FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama KK : Pekerjaan :
Umur : Pendidikan :
Suku : Alamat/Dusun :
Agama : Desa :

I. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

NAMA UMUR L/P HUBUNGAN DGN KK AGAMA SUKU PENDIDIKAN PEKERJAAN KET

II. LINGKUNGAN FISIK

A. PERUMAHAN
1. Status kepemilikan rumah
( ) Milik pribadi ( ) Asrama ( ) Lain-lain
( ) Kontrak ( ) Menumpang
2. Jumlah kamar ?.................................
3. Luas rumah ?....................................
Jenis rumah : ( ) Permanen ( ) Semi Permanen ( ) Panggung/Kayu ( ) Lain-lain
4. Jenis lantai :
( ) Tanah ( ) Tegel/Keramik ( ) Plester ( ) papan ( ) Lain-lain
5. Dinding rumah terbuat dari :
( ) Tembok penuh ( ) Papan kayu ( ) Bilik ( ) ½ tembok ( ) Lain-lain
6. Apakah terdapat ventilasi ? ( ) Ya ( ) Tidak
7. Apakah dirumah terdapat jendela, kalau ada apakah dibuka setiap hari ?
( ) Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak
8. Cahaya matahari masuk kedalam rumah : ( ) Ya ( ) Tidak
9. Kebersihan dalam rumah : ( ) Bersih ( ) Tidak bersih
Bila tidak bersih disebabkan oleh :
( ) banyak sisa makanan ( ) Sampah ( ) Pasir ( ) Debu
10. Kebersihan halaman : ( ) Bersih ( ) Tidak bersih
11. Pemanfaatan halaman :
( ) Tidak dimanfaatkan ( ) Untuk kandang ternak
( ) Untuk perkebunan ( ) Untuk perikanan
12. Vektor yang banyak disekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
( ) Lalat ( ) Nyamuk ( ) Kucing ( ) Anjing
( ) Burung ( ) Kecoa ( ) Ayam ( ) Lain2
B. SUMBER AIR
1. Sumber air minum :
( ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Air hujan ( ) Empang ( ) PAM ( ) Lain2
2. Apakah air untuk minum dimasak ? ( ) Ya ( ) Tidak
Alasan :…………………………………………………………………………………………………….
3. Jarak sumber air dengan penampungan akhir kotoran : ( ) < 10 m ( ) > 10 m
4. Keadaan fisik air untuk minum : ( ) berwarna ( ) berasa ( ) berbau
5. Sumber air untuk mandi dan mencuci :
( ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Air hujan ( ) Empang ( ) PAM ( ) Laut
 6. Tempat penampungan air : ( ) Tertutup ( ) Terbuka
7. Keadaan gentong / bak mandi :
( ) Berlumut ( ) Tidak berlumut
( ) Ada jentik nyamuk ( ) Tidak ada jentik nyamuk
8. Frekuensi membersihkan penampungan air : ( ) 1minggu ( ) 2 minggu ( ) 3 minggu
C. CARA PEMBUANGAN SAMPAH
1. Bagaimana sampah dari rumah dibuang ?
( ) Dikumpulkan dan dibakar ( ) Di sungai ( ) Di timbun dalam tanah
( ) Sembarangan ( ) di laut ( ) di selokan
2. Tempat penampungan sampah : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Bila ada, keadaan tempat penampungan sampah :
( ) Banyak lalat ( ) Bau busuk ( ) Banyak kecoa ( ) Terpelihara
3. Apakah ada polusi udara dan buangan limbah yang mengganggu kesehatan ?
( ) Ya ( ) Tidak
Bila ya, sumber dari : ( ) Pabrik ( ) Lain2 :
4. Kebiasaan membuang barang bekas (botol, ban bekas, kaleng, dll) yang dapat menampung air :
( ) Ditutup ( ) Dibuang di tempat penampungan sampah ( ) sampah ditimbun
D. PEMBUANGAN TINJA
Apakah keluarga mempunyai jamban : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya,
Jenis jamban : ( ) Cemplung ( ) Leher angsa
Kondisi jamban : ( ) Terpelihara ( ) Tidak terpelihara
Kepemilikan jamban : ( ) Milik sendiri ( ) Milik bersama ( ) Menumpang
Jika Tidak, BAB dimana ?
( ) Selokan ( ) Sembarang tempat ( ) Aliran bak penampungan
( ) Sawah ( ) Lain2 : .........................
E. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
Air limbah dibuang dimana ? ( ) Selokan ( ) Sawah ( ) Sembarang tempat
( ) Aliran bak penampungan ( ) Lain2 :

III. EKONOMI
1. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
( ) < Rp. 200.000 ( ) Rp. 200.000 – Rp. 300.000 ( ) Rp. 300.000 – Rp. 500.000
( ) > Rp. 500.000
2. Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak, alasan : …………………………………………………………………………………………….
3. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah saudara ?
( ) Pasar ( ) Bank ( ) KUD ( )Perusahaan ( ) Lain2
4. Industri apa yang ada di wilayah saudara ?
( ) Pertanian ( ) Makanan ( ) Perikanan ( ) Perusahaan RT
( ) Lain2, sebutkan : …………………………………………………………………………………

IV. TRANSPORTASI
1. Sarana transportasi umum yang ada diwilayah saudara :
( ) Bus ( ) Angkutan pedesaan / pete2 ( ) Becak ( ) Ojek ( ) Lain2 :
2. Bagaimana keadaan jalan di wilayah saudara ?
( ) Dapat dilewati mobil sepanjang musim ( ) Dapat dilewati hanya sepeda motor
( ) Dapat dilewati mobil hanya musim kemarau ( ) dapat ditempuh jalan kaki
( ) Lain2, sebutkan :……………………………………………………………………………………………..
3. Saudara ke Puskesmas naik :
( ) Jalan kaki………… ( ) Naik sepeda……………. ( ) Naik
motor…………………
( ) Naik mobil…………….. ( ) Lain2, sebutkan :……………………………………..
4. Apakah saudara merasa aman di lingkungan saudara ? ( ) Ya ( ) Tidak
Alasan :…………………………………………………………………………………………………….

V. PENDIDIKAN
1. Sarana pendidikan apa yang ada di sekitar tempat tinggal keluarga ?
( ) TK ( ) SD ( ) SMP ( ) SMU ( ) Lain2………………….
 2. Adakah program kesehatan yang diajarkan disekolah tersebut ? ( ) Ya ( ) Tidak

3. Bila ya, program apa yang sudah berjalan :

( ) UKS ( ) UKGS ( ) Dokter kecil ( ) PMR
( ) Pemeriksaan kesehatan ( ) Lain2 : ………………………………………………….

VI. PELAYANAN KESEHATAN DAN PELAYANAN SOSIAL

1. Apakah keluarga sudah/sering mendapat informasi tentang kesehatan ? ( ) Ya ( ) Tidak
2. Jika ya, melalui apakah keluarga mendapat informasi tentang kesehatan ?
( ) Radio ( ) Televisi ( ) Koran / Majalah ( ) Papan pengumuman RW / desa
( ) Penyuluhan Puskesmas / posyandu ( ) Lain2 : ………………………………………….
3. Dimana keluarga melakukan pemeriksaan kesehatan ?
( ) Puskesmas ( ) Rumah Sakit ( ) Dokter Praktek ( ) Dukun
( ) Perawat ( ) Balai Pengobatan ( ) Posyandu
4. Bagaimana anggapan saudara mengenai petugas kesehatan ? ( ) Baik ( ) Kurang baik
Alasan,................................................................................................................................................
5. Apakah saudara perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan ?
( ) Ya ( ) Ya, secara Individu ( ) Ya, secara kelompok
6. Apakah saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan puskesmas ?
( ) Ya, < 1 bulan sekali ( ) Ya, 1 bulan sekali ( ) Ya, Jika dipanggil ( ) Tidak Pernah.

VII. KOMUNIKASI
1. Sarana Komunikasi yang digunakan :
( ) Telepon ( ) Koran / majalah ( ) Radio ( ) Papan pengumuman dusun / desa

VIII. KESEHATAN BAYI DAN BALITA

Jika keluarga mempunyai bayi / balita. :
A. STATUS GIZI BAYI DAN BALITA
1. Anak ke berapa ?.........
2. Apakah Bayi / Balita itu mempunyai KMS ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak , apa alasannya……….
Jika Ya, bagaimana grafik KMS
( ) Meningkat setiap bulan ( ) Datar setiap bulan
( ) Menurun setiap bulan ( ) Lain - lain sebutkan,…
3. Apakah bayi ibu masih diberi ASI : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak, alasannya :
( ) Produksi ASI berkurang ( ) Ibu bekerja ( ) Ibu sakit ( ) Estetika
( ) Bayi tidak mau makan ( ) Putting mamae tidak normal
4. Berapa kali bayi/ balita ibu makan dalam sehari : ( ) 1 kali ( ) 2 Kali ( ) 3 Kali ( ) 4 kali
5. Jenis makanan yang di makan bayi / balita setiap hari :
( ) Makanan pokok saja ( ) Makanan pokok + protein + sayur / buah
( ) Makanan pokok + protei hewani / nabati ( ) Lengkap semua sumber gizi
6. Apakah bayi ibu mendapat makanan tambahan : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya , sampai umur berapa bayi ibu mendapat makanan tambahan :
( ) 2 – 3 bulan ( ) 6 – 7 bulan ( ) 4 – 5 bulan ( ) > 7 bulan
Jika tidak , alasannya …………………………………………………
7. Apakah ada pantangan makanan untuk bayi / balita itu ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika ya, Jenisnya adalah ……………………………………………..
( ) Telur , alasannya………………………………………………
( ) Ikan, alsannya…………………………………………………
( ) Lain-lain, sebutkan……………………………………………
8. Bagaimana pengolahan bahan makanan bayi / balita ibu ?
( ) Membeli ( ) Makanan siap saji seperti bubur sreal, susu dll.
( ) Masak sendiri ( )Lain-lain, sebutkan……………………………………………
9. Apakah bayi / balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan sekali : ( ) Ya ( ) Tidak
10. Penyakit apa yang sering diderita oleh bayi / balita ibu ?
( ) Batuk – batuk ( ) Demam ( ) Penyakit kulit seperti kudis, kurap, gatal, bisul.
( ) Bisul ( ) Kejang-kejang karena panas tinggi ( ) Diare
( ) Lain-lain , sebutkan………………………………………..
 11. Apakah ibu menimbang bayi / balita setiap bulan ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Tidak, alasannya………………………………………….
B. IMUNISASI
Apakah bayi / balita ibu sudah diimunisasi dasar ? ( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, jenis imunisasi yang sudah dierikan :
( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT I - Polio I ( ) DPT II – Polio II
( ) DPT III – Polio III ( ) Polio IV ( ) Hepatitis I - II
Bila tidak, alasannya ?
( ) Takut ( ) Sedang sakit ( ) Tidak sempat
( ) Tidak tahu manfaat imunisasi ( ) lain-lain, alasannya……………

IX. MASALAH ANAK DAN REMAJA

Jika dalam keluarga ada anak umur 6 – 12 tahun
A. KESEHATAN ANAK
1. Apakah anak saudara mengalami kesulitan makan ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, disebabkan karena
( ) Malas makan ( ) Banyak bermain ( ) lain-lain sebutkan
…………………………………
2. Apakah anak saudara mempunyai jadwal kegiatan sehari-hari (belajar, bermain, tidur / istirahat) :
Y/T
B. KESEHATAN REMAJA
1. Apa masalah yang sering anak remaja saudara alami ?
( ) Kesulitan belajar ( ) Begadang ( ) Kurang percaya diri
( ) Kurang bisa bergaul ( ) Lain-lain, sebutkan……………..
2. Jika memiliki masalah, apa yang akan dilakukan oleh anak/ remaja saudara ?
( ) Bercerita pada teman ( ) Marah / mengamuk
( ) Bercerita pada orang tua ( ) Mengurung diri
( ) Bercerita pada saudara. ( ) Lari dari rumah
( ) lain-lain, sebutkan………………………………………………………..
3. Pada waktu luang kebiasaan / kegiatan remaja :
( ) Karang taruna ( ) Membantu orang tua
( ) Masjid / majelis ta’lim ( ) Berolah raga
( ) Lain-lain, sebutkan ………………………………………………………

X. MASALAH MATERNAL DAN KB

Jika dalam keluarga ada ibu hamil
A. KESEHATAN IBU HAMIL
1. Apakah dalam keluarga ada ibu hamil :
( ) Ya, usia < 17 tahun, ( ) 25 – 35 tahun, ( ) > 35 Tahun ( ) Tidak
Jika Ya, Lakukan Pemeriksaan :
( ) TB ( ) BB ( ) TD
2. Ini adalah kehamilan yang ke :
3. Jarak kehamilan dengan kehamilan sekarang : ( ) > 3 tahun ( ) < 3 tahun
4. Berapa umur kehamilan ibu sekarang : ( ) 1 – 3 bulan ( ) 4 – 6 bulan ( ) 7 – 9 bulan
5. Apakah ibu hamil mendapatkan imunisasi TT :
( ) Ya ( ) Tidak, Jelaskan alsannya…………………
6. Penyakit yang menyertai kehamilan saat ini : ( ) Jantung ( ) Anemia ( ) Hipertensi ( ) DM
7. Apakah selama hamil ibu mendapatkan tambahan zat besi :
( ) Ya ( ) Tidak, Alasannya……………………………….
8. Apakah iu memeriksa kehamilan : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, dimana ? ( ) Dukun ( ) Bidan desa ( ) Puskesmas ( ) RB / Praktik swasta
Dan sudah berapa kali ? ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4 kali
9. Pernahkah ibu mendapatkan pendidikan kesehatan yang berkaitan dengan kehamilan. Jika pendidikan
kesehatan ya, tentang apa ?
( ) Perawatan payudara ( ) Perawatan tali pusat/perawatan bayi baru lahir ( ) Gizi ibu hamil
( ) Senam hamil ( ) ASI ( ) Persiapan persalinan
B. KESEHATAN IBU MENYUSUI
Jika ada ibu yang mempunyai anak 0 – 2 tahun
1. Apakah ibu menyusui anak ? ( ) Ya ( ) Tidak
 2. Apakah ibu yang menyusui sering membersihkan putting susu ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, kapan saja : ………………………………………………….
Jika tidak, Alasannya : ……………………………………………….
3. Apakah pernah mendapat pendidikan kesehatan balita dengan ibu menyusui : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, dimana didapatkan/ diperoleh
( ) Posyandu ( ) Puskesmas ( ) Bidan Desa ( ) Media Komunikasi
4. Apakah ibu telah menerima pendidikan kesehatan tentang ;
( ) Makanan buteki ( ) ASI ( ) Senam Nifas ( ) Makanan bayi
C. KELUARGA BERENCANA
1. Apakah PUS menjadi akseptor KB ? ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Pernah tetapi saat ini tidak
lagi
Bila Ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) Pil ( ) AKDR ( ) Kondom ( ) Suntik ( ) Susuk ( ) Lain2,………………
Bila belum menjadi akseptor KB, alasannya :
( ) Takut ( ) Agama ( ) Dilarang suami
( ) Sakit ( ) Tidak tahu guna KB ( ) Ingin anak
Bila PUS pernah menjadi akseptor KB dan saat ini tidak menjadi akseptor KB lagi alasannya :
( ) Tidak cocok ( ) Lain-lain, sebutkan : ………………..
2. Dari manakah mendapat informasi tentang KB :
( ) Petugas kesehatan ( ) Media TV ( ) Radio
( ) Toma/toga ( ) Lain-lain, sebutkan : ……………..

XI. MASALAH PENYAKIT DALAM 1 TAHUN TERAKHIR YANG DIDERITA KELUARGA

1. Apakah didalam keluarga saat ini ada yang menderita sakit ? kalau Ya,
No Anggota Keluarga UMUR Keluhan yang dirasakan Tempat berobat

XII. MASALAH LANSIA

Jika dalam keluarga ada lansia :
1. Berapa usia lansia : ( ) 55 – 59 tahun ( ) 60 – 69 tahun ( ) Lebih dari 70 tahun.
2. Dengan adanya penyakit sebutkan apa yang dilakukan lansia :
( ) Berobat ke sarana Yankes ( ) Berobat ke Praktik tenaga kesehatan
( ) Berobat ke dukun ( ) Diobati / diatasi sendiri
3. Berapa kali lansia memeriksa kesehatan dalam setahun : ( ) 1X ( ) 2X ( ) 3X ( ) Kalau sakit saja.
4. Apakah kegiatan lansia sehari - hari :
( ) Pengajian/Keagamaan ( ) Olah raga ( ) Berkebun ( ) Memelihara hewan ( ) Nonton TV
5. Bentuk bantuan apa yang di butuhkan lansia di masyarakat :
( ) Dana sehat ( ) Pelayanan kesehatan ( ) Kelompok lansia ( ) Panti jompo
( ) Penyuluhan kesehatan ( ) Lain-lain, sebutkan….