYE OINT
7 DF07 GARGLE
8 DF08 GEL
9 DF09 INFUSION
10 DF10 INHALER
11 DF11 INJEKSI
12 DF12 LOTION
13 DF13 NASAL DROPS
14 DF14 NASAL SPRAY
15 DF15 NEBULES
16 DF16 OINT
17 DF17 OVULA
18 DF18 PACTH
19 DF19 PASTA
20 DF20 POWDER
21 DF21 RESPULL
22 DF22 SACHET
23 DF23 SOLUTION
24 DF24 SPRAY
25 DF25 SUPPOSITORIA
26 DF26 SYRUP

RS. Puri Indah


Kode Kendali Dokumen: POL-Standarisasi Kode Tanggal Revisi: Tidak ada Tanggal Implementasi:
Diagnosis, Tindakan Dan Daftar Singkatan-MCI-06- Ditinjau Kembali Pada: Desember 2014 1 Februari 2012
V1_26.01.12-PU
Hal. 15 dari 15