HISTORIA CLÍNICA

Nombre: Cedeño Cevallos Carlos Rilly

Grupo: 1 Fecha: 10/01/2018
Hospital: Teodoro Maldonado Carbo. Área: traumatología
No de Habitación: 54-3

DATOS DE FILIACION
Nombre: José Martínez López HC: 1316581
Edad (r): 28
Género: Masculino
Raza/Grupo Étnico: Mestizo
#de hijos: 2
Estado civil: Unión libre
Religión: Católica
Profesión: Comerciante
Ocupación Actual: empleado en distribuidora de medicina
Lugar de procedencia: Guayaquil
Lugar de Residencia: Guayaquil
Fecha Ingreso: 28/12/2017

MOTIVO DE CONSULTA
Fractura de pierna izquierda por accidente de transito

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de género masculino de 28 años de edad refiere que sufrió un cuadro de
politraumatismo por accidente de tránsito hace aproximadamente doce días,
provocando una fractura en la pierna izquierda como en la cadera, con dolor de gran
intensidad, no tuvo pérdida de conciencia, por esto fue llevado de emergencia al
hospital Teodoro Maldonado Carbo realizándole exámenes de sangre, tomografía,
también radiografía, se logró su estabilización, se procedió a darle analgésicos y se
realizó la saturación correspondiente.
Los exámenes radiológicos mostraron la fractura tanto en la pierna izquierda como
en la cadera, siendo programado para cirugía, la cual fue realizada al día siguiente,
colocándole tracción esquelética en pierna izquierda.
Continuo con tratamiento farmacológico, administrándosele cefazolina, omeprazol,
keterolaco y paracetamol por vía oral.
Al tercer día de esto presento inflamación en la rodilla izquierda, con aparición de
pus, realizándole cultivo a los 10 días, saliendo positivo para Morganella morganii.
Con esto ocurrido se cambió medicación el martes 09/enero, manteniéndose el
omeprazol y paracetamol, añadiéndole levofloxacina y cefepime.
Actualmente continúa en tratamiento farmacológico y presenta cierta mejoría.
ANTECEDENTES PATÓLOGICOS PERSONALES
AP Clínicos:
 Hipertensión Arterial. (1 año y medio aproximadamente, controlado solo un
mes)
AP Quirúrgicos: No refiere

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

 Madre con diabetes
 Hipertensión arterial ambos padres.

ALERGIAS:
Alimenticias: camarón
Farmacológicas: No refiere
Ambientales: polvo
Químicas: No refiere

ENCUESTA SOCIAL:
Tipo de vivienda: Cemento
No. de habitantes: 4
Servicios básicos: Agua potable: SI Electricidad: SI Alcantarillado: SI
Recolección de basura: SI

HÁBITOS
TIPO DE ALIMENTACION: Normo calórica. CAFÉ: NO TÉ: No

ALCOHOL: NO TABACO: NO
DROGAS: NO ACTIVIDAD FISICA: leve

EXAMEN FÍSICO GENERAL:

Actitud: Activa electiva Posición: decúbito dorsal
Facie: tranquila/relajada
Biotipo Morfológico: normolineo
Estado de conciencia: lúcida, colaborativo
Talla: 1.69 cm aproximado Peso: 70kg aproximado
Estado Nutricional: neutrónico
Piel y Faneras: Trigueña, presencia de cicatrices en extremidades inferiores.
Marcha: no valorable

Signos vitales
Frecuencia cardiaca: 86 Tensión arterial: 120/80
Temperatura axilar: 35.7grados centígrados Frecuencia respiratoria: 16
Saturación de oxigeno: 99
EXAMEN FISICO REGIONAL
CABEZA:
o Forma: Normocéfalo
o Cabello: buena implantación
o Cejas: Buena implantación.
o Anomalías: Nada que llame la atención
Ojos
o Tamaño: normales
o Forma: Grandes
o Simetría: Simétricos
o Reflejos:
 Fotomotor: No valorables
 Consensual: No valorables
 Acomodación: No valorables

Nariz
o Forma: clásica
o Tamaño: grande
o Buena implantación
o Secreciones: No presentaba

Orejas
o Tamaño: grandes
o Buena Implantación
o Simétricos
o Anomalías: No presentaba

Boca Cerrada
o Tamaño: Mediana
o Labios: Finos, rojos.

Boca Abierta
o Dientes: no valorable
o Encías: no valorable
o Lengua:
 Tamaño: no valorable
 Color: no valorable
o Surcos: No evidentes
o Paladar Duro: no valorable
o Paladar Blando: no valorable
o Úvula:
 Tamaño: no valorable
 Color: no valorable
 Forma: no valorable
o Faringe: No Apreciable
o Amígdalas: No apreciables
CUELLO:
 Tamaño: Mediano
 Color de piel: Trigueño
 Simétrico, sin presencia de lesiones o adenomegalias. Presenta latido carotideo. No se
observa tiraje e ingurgitación yugular.
TÓRAX:
 Color de piel: Trigueña
 Simétrico.
ABDOMEN:
 Color de piel: Trigueño
 Globuloso.
EXTREMIDADES SUPERIORES:
 Simétricas
 Color de piel: Trigueño
 Tamaño: Medianos
EXTREMIDADES INFERIORES:
 Simétricas
 Color de piel: Trigueño
 Tamaño: Medianos.
 Cicatrices en ambos miembros

APARATO AFECTO
LOCOMOTOR

Paciente puede realizar movimientos de extensión y flexión en pierna del lado

derecho.
Pierna de lado izquierdo no puede realizar estos movimientos.

Examen funcional:

Dolor: Forma - Súbito

Horario - Constante dando un dolor tipo neoplásico
Topografía - Poliarticular
Edema: NO
Movilidad articular: Normal en pierna derecha y con dolor por el trauma en la pierna izquierda
Ruidos articulares: No

Examen físico:

Pie plano: No
postura y actitud: No valoradas ya que el paciente no se puede poner de pie
Tofos gotosos: No