DAFTAR PERTANYAAN DAN LAPORAN HASIL AUDIT

PELAYANAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

POKJA: Auditor 1: Auditee 1:

Tanggal: Auditor 2: Auditee 2:

Pembuktian
Standar &
No Daftar Pertanyaan (checklist)
Parameter
Ya Tidak
S1 Falsafah dan Tujuan
P1 Ada konsistensi 1. Apakah ada visi, misi, falsafah dan tujuan RS beserta
antara Visi dan penjelasannya yang disahkan oleh pemilik?
Misi dengan Dokumen : SK Pengurus tentang visi, misi, falsafah dan
program kegiatan tujuan RS beserta penjelasan.
yang 2. Apakah secara periodik visi, misi, falsafah dan tujuan RS
dilaksanakan dilakukan evaluasi?
Dokumen: bukti evaluasi (undangan rapat, daftar hadir,
notula rapat, rekomendasi dan tindak lanjut)
3. Apakah visi, misi, falsafah dan tujuan RS disosialisasikan
ke seluruh karyawan?
Dokumen: buku saku, tanda terima buku saku, daftar hadir
sosialisasi, materi yang diberikan (notula)
4. Apakah ada Kebijakan manajemen yang disahkan direktur
untuk mencapai visi, misi, falsafah dan tujuan RS?
Dokumen: Buku Kebijakan Manajemen dan SK
pemberlakukannya.
5. Apakah Kebijakan manajemen yang disahkan direktur
disosialisasikan kepada seluruh pejabat struktural?
Dokumen: buku ekspedisi pembagian Buku Kebijakan
Manajemen, daftar hadir sosialisasi dan materi yang
diberikan (notula).
6. Apakah ada Rencana Strategik beserta SK Pemberlakuan
untuk mencapai mencapai visi, misi, falsafah & tujuan RS?
Keterangan
(beri V) Panduan Penilaian Hasil
( catatan tambahan terhadap daftar
( Berdasarkan Survey Akreditasi – KARS) Penilaian
pertanyaan)
0. Visi dan Misi belum ditetapkan. a. Setiap program kegiatan dibuat
kerangka acuan dengan format
1. Visi dan Misi ditetapkan pemilik rumah sakit; Belum
TOR
ditetapkan kebijakan dan program kegiatan untuk
b. Setiap laporan di disertai surat
mencapai Visi dan Misi.
pengantar dibawahnya terdapat
2. Visi dan misi ditetapkan pemilik rumah sakit; Belum kolom tindak lanjut direktur.
ditetapkan kebijakan dan program kegiatan untuk c. Dalam daftar hadir diberikan judul
mencapai visi dan misi. pertemuan dan tanggal dan
tempat pelaksanaan
3. Visi dan Misi ditetapkan pemilik rumah sakit;
Kebijakan untuk mencapai Visi dan Misi sudah
ditetapkan akan tetapi belum diikuti dengan program
kegiatan.
4. Visi dan Misi ditetapkan pemilik rumah sakit;
Kebijakan dan program kegiatan untuk mencapai Visi
dan Misi sudah ditetapkan.
5. Visi dan Misi ditetapkan pemilik rumah sakit;
Kebijakan dan program kegiatan untuk mencapai Visi
dan Misi sudah ditetapkan disertai dengan adanya
evaluasi berkala terhadap program kegiatan.

Audit Pelayanan Administrasi dan Manajemen 2011 1

 Pembuktian Keterangan
Standar & (beri V) Panduan Penilaian Hasil
No Daftar Pertanyaan (checklist) ( catatan tambahan terhadap daftar
Parameter ( Berdasarkan Survey Akreditasi – KARS) Penilaian
Ya Tidak pertanyaan)
S1 Falsafah dan Tujuan
P1 7. Apakah Renstra telah dijabarkan dalam Bisnis Plan,
Program tahunan dan Rencana Anggaran?
Dokumen : Bisnis Plan, Program dan RAB Tahunan
8. Apakah setiap program disusun berdasarkan TOR yang
telah dibakukan ?
Dokumen: Program Kerja, TOR
9. Apakah Renstra, Bisnisplan, Program dan RAB yang
dibuat ada konsistensi dan sinkronisasi?
10. Apakah ada laporan secara periodik tentang realisasi
pencapaian program dan anggaran ?
11. Apakah secara periodik dilakukan evaluasi rekomendasi
dan tindak lanjut terhadap pencapaian program
Dokumen: Evaluasi rekomendasi dan tindak lanjut
program tahunan
12. Apakah sosialisasi yang dilakukan telah dievaluasi?
(bertanya kepada karyawan secara acak tentang visi, misi,
falsafah dan tujuan RS )
DO:
1. Yang dimaksudkan dengan konsistensi ialah hubungan langsung antara Visi dan Misi dengan kegiatan pelayanan yang dilaksanakan di rumah sakit yang dapat dibaca dalam tujuan dan sasaran-sasaran
berbagai program yang dirancang dan dilaksanakan.
2. Yang dimaksudkan dengan kebijakan ialah ketetapan tertulis dalam bentuk peraturan atau pedoman untuk melandasi dan mendukung bagaimana dan dengan cara apa Visi dan Misi dapat dicapai. Contoh
kebijakan ini antara lain, ketetapan dalam bidang SDM, keuangan (tarif, dll), peningkatan mutu pelayanan, pengem-bangan pelayanan unggulan, dlsb.
3. Yang dimaksud dengan program kegiatan adalah Program Kerja dalam jangka waktu tertentu memuat berbagai kegiatan dan sasaran yang mengacu pada Visi dan Misi rumah sakit. Program Kerja ini harus
ditetapkan pimpinan rumah sakit dilengkapi dengan Kerangka Acuan Program (Terms of Referrence = TOR).
TOR dibuat dengan format sebagai berikut:
a.PENDAHULUAN f. SASARAN
b.LATAR BELAKANG g.SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN
c. TUJUAN, UMUM DAN KHUSUS h.EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA
d.KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN i. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
e.CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
4. Program Kerja dibeberapa rumah sakit dapat dibaca dalam bentuk Rencana Strategik, Bussiness Plan, Rencana Tahunan, dlsb.

Audit Pelayanan Administrasi dan Manajemen 2011 2

 Pembuktian Keterangan
Standar & (beri V) Panduan Penilaian Hasil
No Daftar Pertanyaan (checklist) ( catatan tambahan terhadap daftar
Parameter ( Berdasarkan Survey Akreditasi – KARS) Penilaian
Ya Tidak pertanyaan)
S1 Falsafah dan Tujuan
P2 Masyarakat 1. Apakah ada informasi tentang pelayanan
0. Tidak ada informasi tentang kegiatan rumah sakit.
mengetahui RS, tarif, tata tertib, tata cara memperoleh layanan, hak
keberadaan dan kewajiban pasien, pengunjung yang ditetapkan oleh 1. Ada informasi tentang kegiatan rumah sakit, tidak
rumah sakit dan direktur ? tertulis dan tidak lengkap.
pelayanan yang Dokumen: buku layanan dan SK pemberlakuan, brosur, 2. Ada informasi tentang kegiatan rumah sakit, tertulis
tersedia leaflet, buku tarif, hak dan kewajiban pasien, pengunjung. akan tetapi tidak lengkap.
2. Apakah ada unit kerja yang ditunjuk untuk
mengelola informasi, penjelasan dan penyuluhan kepada 3. Ada informasi tentang kegiatan rumah sakit, tertulis
pasien, pengunjung dan masyarakat ? dan lengkap.
Dokumen: SK Penunjukan/Pengangkatan pejabat/bagian 4. Ada informasi tentang kegiatan rumah sakit, tertulis,
yang mengelola informasi, atau uraian tugasnya. lengkap dan disajikan dalam bentuk terstruktur.
3. Apakah ada struktur organisasi bagian
tersebut yang ditetapkan Direktur? 5. Ada informasi tentang kegiatan rumah sakit, tertulis,
4. Apakah ada uraian tugas Kepala Unit lengkap, disajikan dalam bentuk terstruktur disertai
pengelola informasi? evaluasi pelaksanaannya.
5. Apakah ada pedoman tentang pemberian
informasi kepada pasien, keluarga pasien dan masyarakat
DO:
1. Yang dimaksud dengan “informasi lengkap“ adalah informasi tentang pelayanan yang tersedia, unit kerja yang memberikan pelayanan, biaya pelayanan, jadwal/waktu memberikan pelayanan,
nama-nama dokter yang memberikan pelayanan, tata cara memperoleh pelayanan, tata tertib rumah sakit, hak dan kewajiban pasien dan pengunjung.
2. Yang dimaksud dengan “informasi terstruktur“ adalah informasi dikelola oleh satu unit organisasi tertentu dan fungsi dengan tugas memberikan informasi, penjelasan dan penyuluhan kepada
pasien, pengunjung dan masyarakat.

Audit Pelayanan Administrasi dan Manajemen 2011 3

 Pembuktian Keterangan
Standar & (beri V) Panduan Penilaian Hasil
No Daftar Pertanyaan (checklist) ( catatan tambahan terhadap daftar
Parameter ( Berdasarkan Survey Akreditasi – KARS) Penilaian
Ya Tidak pertanyaan)
S2 Administrasi dan Pengelolaan
P1 Pemilik 1. Apakah ada Struktur Organisasi RS? Apakah sdah di SK
0. Tidak ada struktur organisasi
menetapkan oleh pemilik (Pengurus Yakkum)
struktur 2. Apakah struktur organisasi memuat unit kerja SDM, Diklat, 1. Ada struktur organisasi rumah sakit ditetapkan tidak
organisasi rumah Keuangan, pemeliharaan/perbaikan, Rekam Medis, Farma- tertulis
sakit. si, Yanmed/Jangmed, Komite Medis dan Sub Komite, RT, 2. Ada struktur organisasi rumah sakit ditetapkan
Keamanan, IRI, IRJ, IGD,dan Instalasi yang lain? Pengelola / Direktur
3. Apakah ada SK penetapan pejabat sesuai dengan struktur
tersebut? 3. Ada struktur organisasi rumah sakit ditetapkan
4. Apakah ada uraian tugas untuk-masing masing jabatan pengelola/Direktur, dilengkapi dengan uraian tugas
dalam struktur? 4. Ada struktur organisasi rumah sakit ditetapkan
5. Apakah struktur pernah dievaluasi? Pemilik, dilengkapi dengan uraian tugas
Dokumen: surat undangan, agenda pertemua,n notula,
daftar hadir, usulan perubahan struktur, SK penetapan 5. Ada struktur organisasi rumah sakit ditetapkan
struktur baru, uraian tugas struktur baru Pemilik, dilengkapi dengan uraian tugas; Dilakukan
6. Apakah ada struktur organisasi di masing2 unit kerja dan evaluasi terhadap struktur organisasi
uraian tugas sampai ke pelaksana?
DO:
1. Yang dimaksud dengan evaluasi adalah kegiatan untuk menilai ulang terhadap efektivitas struktur organisasi yang ada dan kemudian diikuti dengan revisi bilamana diperlukan.
2. Yang dimaksud dengan “uraian tugas” adalah deskripsi tentang fungsi, tugas dan wewenang setiap pejabat didalam struktur yang ditetapkan. Struktur organisasi yang ditetapkan harus dapat menjelaskan
adanya unsur pimpinan, unsur pembantu pimpinan dan unsur pelaksana.
3. Unit kerja yang harus dimuat dalam struktur organisasi adalah unit kerja dengan fungsi mengelola SDM, Diklat, keuangan, pemeliharaan/perbaikan fasilitas (Tehnik), asuhan keperawatan, rekam medis, farmasi,
pelayanan medis/penunjang medis, komite medis dan berbagai komite/sub-komite/panitia, kerumahtanggaan, keamanan, instalasi/unit rawat inap/jalan/gawat darurat serta instalasi/unit penunjang lain.

Audit Pelayanan Administrasi dan Manajemen 2011 4

 Pembuktian Keterangan
Standar & (beri V) Panduan Penilaian Hasil
No Daftar Pertanyaan (checklist) ( catatan tambahan terhadap daftar
Parameter ( Berdasarkan Survey Akreditasi – KARS) Penilaian
Ya Tidak pertanyaan)
S2 Administrasi dan Pengelolaan
P2 Pemilik rumah 1. Apakah ada dokumen HBL?
sakit menetapkan 2. Apakah ada SK penetapan oleh Yayasan?
Hospital Bylaws 3. 0. Tidak ada Hospital By Laws Lengkap.
Apakah dokumen ada dimasing-masing unit
(HBL). kerja? 1. Ada Hospital Bylaws tidak lengkap hanya
4. Apakah dokumen HBL isinya mengatur diberlakukan di unit kerja tertentu.
tentang organisasi, kedudukan, peran, tugas, kewajiban 3 ( 2. Ada Hospital By Laws tidak lengkap diberlakukan
tiga ) unsur pokok dari civitas RS yaitu pemilik, pengelola disemua unit kerja.
RS dan Staf Medis Fungsional (Medical Staff)?
5. Apakah dokumen HBL mengacu Keputusan 3. Ada Hospital Bylaws lengkap ditetapkan pengelola /
MenKes RS Nomor : 772/MENKES/SK/VI/2002 tentang direktur rumah sakit diberlakukan hanya di unit kerja
Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit, Keputusan tertentu.
Menteri Kesehatan RI Nomor : 631/MENKES/SK/IV/2005 4. Ada Hospital By Laws lengkap ditetapkan
tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Medical pengelola/direktur rumah sakit diberlakukan di semua
Staff Bylaws) di Rumah Sakit atau Pedoman yang unit kerja.
diterbitkan Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia
(PERSI)? 5. Ada Hospital Bylaws lengkap ditetapkan pemilik
6. Apakah dokumen HBL telah rumah sakit diberlakukan disemua unit kerja. Ada
disosialisasikan? bukti Hospital Bylaws telah disosialisasikan.
Dokumen: undangan, notula, daftar hadir
DO:
1. Yang dimaksud dengan Hospital Bylaws (HBL) lengkap, atau Peraturan Internal Rumah Sakit atau Statuta Rumah Sakit, adalah ketentuan-ketentuan tertulis yang mengatur tentang organisasi, kedudukan, peran,
tugas, kewajiban 3 (tiga) unsur pokok dari entitas rumah sakit, yaitu pemilik, pengelola rumah sakit dan staf medik fungsional (medical staff).
2. Hospital Bylaws adalah produk hukum yang dibuat dan ditetapkan “taylor made” dalam arti setiap rumah sakit menetapkan Hospital Bylaws secara spesifik mengacu pada Visi, Misi, budaya dan lingkungan
rumah sakit itu sendiri.
3. Pedoman yang digunakan menetapkan HBL, adalah Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 772/MENKES/SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit, Keputusan Menteri Kesehatan RI
Nomor : 631/MENKES/SK/IV/2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di Rumah Sakit atau Pedoman yang diterbitkan Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI).
4. Yang dimaksud dengan “sosialisasi” pada skor 5 ialah kegiatan untuk menjelaskan isi Hospital Bylaws kepada semua pihak terkait agar dipahami isinya dan dilaksanakan dengan benar, terutama sosialisasi
kepada staf medis.

Audit Pelayanan Administrasi dan Manajemen 2011 5

 Pembuktian Keterangan
Standar & (beri V) Panduan Penilaian Hasil
No Daftar Pertanyaan (checklist) ( catatan tambahan terhadap daftar
Parameter ( Berdasarkan Survey Akreditasi – KARS) Penilaian
Ya Tidak pertanyaan)
S2 Administrasi dan Pengelolaan
P3 Kerjasama antara 1. Apakah RS menjalin kerjasama dengan
Pengelola / pihak ketiga (supplier obat, institusi pendidikan, dll.) ? 0. Tidak ada kerjasama.
Direktur RS 2. Apakah ada dokumen kerjasama dengan 1. Kerjasama tidak terstruktur diadakan tidak tertulis.
dengan pihak pihak ketiga ?
ketiga diadakan 3. Apakah ada unit kerja yang ditunjuk untuk 2. Kerjasama tidak terstruktur diadakan tertulis.
secara tertulis. mengelola kerjasama dengan pihak ketiga dan SK 3. Kerjasama terstruktur diadakan tertulis.
penetapannya ? (bisa lebih dari 1 unit kerja)
4. Apakah ada uraian tugas dari unit pengelola 4. Kerjasama terstruktur diadakan tertulis disertai
kerjasama? evaluasi terhadap kerjasama yang ada.
5. Apakah ada monitoring dan evaluasi 5. Kerjasama terstruktur diadakan tertulis disertai
terhadap pelaksanaan kerjasama? evaluasi terhadap kerjasama yang ada, dibuat
rekomendasi dan tindak lanjutnya.

DO:
Yang dimaksudkan dengan “Kerjasama” adalah hubungan kerja yang saling menguntungkan antara Pengelola / Direktur rumah sakit dengan pihak ketiga diluar rumah sakit, misalnya dengan supplier obat, dengan
institusi pendidikan.
Yang dimaksud dengan “Kerjasama terstruktur” adalah jika kerjasama diwujudkan dalam bentuk kontrak atau piagam kerjasama berjangka, dan adanya unit kerja atau petugas khusus yang diberi tugas melakukan
monitoring, evaluasi dan membuat laporan perihal pelaksanaan oleh pihak ketiga.

Audit Pelayanan Administrasi dan Manajemen 2011 6

 Pembuktian Keterangan
Standar & (beri V) Panduan Penilaian Hasil
No Daftar Pertanyaan (checklist) ( catatan tambahan terhadap daftar
Parameter ( Berdasarkan Survey Akreditasi – KARS) Penilaian
Ya Tidak pertanyaan)
S2 Administrasi dan Pengelolaan
P4 Direktur RS 1. Apakah ada unit / Panitia KPRS 0. Tidak ada unit kerja dan penanggung jawab
menetapkan unit 2. Apakah ada penetapan SK dan uraian tugas panitia KPRS mengelola program KPRS.
kerja dan penang 3. Apakah ada Pedoman Panitia KPRS
gung jawab untuk 4. Apakah ada program kerja Panitia KPRS, yang dilengkapi 1. Tidak ada unit kerja akan tetapi ada penanggung
mengelola prog- dengan TOR? jawab mengelola program KPRS.
ram Keselamatan 5. Apakah ada evaluasi dan program tindak lanjut? 2. Ada unit kerja akan tetapi tidak ada penanggung
Pasien Rumah Dokumen: udangan, agenda rapat, notula, daftar hadir. jawab mengelola program KPRS.
Sakit (KPRS).
3. Ada unit kerja dan penanggung jawab mengelola
program KPRS akan tetapi belum ada program aksi
KPRS.
4. Ada unit kerja dan penanggung jawab mengelola
program KPRS; Sudah ada program aksi KPRS.
5. Ada unit kerja dan penanggung jawab mengelola
program KPRS; Sudah ada program aksi KPRS
disertai adanya evaluasi program dan tindak
lanjutnya.
DO:
Penetapan unit kerja dan penanggung jawab program KPRS harus dibuat dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit. Kedudukan unit kerja dalam struktur organisasi rumah sakit diserahkan pada kebijaksanaan
Direktur Rumah Sakit misalnya unit kerja dapat berada dibawah Komite Medis, dibawah direktur langsung atau ditempat lain.
Program aksi KPRS harus dibuat dengan kerangka acuan jelas. Format kerangka acuan (TOR) mengacu pada penjelasan D.O. S.1.P1, Standar 1, Falsafah dan Tujuan dari Standar Pelayanan ADMINISTRASI DAN
MANAJEMEN.

Audit Pelayanan Administrasi dan Manajemen 2011 7

 Pembuktian Keterangan
Standar & (beri V) Panduan Penilaian Hasil
No Daftar Pertanyaan (checklist) ( catatan tambahan terhadap daftar
Parameter ( Berdasarkan Survey Akreditasi – KARS) Penilaian
Ya Tidak pertanyaan)
S3 Staf dan Pimpinan
P1 Pemilik 1. Apakah ada SK Pemilik tentang Pengangkatan Direktur? 0. Tidak ada Direktur rumah sakit
menetapkan 2. Apakah ada ijazah dokter dan S2 Manajemen?
tertulis Direktur 3. Apakah ada statuta / HBL RS? 1. Pemilik rumah sakit merangkap sebagai Direktur;
rumah sakit kualifikasi sebagai Direktur rumah sakit belum
dipenuhi
2. Pemilik rumah sakit merangkap sebagai Direktur;
kualifikasi sebagai Direktur rumah sakit sudah
dipenuhi
3. Pemilik rumah sakit sudah menetapkan Direktur;
kualifikasi sebagai Direktur rumah sakit belum
dipenuhi
4. Pemilik rumah sakit sudah menetapkan Direktur;
kualifikasi sebagai Direktur rumah sakit sudah
dipenuhi
5. Pemilik rumah sakit sudah menetapkan Direktur;
kualifikasi sebagai Direktur rumah sakit sudah
dipenuhi, disertai pemilikan ijazah dan gelar pasca
sarjana (S2) dalam bidang manajemen
DO:
Sebutan Direktur rumah sakit dapat juga diberikan dengan nama lain, misalnya Kepala, Direktur Utama, Chief Executive Officer (CEO).
Kualifikasi Direktur rumah sakit dimuat dalam Keputusan Menteri Kesehatan, Nomor: 191/MENKES-KESOS/SK/II/2001 tertanggal 28 Pebruari 2001, pada Pasal II, Ayat (3) yang berbunyi “ Direktur Rumah Sakit
adalah tenaga dokter atau tenaga kesehatan lain yang mempunyai kemampuan dibidang perumahsakitan, memahami dan menghayati etika profesi kesehatan khususnya profesi kedokteran “

Audit Pelayanan Administrasi dan Manajemen 2011 8

 Pembuktian Keterangan
Standar & (beri V) Panduan Penilaian Hasil
No Daftar Pertanyaan (checklist) ( catatan tambahan terhadap daftar
Parameter ( Berdasarkan Survey Akreditasi – KARS) Penilaian
Ya Tidak pertanyaan)
S3 Staf dan Pimpinan
P2 Kebijakan 1. Apakah ada kebijakan manajemen tentang SDM, Pedoman
0. Tidak ada ketentuan tentang SDM
tentang Rekruitmen / seleksi, pedoman pengangkatan karyawan,
pengelolaan pedoman penggajian Yakkum, dll. 1. Ada ketentuan tidak tertulis tentang SDM
Sumber Daya 2. Apakah ada pedoman perencanaan SDM menggunakan 2. Ada ketentuan tertulis, tidak lengkap, tentang SDM;
Manusia (SDM) PPSDM Yakkum dan SK Pemberlakuannya? Pola ketenagaan tidak dibuat
ditetapkan 3. Apakah ada pedoman penilaian kinerja karyawan dan SK
Pengelola / Pemberlakuannya? 3. Ada ketentuan tertulis, lengkap, tentang SDM; Pola
Direktur RS ketenagaan tidak dibuat
4. Apakah ada SOP penilaian kinerja karyawan?
5. Apakah ada alur kerja penilaian kinerja karyawan? 4. Ada ketentuan tertulis, lengkap, tentang SDM; Pola
6. Apakah ada laporan evaluasi penilaian kinerja karyawan? ketenagaan dibuat
7. Apakah ada perhitungan kebutuhan tenaga berdasar 5. Ada ketentuan tertulis, lengkap, tentang SDM; Pola
analisa beban kerja (Suplemen Job Analisis)? ketenagaan dibuat dibuat; Telah dilakukan evaluasi,
8. Apakah ada laporan SDM? analisis, rekomendasi dan tindak lanjut terhadap
9. Apakah ada perencanaan SDM? kinerja SDM

DO:
Yang dimaksud dengan ketentuan tertulis adalah kebijakan dalam bidang SDM.
Yang dimaksud dengan ketentuan tertulis “lengkap” adalah ketentuan yang mencakup mulai dari tata cara rekrutmen, seleksi pegawai, pengangkatan menjadi pegawai, penggajian, tata cara evaluasi dan pembinaan
pegawai, cuti, serta hak dan kewajiban lainnya.
Pola ketenagaan harus dibuat berdasarkan atas beban kerja nyata sesuai dengan konsep kegiatan pelayanan yang harus diberikan rumah sakit. Pola ketenagaan juga harus dibuat mengikuti model atau model
lainnya.
Yang dimaksud dengan analisis disini adalah evaluasi terhadap kinerja pegawai menggunakan kriteria dan tata cara yang harus diketahui oleh semua pegawai

Audit Pelayanan Administrasi dan Manajemen 2011 9

 Pembuktian Keterangan
Standar & (beri V) Panduan Penilaian Hasil
No Daftar Pertanyaan (checklist) ( catatan tambahan terhadap daftar
Parameter ( Berdasarkan Survey Akreditasi – KARS) Penilaian
Ya Tidak pertanyaan)
S4 Fasilitas dan Pemeliharaan
P1 Sarana, Prasara- 1. Apakah ada perijinan: operasional RS, Instalasi listrik, dll.?
0. Semua SPP tidak memenuhi syarat dan tidak ada
na dan Peralatan 2. Apakah ada program pemeliharaan alat?
SPP.
(SPP) rumah Dokumen: jadwal pemeliharaan, bukti pelaksanaan, TOR
sakit yang 1. SPP sebagian besar tidak memenuhi syarat dan tidak
3. Apakah ada SOP pemeliharaan dan perbaikan masing-
tersedia harus ada PP.
masing alat? (dalam jam kerja maupun diluar jam kerja)
memenuhi 2. SPP sebagian kecil tidak memenuhi syarat dan tidak
persyaratan dan ada PP.
harus didukung
dengan Program 3. SPP sebagian besar tidak memenuhi syarat dan ada
Pemeliharaan PP.
(PP) yang handal 4. SPP sebagian besar memenuhi syarat dan ada PP.
5. Semua SPP memenuhi syarat dan ada PP.
DO:
Yang dimaksud dengan “memenuhi syarat” adalah SPP sudah memenuhi ketentuan tentang perizinan, sertifikasi, kaliberasi, pemeriksaan berkala oleh instansi yang diberi wewenang untuk keperluan ini, misalnya
oleh Departemen Tenaga Kerja, PLN, BAPETEN, BAPEDAL, Departemen Kesehatan, Dinas Kebakaran, PEMDA, dan lain sebagainya.
Yang dimaksud dengan Sarana adalah bangunan gedung, Prasarana adalah pendukung bangunan gedung (listrik, lift, air, penangkal petir, gas, dll), Peralatan adalah peralatan medis / non medis yang tidak
bergerak.
Yang dimaksud dengan “sebagian kecil” adalah hanya 50% dari seluruh SPP dan “sebagian besar” adalah 50% - 90% dari seluruh SPP.
Sertifikasi kelaikan adalah pemberian sertifikat kelaikan peralatan yang ditetapkan dalam peraturan perundangan, yaitu lift, instalasi alarm/pemadam kebakaran, bejana tekan, bejana uap, instalasi radiologi,
pengolah limbah, penangkal petir.
Perizinan SPP yang harus ada ialah perizinan untuk, (1) Izin mendirikan gedung, (2) Izin penggunaan bangunan khusus di DKI Jaya, (3) Izin berdasarkan Undang-Undang Gangguan, (4) Rekomendasi Dinas
Pemadam Kebakaran, (5) Deepwell untuk DKI Jaya, (6) Izin pemakaian lift, (7) Izin instalasi listrik, (8) Izin pemakaian mesin diesel, (9) Izin instalasi petir, (10) Izin pemakaian boiler, (11) Izin penggunaan alat
radiasi, (12) Izin pengolahan limbah, (13) Izin membangun rumah sakit, (14) Izin operasional untuk rumah sakit swasta dan BUMN.
Program Pemeliharaan (PP) harus dibuat untuk setiap jenis SPP dilengkapi dengan jadwal pemeliharaan, jenis pemeriksaan yang dilakukan, keterangan tentang kondisi SPP (rusak, baik, dlsb). Prosedur Standar
(SOP) untuk kegiatan pemeliharaan SPP harus ditetapkan, termasuk SOP perbaikannya, jika terdapat kerusakan atau masalah, baik didalam jam kerja maupun diluar jam kerja.

Audit Pelayanan Administrasi dan Manajemen 2011 10

 Pembuktian Keterangan
Standar & (beri V) Panduan Penilaian Hasil
No Daftar Pertanyaan (checklist) ( catatan tambahan terhadap daftar
Parameter ( Berdasarkan Survey Akreditasi – KARS) Penilaian
Ya Tidak pertanyaan)
S4 Fasilitas dan Pemeliharaan
P2 Tersedia rambu, 1. Apakah ada rambu-rambu marka dan petunjuk di setiap
0. Tidak ada rambu, marka atau petunjuk.
marka, petunjuk, ruang pelayanan?
jelas dan mudah Dokumen: Denah RS 1. Tersedia rambu, marka, petunjuk, dibeberapa tempat
terbaca di 2. Apakah ada peta RS yang ditempatkan di depan/ di dan tidak jelas terbaca.
berbagai tempat tempat-tempat strategis? 2. Tersedia rambu, marka, petunjuk, dibeberapa tempat
di lingkungan 3. Apakah rambu-rambu terbaca dengan jelas? dan jelas terbaca.
dalam dan luar 1.
rumah sakit . 3. Tersedia rambu, marka, petunjuk disemua tempat,
tidak jelas terbaca.
4. Tersedia rambu, marka, petunjuk disemua tempat,
jelas terbaca.
5. Tersedia rambu, marka, petunjuk disemua tempat,
jelas terbaca. Ada billboard memuat denah/peta
rumah sakit.
DO:
Yang diartikan dengan “disemua tempat” apabila rambu, marka dan petunjuk dibuat paling kurang di jalan menuju UGD, tempat rawat jalan, rawat inap, apotik, kamar jenazah, laboratorium, radiologi, jalan masuk
untuk pasien, tempat pendaftaran, counter penerangan, tempat pembayaran, tempat parkir kendaraan, daerah terlarang untuk pasien/pengunjung.
Yang dimaksud dengan “jelas terbaca” jika rambu, marka petunjuk menggunakan huruf cukup besar, warna terang dan ditempatkan sedemikian rupa hingga cepat dapat terbaca paling kurang dalam jarak 10 meter.
Papan peta atau billboard harus memuat denah rumah sakit dengan penjelasan tempat-tempat pelayanan yang penting diketahui oleh masyarakat, misalnya lokasi UGD, lokasi rawat jalan. Papan peta harus
ditempatkan di halaman depan rumah sakit sedemikian rupa agar masyarakat cepat dapat mengetahui begitu mereka masuk ke halaman rumah sakit.

Audit Pelayanan Administrasi dan Manajemen 2011 11

 Pembuktian Keterangan
Standar & (beri V) Panduan Penilaian Hasil
No Daftar Pertanyaan (checklist) ( catatan tambahan terhadap daftar
Parameter ( Berdasarkan Survey Akreditasi – KARS) Penilaian
Ya Tidak pertanyaan)
S5 Kebijakan dan Prosedur
P1 Masalah Mediko 1. Apakah ada unit kerja yg mengelola masalah ML dan Etik ?
0. Tidak ada unit kerja dan ketentuan untuk mengelola
– Legal (ML) dan Dokumen: SK Direktur tentang pembentukan unit kerja
masalah ML dan Etik.
Etik di rumah yang mengelola masalah ML dan etik
sakit dikelola 2. Apakah ada ketentuan mengelola masalah ML dan etik? 1. Ada unit kerja untuk mengelola masalah ML dan Etik;
sesuai peraturan Dokumen: Tidak ada ketentuan mengelola masalah MLdan Etik;
perundangan  Pedoman Etik RS dan SK Pemberlakuan. Tidak ada sosialisasi tentang masalah ML dan Etik
yang berlaku.  Ketentuan tentang pelanggaran dan sanksi bagi karyw. 2. Tidak ada unit kerja untuk mengelola masalah ML
 SOP penyelesaian pelanggaran etik dan Etik; Ada ketentuan mengelola masalah ML dan
3. Apakah masalah ML dan Etik sudah di sosialisasikan? Etik; Tidak ada sosialisasi tentang masalah ML dan
(pedoman etik RS, masalah ML dan etik) Etik.
Dokumen: bukti sosialisasi (undangan, agenda, notula dan
daftar hadir) 3. Ada unit kerja untuk mengelola masalah ML dan Etik;
4. Apakah sosialisasi tersebut sudah dievaluasi Ada ketentuan mengelola masalah ML dan Etik;
Dokumen: bukti evaluasi (undangan, daftar hadir, notula Tidak ada sosialisasi tentang masalah ML dan Etik.
rapat) 4. Ada unit kerja untuk mengelola masalah ML dan Etik;
5. Apakah ada resume / risalah penanganan kasus? Ada ketentuan mengelola masalah ML dan Etik;
Sosialisasi tentang masalah ML dan Etik dilakukan
tidak teratur.
5. Ada unit kerja untuk mengelola masalah ML dan Etik;
Ada ketentuan mengelola masalah ML dan Etik;
Sosialisasi tentang masalah ML dan Etik dilakukan
teratur.
DO:
Yang diartikan dengan masalah ML adalah kejadian/kasus medis, masalah etik / disiplin yang berpotensi menjadi masalah hukum perdata atau pidana dan berimplikasi pada rumah sakit sebagai entitas organisasi
maupun pegawai rumah sakit, termasuk pimpinan rumah sakit. Untuk mencegah hal ini terjadi, setiap pegawai rumah sakit perlu diberikan pemahaman tentang semua aspek ML dengan tujuan agar kejadian atau
kasus yang berpotensi menjadi kasus hukum tidak terjadi. Pemahaman ini diberikan dalam bentuk sosialisasi aspek ML dari pelayanan yang diberikan di rumah sakit, tata cara menyelesaikan masalah ML jika sudah
terlanjur terjadi dan upaya-upaya untuk mencegahnya. Sosialisasi diberikan dalam bentuk lokakarya, pertemuan berkala, simposium, penerbitan edaran.
Yang dimaksud dengan “unit kerja” dapat berbentuk panitia, komite etik yang diberi fungsi dan tugas membahas dan membuat rekomendasi tentang menangani masalah ML dan Etik yang timbul. Unit kerja harus
dilengkapi dengan uraian tugas anggota-anggotanya, tata cara menyelesaikan masalah ML dan Etik.
Yang diartikan dengan “ketentuan” adalah kebijakan, tata cara, SOP tertulis merujuk pada peraturan perundangan yang berlaku atau pedoman etika kedokteran, etika rumah sakit serta peraturan kepegawaian yang
berlaku di rumah sakit.
Yang dimaksud dengan Etik adalah etik profesi kedokteran dan keperawatan.

Audit Pelayanan Administrasi dan Manajemen 2011 12

 Pembuktian Keterangan
Standar & (beri V) Panduan Penilaian Hasil
No Daftar Pertanyaan (checklist) ( catatan tambahan terhadap daftar
Parameter ( Berdasarkan Survey Akreditasi – KARS) Penilaian
Ya Tidak pertanyaan)
S5 Kebijakan dan Prosedur
P2 Komunikasi 1. Apakah ada pedoman penyelenggaraan rapat dan SK 0. Tidak ada komunikasi.
selalu pemberlakuannya?
diselenggarakan 2. Apakah ada jadwal kegiatan rapat RS, dan apakah rapat 1. Ada komunikasi diselenggarakan tidak teratur
dilingkungan sudah dilaksanakan sesuai jadwal? 2. Ada komunikasi diselenggarakan secara terbatas
rumah sakit. Dokumen: jadwal rapat, undangan, daftar hadir, notula, dan tidak teratur
rekomendasi dan tidak lanjut.
3. Apakah penyenggaraan rapat dilaksanakan tiap unit/ 3. Ada komunikasi diselenggarakan secara luas akan
bagian/gustu? tetapi tidak teratur
Dokumen: undangan, daftar hadir, notula rapat di ruangan, 4. Ada komunikasi diselenggarakan secara luas teratur
rekomendasi dan tidak lanjut
5. Ada komunikasi diselenggarakan secara luas dan
teratur disertai adanya laporan, rekomendasi dan
tindak lanjutnya.
DO:
Yang diartikan komunikasi ialah pertemuan formal (rapat) yang harus diselenggrakan secara terprogram dilengkapi dengan undangan rapat, notulen rapat dan laporan rapat.
Yang diartikan dengan “secara luas” adalah jika setiap eselon pimpinan dirumah sakit menetapkan jadwal rapat berkala sendiri-sendiri kemudian jadwal ini ditetapkan dengan keputusan dari direktur rumah sakit.
Rapat formal ini juga harus dijadwalkan antara direktur rumah sakit dengan komite medis atau dengan komite-komite lain.

Audit Pelayanan Administrasi dan Manajemen 2011 13

 Pembuktian Keterangan
Standar & (beri V) Panduan Penilaian Hasil
No Daftar Pertanyaan (checklist) ( catatan tambahan terhadap daftar
Parameter ( Berdasarkan Survey Akreditasi – KARS) Penilaian
Ya Tidak pertanyaan)
S5 Kebijakan dan Prosedur
P3 Manajemen 1. Apakah ada kebijakan manajemen tentang keuangan? 0. Tidak ada pedoman menyusun anggaran; analisis
keuangan 2. Apakah ada pedoman penyusunan anggaran? keuangan, audit keuangan dan perhitungan biaya
diselenggarakan 3. Apakah ada RAPB dan apakah sudah dievaluasi?
satuan pelayanan.
untuk menjamin 4. Apakah ada analisis indikator kinerja keuangan?
pelayanan di 1. Ada pedoman menyusun anggaran; Tidak ada
5. Apakah ada perhitungan biaya satuan?
rumah sakit analisis keuangan, audit keuangan dan perhitungan
dikelola secara 6. Apakah ada laporan audit? biaya satuan pelayanan.
efisien. 2. Ada pedoman menyusun anggaran dan audit
keuangan; Tidak ada analisis keuangan dan
perhitungan biaya satuan.
3. Ada pedoman menyusun anggaran dan analisis
keuangan; Tidak ada audit keuangan dan
perhitungan biaya satuan.
4. Ada pedoman menyusun anggaran; analisis
keuangan dan audit keuangan; Tidak ada
perhitungan biaya satuan.
5. Ada pedoman menyusun anggaran; analisis
keuangan; audit keuangan dan perhitungan biaya
satuan pelayanan.
DO:
Pedoman menyusun anggaran adalah petunjuk, kriteria dan langkah-langkah untuk menyusun anggaran operasional/rutin dan anggaran investasi.
Yang diartikan dengan “analisis keuangan” adalah evaluasi terhadap pelaksanaan anggaran operasional/investasi dalam kurun waktu tertentu. Anggaran operasional meliputi anggaran belanja dan pendapatan
rumah sakit (revenue). Sebagian rumah sakit menggunakan berbagai rasio keuangan untuk melakukan analisis keuangan ini, misalnya current ratio, rate of return on investment (roi) atau rasio lainnya.
Audit yang harus dilakukan adalah audit keuangan dan atau audit manajemen yang dilakukan oleh auditor internal atau auditor publik dari luar rumah sakit.
Perhitungan biaya satuan dapat dilakukan dengan berbagai cara, misalnya dengan tehnik Cost Finding, atau metode lainnya.

Audit Pelayanan Administrasi dan Manajemen 2011 14

 Pembuktian Keterangan
Standar & (beri V) Panduan Penilaian Hasil
No Daftar Pertanyaan (checklist) ( catatan tambahan terhadap daftar
Parameter ( Berdasarkan Survey Akreditasi – KARS) Penilaian
Ya Tidak pertanyaan)
S5 Kebijakan dan Prosedur
P4 Ditetapkan 1. Apakah ada SK Direktur tentang pengangkatan DPJP RS 0. Tidak ada kebijakan.
bahwa Dokter 2. Apakah ada kebijakan dan SOP DPJP (DPJP wajib
Penanggung memberikan pendidikan kepada pasien) 1. Ada kebijakan tidak tertulis dan sudah dilaksanakan.
Jawab Pelayanan 3. Apakah ada pedoman DPJP dalam menjalankan tugas? 2. Ada kebijakan tertulis akan tetapi belum
(DPJP) wajib dilaksanakan
4. Apakah DPJP sudah di sosialisasi?
memberi
Dokumen: bukti sosialisasi: undangan, agenda, notula, 3. Ada kebijakan tertulis lengkap akan tetapi belum
pendidikan
daftar hadir. dilaksanakan.
kepada pasien
5. Apakah ada form informasi DPJP dan sudah disosialisasi
tentang 4. Ada kebijakan tertulis lengkap dan sudah
kan ke seluruh DPJP?
kewajibannya dilaksanakan.
Dokumen: form informasi DPJP dan bukti sosialisasi.
terhadap rumah
sakit. 6. Apakah sosialisasi yang dilakukan pernah 5. Ada kebijakan tertulis lengkap, sudah dilaksanakan
dievaluasi ? disertai adanya evaluasi terhadap pelaksanaan
Dokumen: bukti evaluasi kebijakan dan tindak lanjutnya.
7. Apakah ada pedoman bagi DPJP untuk
memenuhi hak pasien?
8. Apakah ada dokumen tentang Hak dan
kewajiban pasien, tata tertib RS
9. Apakah ada dokumen (berkas) RM?
10. Apakah ada evaluasi pelaksanaan DPJP,
rekomendasi dan tindaklanjut?
DO:
1. Yang dimaksud dengan kebijakan tertulis adalah jika ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit.
2. Yang dimaksud dengan kebijakan lengkap adalah jika kebijakan memuat:
a. keharusan DPJP bertanggung jawab dalam memberikan pendidikan kepada pasien tentang kewajibannya.
b. rumah sakit menyediakan pendidikan kepada pasien tentang kewajibannya.
c. hal-hal yang menjadi kewajiban pasien adalah :
i. memberi informasi yang benar, jelas dan jujur. v. mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit.
ii. mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan keluarga. vi. memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa.
iii. mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti. vii. memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.
iv. memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
d. pendidikan kepada pasien/keluarganya diberikan dalam bentuk penjelasan secara lisan dan kemudian SPJP mencatat dalam berkas rekam medis bahwa SPJP sudah memberi
penjelasan.
e. catatan dalam berkas rekam medis merupakan bukti tentang kewajiban SPJP memberi pendidikan.
Audit Pelayanan Administrasi dan Manajemen 2011 15
 f. Yang dimaksud dengan evaluasi adalah pemeriksaan berkas rekam medis secara acak tentang pelaksanaan pendidikan kepada pasien.

Audit Pelayanan Administrasi dan Manajemen 2011 16

 Pembuktian Keterangan
Standar & (beri V) Panduan Penilaian Hasil
No Daftar Pertanyaan (checklist) ( catatan tambahan terhadap daftar
Parameter ( Berdasarkan Survey Akreditasi – KARS) Penilaian
Ya Tidak pertanyaan)
S5 Kebijakan dan Prosedur
P5 Ditetapkan 1. Apakah ada kebijakan tentang transfer informasi antar
0. Tidak ada koordinasi pelayanan dan transfer
koordinasi profesi kesehatan dan SK Pemberlakuannya.
informasi.
pelayanan dan 2. Apakah ada pedoman transfer informasi dan SK
transfer informasi pemberlakuannya. 1. Tidak ada koordinasi, ada transfer informasi
antar profesi 3. Apakah ada SOP transfer informasi antar profesi kesehatan terbatas di unit kerja tertentu.
kesehatan untuk 4. Apakah ada evaluasi pelaksanaan transfer informasi 2. Ada koordinasi akan tetapi tidak ada transfer
mendukung Dokumen: bukti evaluasi informasi.
program
Keselamatan 3. Ada koordinasi dan transfer informasi di unit kerja
Pasien Rumah tertentu.
Sakit (KPRS). 4. Ada koordinasi dan transfer informasi di semua unit
kerja.
5. Ada koordinasi dan transfer informasi di semua unit
kerja disertai adanya evaluasi terhadap
pelaksanaan koordinasi dan transfer informasi.
DO:
Yang dimaksud dengan KPRS adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk assessment risiko, identitas dan pengelolaan hal-hal yang berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
Yang dimaksud dengan “transfer informasi” adalah komunikasi tertulis memuat proses pelayanan pasien yang dilakukan antar penanggung jawab pelayanan dan antar profesi kesehatan.
Yang dimaksud dengan “koordinasi” adalah pengaturan tentang bagaimana hubungan fungsional antar penanggung jawab pelayanan diatur dalam kaitannya dengan pelaksanaan program keselamatan pasien.
Termasuk dalam pengaturan “koordinasi” ini adalah fungsi dan tanggung jawab profesi kesehatan agar tejadi kesinambungan pelayanan untuk mendukung program keselamatan pasien. Pengaturan “koordinasi” ini
harus ditetapkan dalam bentuk Petunjuk Pelaksanaan (JUKLAK), SPO (SOP) dan ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit.
Yang dimaksud dengan “evaluasi” adalah identifikasi masalah atau kelemahan pelaksanaan koordinasi di lingkungan unit kerja atau dilingkungan rumah sakit.

Audit Pelayanan Administrasi dan Manajemen 2011 17

 Pembuktian Keterangan
Standar & (beri V) Panduan Penilaian Hasil
No Daftar Pertanyaan (checklist) ( catatan tambahan terhadap daftar
Parameter ( Berdasarkan Survey Akreditasi – KARS) Penilaian
Ya Tidak pertanyaan)
S6 Pengembangan Staf dan Program Pendidikan
P1 Program pendidi- 1. Apakah ada struktur organisasi dan tata kerja RS 0. Tidak ada unit kerja yang mengelola Diklat;
kan dan pelatihan 2. Apakah ada uraian tugas bagian diklat? Tidak ada program Diklat..
(Diklat) pegawai 3. Apakah ada program kerangka acuan program diklat? 1. Tidak ada unit kerja untuk mengelola Diklat;
dikelola dengan 4. Apakah ada laporan diklat? Ada program Diklat tidak lengkap dan tidak
efisien.
5. Apakah ada program orientasi karyawan baru? terstruktur.
a. Umum 2. Ada unit kerja untuk mengelola Diklat; Ada
b. Khusus program Diklat terstuktur tetapi tidak lengkap.
6. Apakah ada laporan karyawan baru? 3. Ada unit kerja yang mengelola Diklat; Ada
7. Apakah ada laporan pencapaian sasaran diklat program Diklat terstruktur dan lengkap,
8. Apakah ada bukti pelatihan (ex house training dan in sasaran program tercapai 25 %.
house) 4. Ada unit kerja yang mengelola Diklat; Ada
program Diklat terstruktur dan lengkap,
sasaran program tercapai 50 %.
5. Ada unit kerja yang mengelola Diklat; Ada
program Diklat terstruktur dan lengkap,
sasaran program tercapai 70 %.
DO:
Yang dimaksud dengan “unit kerja” ialah satuan organisasi yang diberi fungsi dan tugas merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi berbagai program pendidikan dan pelatihan yang diselenggarakan di rumah
sakit (inhouse) maupun diluar rumah sakit.
Program Diklat lengkap ialah program yang mencakup pendidikan berkelanjutan dan pelatihan orientasi bagi pegawai baru.
Program Diklat terstruktur ialah jika program direncanakan oleh berbagai unit kerja didalam rumah sakit dan kemudian diajukan ke unit kerja Diklat rumah sakit untuk dikoordinasikan dengan berbagai unit kerja
terkait dan untuk diajukan kebutuhan biayanya.
Pelatihan orientasi bagi pegawai baru meliputi orientasi tentang keadaan umum rumah sakit (organisasi, keadaan lingkungan, tata tertib rumah sakit, pengenalan terhadap pejabat, hak dan kewajiban pegawai, dlsb).
Orientasi umum ini diselenggarakan oleh unit kerja Diklat. Setelah orientasi umum selesai pegawai baru ditempatkan di unit kerja untuk mengikuti orientasi khusus bersifat on the job training. Orientasi khusus harus
dirancang oleh masing-masing unit kerja.
Kedua program Diklat (Umum dan Khusus) harus dilengkapi dengan kerangka acuan dengan format seperti dijelaskan di D.O, S.1.P.1.
Yang dimaksud dengan “Sasaran Program Tercapai …. % “ adalah pencapaian sasaran dari jumlah semua pegawai yang ada di rumah sakit.

Audit Pelayanan Administrasi dan Manajemen 2011 18

 Pembuktian Keterangan
Standar & (beri V) Panduan Penilaian Hasil
No Daftar Pertanyaan (checklist) ( catatan tambahan terhadap daftar
Parameter ( Berdasarkan Survey Akreditasi – KARS) Penilaian
Ya Tidak pertanyaan)
S6 Pengembangan Staf dan Program Pendidikan
P2 Unit kerja 1. Apakah ada struktur organisasi Diklat? 0. Tidak ada unit kerja Diklat dan tidak ada program
pendidikan dan 2. Apakah ada uraian tugas bagian Diklat?
pelatihan KPRS.
pelatihan (Diklat) 3. Apakah ada program dan Kerangka Ac uan program Diklat
menyelenggara- KPRS? 1. Tidak ada unit kerja Diklat; Ada program pelatihan
kan pelatihan tidak lengkap dan dilaksanakan tidak teratur.
4. Apakah ada program orientasi karyawan baru?
berkala dengan 2. Ada unit kerja Diklat; Ada program pelatihan tidak
topik khusus 5. Apakah ada bukti pelatihan KPRS?
6. Apakah ada evaluasi isi program dan rekomendasi? lengkap dan dilaksanakan tidak teratur.
“Keselamatan
Pasien Rumah 7. Apakah ada laporan pelatihan KPRS internal? 3. Ada unit kerja Diklat; Ada program pelatihan lengkap
Sakit (KPRS)”. dan tetapi dilaksanakan tidak teratur.
4. Ada unit kerja Diklat; Ada program pelatihan lengkap
dan dilaksanakan teratur.
5. Ada unit kerja Diklat; Ada program pelatihan lengkap
dan dilaksanakan teratur disertai adanya evaluasi
terhadap isi program pelatihan.
DO:
Yang dimaksud dengan program lengkap adalah :
1. ada kerangka acuan program.
2. pelatihan mencakup pegawai baru (masa orientasi) dan pegawai lama.
3. dalam pelatihan diadakan simulasi kepemimpinan dan kerjasama tim (team work building) melaksanakan program keselamatan pasien.
Yang dimaksud dengan ”teratur” adalah jika pelatihan diadakan dengan jadwal tertentu sepanjang tahun (setiap tribulan, semester, setiap tahun).
Yang dimaksud dengan ”unit kerja Diklat” adalah satuan kerja dalam struktur organisasi rumah sakit dengan tugas dan fungsi mengelola pendidikan dan pelatihan bagi pegawai di rumah sakit atau pelatihan diluar
rumah sakit.

Audit Pelayanan Administrasi dan Manajemen 2011 19

 Pembuktian Keterangan
Standar & (beri V) Panduan Penilaian Hasil
No Daftar Pertanyaan (checklist) ( catatan tambahan terhadap daftar
Parameter ( Berdasarkan Survey Akreditasi – KARS) Penilaian
Ya Tidak pertanyaan)
S7 Evaluasi dan Pengendalian Mutu
P1 Pimpinan rumah 1. Apakah unit khusus yang mengelola mutu dan ditetapkan
0. Tidak ada unit kerja untuk mengelola peningkatan
sakit bertanggung dalam SK?
mutu; Tidak ada program peningkatan mutu.
jawab untuk Dokumen: SK dan Struktur Panitia Mutu
meningkatkan 2. Apakah ada program kerja peningkatan mutu tsb dan 1. Tidak ada unit kerja untuk mengelola peningkatan
mutu pelayanan. sesuai dengan TOR, evaluasi dan rekomendasi? mutu; Ada program peningkatan mutu tidak terpadu.
3. Apakah ada bukti pelaksanaan kepuasan pelanggan? 2. Ada unit kerja untuk mengelola peningkatan mutu;
4. Adakah hasil evaluasi dan tindak lanjut survey kepuasan Ada program peningkatan mutu tidak terpadu.
pelanggan?
3. Ada unit kerja untuk mengelola peningkatan mutu;
Dokumen: bukti evaluasi
Ada program peningkatan mutu secara terpadu.
4. Ada unit kerja untuk mengelola peningkatan mutu;
Ada program peningkatan mutu secara terpadu
disertai evaluasi pelaksanaan program.
5. Ada unit kerja untuk mengelola peningkatan mutu;
Ada program peningkatan mutu secara terpadu
disertai evaluasi pelaksanaan program dan tindak
lanjut hasil evaluasi.
DO:
Yang dimaksud “unit kerja” disini dapat berbentuk Komite Mutu, Sub Komite Mutu, Panitia Mutu yang berada dibawah dan bertanggung jawab kepada pimpinan rumah sakit dengan fungsi dan tugas menyusun
program peningkatan mutu dan mengkoordinasikan pelaksanaan program di berbagai unit kerja dilingkungan rumah sakit, melakukan evaluasi pelaksanaan program dan membuat laporan serta rekomendasi
sebagai tindak lanjutnya.
Paling sedikit ada 2 (dua) buah program peningkatan mutu pelayanan harus dilaksanakan indikator klinik, yaitu :
1. Evaluasi Kepuasan Pasien dalam kurun waktu 2 (dua) tahun berturut-turut.
2. Pengumpulan dan analisis terhadap Indikator Klinik, a. Angka Pasien dengan Decubitus, b. Angka Kejadian Infeksi Karena Jarum Infus, c. Angka Keterlambatan Pelayanan Pertama Gawat Darurat, d. Angka
Infeksi Luka Operasi, e. Angka Kejadian Penyulit/Infkesi karena Transfusi Darah, dan f. Angka Kematian Ibu karena Sepsis.
Rujukan yang digunakan dalam mengumpulkan, mengolah dan menganalisis Indikator Klinik adalah Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit (World Health Organization – Direktorat
Jenderal Pelayanan Medik, Departemen Kesehatan RI, 2001). Analisis indikator klinik harus dilakukan 3 (tiga) bulan sekali secara terus menerus dengan kesimpulan kecenderungan dari angka-angka dalam kurun
waktu 2 (dua) tahun terakhir.
Baik Program Evaluasi Kepuasan Pasien maupun Program Indikator Klinik harus dibuat dengan Kerangka Acuan (Terms of Referrence = TOR). Komite Mutu /Sub Komite Mutu/Panitia Mutu menetapkan unit kerja
dilingkungan rumah sakit sebagai pelaksana program evaluasi kepuasan pasien, program indikator klinik dan program peningkatan mutu lainnya.
Dibeberapa rumah sakit dibentuk Quality Manager sebagai padanan dari Komite/Sub Komite/Panitia Mutu.

Audit Pelayanan Administrasi dan Manajemen 2011 20

 Pembuktian Keterangan
Standar & (beri V) Panduan Penilaian Hasil
No Daftar Pertanyaan (checklist) ( catatan tambahan terhadap daftar
Parameter ( Berdasarkan Survey Akreditasi – KARS) Penilaian
Ya Tidak pertanyaan)
S7 Evaluasi dan Pengendalian Mutu
P2 Dilakukan 1. Adakah SK penetapan pejabat untuk mengevaluasi 0. Tidak ada evaluasi penggunaan sumber daya.
evaluasi terhadap Sumber Daya RS?
penggunaan 2. Adakah uraian tugasnya? 1. Ada evaluasi, tidak teratur; Dilakukan tidak
sumber daya terstruktur.
3. Adakah program kerja evaluasi Sumber Daya RS?
rumah sakit. 2. Ada evaluasi , tidak teratur; Dilakukan
4. Adakah bukti pelaksanaan programnya?
5. Adakah perhitungan beban kerja untuk menetapkan pola terstruktur.
ketenagaan di RS 3. Ada evaluasi teratur; Dilakukan tidak
6. Apakah ada laporan keuangan RS termasuk rasio terstruktur.
keuangan? 4. Ada evaluasi teratur; Dilakukan terstruktur.
7. Adakah grafik Barber Johnson untuk menunjukan hasil
pelayanan dengan analisis dan rekomendasinya? 5. Ada evaluasi teratur; Dilakukan terstruktur
disertai analisis, rekomendasi dan tindak
lanjutnya.
DO:
Tujuan evaluasi penggunaan sumber daya ini adalah untuk menilai berapa jauh manajemen rumah sakit dapat memberikan pelayanan dengan efisien.
Yang dimaksud “evaluasi terstruktur dan teratur” ialah evaluasi dilakukan secara berkala, terus menerus dalam interval waktu tertentu dan dilakukan oleh satuan organisasi di rumah sakit, misalnya oleh Satuan
Pengawas Intern, unit kerja keuangan, unit kerja yang mengelola SDM, auditor keuangan dari luar rumah sakit atau unit lain yang ditunjuk secara khusus untuk melakukan evaluasi ini.
Sumber daya yang dimaksud disini adalah keuangan, SDM dan aset rumah sakit. Yang harus disajikan adalah dokumen:
1. Grafik Barber Johnson berikut dengan analisis dan rekomendasi;
2. Rasio keuangan yang lazim digunakan, misalnya ROI, Current ratio, dll;
3. Perhitungan beban kerja untuk menetapkan pola ketenagaan di beberapa unit kerja tertentu.

Audit Pelayanan Administrasi dan Manajemen 2011 21

 Pembuktian Keterangan
Standar & (beri V) Panduan Penilaian Hasil
No Daftar Pertanyaan (checklist) ( catatan tambahan terhadap daftar
Parameter ( Berdasarkan Survey Akreditasi – KARS) Penilaian
Ya Tidak pertanyaan)
S7 Evaluasi dan Pengendalian Mutu
P3 Ditetapkan sistem 1. Apakah ada unit yang mengelola pencatatan,
0. Tidak ada sistem.
pencatatan, pengumpulan dan pelaporan KTD?
pengumpulan, 2. Apakah unit ini masuk dalam struktur organisasi RS? 1. Ada sistem akan tetapi belum dilaksanakan.
pelaporan data 2. Ada sistem yang berlaku di unit kerja tertentu akan
3. Apakah ada mekanisme pencatatan, pengumpulan,
kejadian tidak tetapi belum dilaksanakan.
pelaporan data KTD?
diharapkan
(KTD). 4. Apakah ada SOP yang terkait keselamatan pasien? 3. Ada sistem yang berlaku di seluruh unit kerja akan
5. Apakah ada SK unit pengelola, mekanisme, pedoman, dan tetapi belum dilaksanakan.
SOP?
4. Ada sistem yang berlaku di seluruh unit kerja dan
6. Apakah ada pedoman KPRS? sudah dilaksanakan.
7. Apakah ada kerangka acuan program KPRS?
8. Apakah ada evaluasi program KPRS? 5. Ada sistem yang berlaku di seluruh unit kerja dan
sudah dilaksanakan disertai adanya evaluasi dan
9. Apakah ada bukti tindak lanjut evaluasi program KPRS? analisis dari data KTD.
DO:
Yang diartikan dengan kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.
Yang dimaksud dengan sistem disini adalah pengorganisasian, mekanisme kerja, prosedur dalam kaitannya dengan program keselamatan pasien, termasuk orang-orang yang ditunjuk untuk keperluan dan
bertanggung jawab melaksanakan sesuai alur pelaporan yang ditetapkan.
Unit kerja yang dimaksud disini dapat berarti pula unit kerja dibawah pengelola program keselamatan pasien atau mungkin juga perlu dibuat diluar pengelola program keselamatan pasien. Pemilihan ini diserahkan
kepada pimpinan rumah sakit sesuai dengan lingkungan kerja yang ada.
Dalam sistem ini harus diatur bagaimana melaksanakan pelaporan yang diminta oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (PERSI) dengan judul LAPORAN INSIDEN (Incident Report).

Audit Pelayanan Administrasi dan Manajemen 2011 22

 Pembuktian Keterangan
Standar & (beri V) Panduan Penilaian Hasil
No Daftar Pertanyaan (checklist) ( catatan tambahan terhadap daftar
Parameter ( Berdasarkan Survey Akreditasi – KARS) Penilaian
Ya Tidak pertanyaan)
S7 Evaluasi dan Pengendalian Mutu
P4 Tersedia 1. Apakah ada SOP tentang pelaporan inciden? 0. Tidak tersedia informasi dan hasil analisis tentang
informasi tentang 2. Apakah ada SOP tentang penyampaian informasi KTD dan
“Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel”.
hasil analisis KNC?
masalah kejadian 1. Tidak tersedia informasi dan hasil analisis tentang
3. Apakah ada bukti dan hasil analisa ke semua unit terkait?
“Kejadian Nyaris “Kejadian Nyaris Cedera”; Terdapat informasi tentang
Cedera” atau 4. Apakah ada bukti dan analisa KTD dan KNC? “Kejadian Sentinel” tanpa disertai analisis.
(Near Miss) dan 5. Apakah ada rekomendasi hasil analisa KTD dan KNC? 2. Tidak tersedia informasi dan analisis tentang
“Kejadian “Kejadian Nyaris Cedera”; Terdapat informasi dan
Sentinel” atau analisis tentang “Kejadian Sentinel”.
(Sentinel Event).
3. Tersedia informasi dan analisis tentang “Kejadian
Nyaris Cedera”; Terdapat informasi tentang “Kejadian
Sentinel” tanpa disertai analisisnya.
4. Tersedia informasi dan analisisnya tentang “Kejadian
Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel”.
5. Tersedia informasi dan analisisnya tentang “Kejadian
Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel”; Hasil analisis
telah diinformasikan ke semua unit kerja terkait
dengan program keselamatan pasien rumah sakit.
DO:
Yang dimaksud dengan ”Kejadian Nyaris Cedera” (Near Miss) adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (ommission), yang
dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena faktor “keberuntungan” (misalnya pasien terima obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat, karena ada upaya “pencegahan” (suatu obat
dengan overdosis letal akan diberikan, beruntung staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), atau “peringanan” (suatu obat dengan overdosis letal diberikan, diketahui secara dini lalu
diberikan antidote-nya).
Yang dimaksud dengan “Kejadian Sentinel” (Sentinel Event) adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius, biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak
dapat diterima, seperti operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “Sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (misalnya amputasi pada kaki yang salah) dlsb., sehinga pencarian fakta
terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada tatanan kebijakan dan prosedur yang berlaku.
Tujuan penyebarluasan informasi adalah untuk pembelajaran dan diharapkan berguna untuk melakukan perubahan atau koreksi terhadap sistem, kebijakan atau SOP dari pelayanan.
Kewajiban untuk melakukan analisis dan penyebarluasan informasi tentang “Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel” ada pada unit kerja yang dibentuk di rumah sakit untuk mengelola program keselamatan
pasien seperti pada Parameter S.2.P.4, Standar Pelayanan ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN.

Audit Pelayanan Administrasi dan Manajemen 2011 23