PORTFOLIO – DIAGNOSIS Stroke Non Hemoragik

Subyektif
Pasien laki-laki usia 76 tahun datang dengan keluhan kelemahan tubuh sebelah kiri
sejak ± ½ jam SMRS. Kelemahan terjadi mendadak setelah pasien ke kamar kecil. Pasien
tidak dapat berbicara dengan jelas. Nyeri kepala, pusing berputar, mual, muntah, dan
kesadaran menurun disangkal. Riwayat trauma disangkal. Pasien belum pernah mengalami
keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat hipertensi, jantung, diabetes mellitus disangkal.
Riwayat merokok (+) berhenti sejak 1 tahun yang lalu. Tidak ada keluarga yang mengalami
keluhan yang sama.

Objective
GCS : E4VafasiamotorikM6
TTV : TD 160/80 mmHg Frekuensi nafas 24x/i
Suhu 36,5°C (per-aksilla) Frekuensi nadi : 104x/I, isian cukup, regular
Mata : Konjungtiva anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-), Pupil isokor 2mm/2mm
Leher : kaku kuduk (-)
Thoraks : Cor: S1-2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler +/+ , Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : BU (+) normal, Supel, NT (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2”
Status neurologis :
Rangsangan Meningeal (-)
NI (olfactorius) : tidak diperiksa
N II (optikus) : normal
N III (okulomotorius) : gerak bola mata (+) normal, pupil isokor 2mm,
reflek cahaya (+)
N IV (troklearis) : gerak bola mata (+) normal
N V (trigeminus) : normal
N VI (abdusen) : gerak bola mata (+) normal
N VII (fasialis) : parese nervus VII tipe sentral sinistra
N VIII (vestibulo-koklearis) : tidak diperiksa
N IX (glosofaringeus) : tidak diperiksa
N X (vagus) : tidak diperiksa
N XI (assesorius) : tidak diperiksa
N XII (hipoglosus) : parese nervus XII sinistra

Refleks Fisiologis + | ++
+ | ++
Refleks patologis:
Babinski -/-
Chaddock -/-
Hoffman -/-
Tromer -/-
Kekuatan motorik: 5|1
 5|2

Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin:
Hb : 11,3 g/dl Eritrosit: 4,67 jt/mm Ht : 35,4%
Leukosit: 11.340/mm Trombosit: 302.000/mm

Kimia darah:
Ur/ Cr: 56/1,1 mg/dl SGOT/SGPT: 18/16 U/L
Protein total: 6,2 g/dl Albumin: 3,7 g/dl
Ro Thorax

EKG

CT-SCAN non kontras

 Assessment
Diagnosis
Dari anamnesis diketahui pasien laki-laki usia 76 tahun datang dengan keluhan
kelemahan badan sejak ± ½ hari SMRS. Kelemahan terjadi secara tiba-tiba. Riwayat trauma
disangkal. WHO mendefinisikan stroke sebagai sindrom klinis yang awal timbulnya
mendadak, progresif, cepat, berupa defisit neurologis fokal dan atau global, yang berlangsung
24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata di sebabkan oleh
gangguan peredaran darah otak non traumatik.
Diagnosis topic pada pasien didapatkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Pada pasien didapatkan adanya kelemahan badan sebelah kiri, parese nervus VII sentral
sinistra dan nervus XII sinistra, serta hemiparese sinistra. Dapat disimpulkan bahwa terdapat
kelainan pada system karotis sinistra, dimana kerusakan pada satu sisi akan menunjukkan
kelemahan pada sisi yang berlawanan.
Pasien menyangkal adanya riwayat nyeri kepala, muntah, mual, dan penurunan
kesadaran. Menurut algoritma gadjah mada, dikatakan stroke hemoragik apabila didpatakan
salah satu dari kriteria berikut: nyeri kepala, muntah proyektil, dan penurunan kesadaran.
Berdasarkan hal tersebut, maka pada pasien dapat ditegakkan diagnosis etiologis stroke non-
hemoragik.
Pasien kemudian di imobilisasi, elevasi kepala 30°, infus RL, oksigenasi, injeksi
piracetam, citicolin dan farbion drip, injeksi ranitidine, aspilet, dan candesartan.
Penatalaksanaan tersebut bertujuan antara lain:
a. Elevasi kepala 30° adalah untuk memperlancar sirkulasi darah ke otak
b. IVFD (30ml/kgbb/hari)  Ringer Lactate 20 dpm untuk menjaga agar euvolemik.
c. Aspilet sebagai pencegahan stroke berulang, dosis yang digunakan adalah 50 mg/hari,
80 mg/hari sampai 1.300 mg/hari.
d. Piracetam, citicolin, dan farbion drip adalah sebagai neuroprotektor.
e. Ranitidin injeksi sebagai gastricprotector.

Planning
Diagnosis
- Diagnosis klinis: Hemiparese sinistra
- Diagnosis topik: Sisitem karotis dextra
- Diagnosis etiologi: Stroke non hemoragik
Terapi
IGD:
- Imobilisasi, elevasi kepala 30°
- O2 nasal kanul 3-4 L
- Inj. Citicollin 1gr
- Inj. Piracetam 3gr
Konsultasi dengan SpS:
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Piracetam 1x3gr
- Inj. Citicolin 2x1000mg
- Inj. Ranitidine 2x 1A
- Drip farbion 1A/24 jam
- Aspilet 1x160 mg
- Candesartan 1x16 mg

Edukasi
1. Menerangkan pada keluarga pasien tentang kondisi dan penyakit pasien
2. Menjelaskan pada keluarga pasien tentang pengobatan yang diberikan dan waktu
yang diperlukan selama proses pemulihan pasien
3. Mengingatkan kelurga pasien untuk mobilisasi tubuh pasien untuk mencegah ulkus
dekubitus
4. Motivasi pasien dan keluarganya supaya rajin melatih anggota gerak yang mengalami
parese, hingga mempercepat proses pemulihan atau meminimalisasi kemungkinan
kecacatan
5. Edukasi mengenai komplikasi penyakit pasien
6. Edukasi mengenai faktor resiko yang dapat di ubah
7. Edukasi anggota keluarga yang lain tentang kemungkinan adanya penyakit yang
dapat di turunkan

Daftar Pustaka

1. World Health Organization. WHO Step Stroke Manual: The WHO STEPwise
Approach to Stroke Surveillance. 2011.

2. Guideline Stroke Tahun 2011. Pokdi Stroke. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf
Indonesia (PERDOSSI). Jakarta. 2011.

3. Warlow C, van Gijn J, Dennis M, Wardlaw J, Bamford J, Hankey G. Stroke Practical

Management. 3th Ed. 2008. Blackwell Publishing. p.39-40.